ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 9 страница

Болезненно реагировала на конфликты с соседями. Стала боязли­вой. Некоторое время принимала соседку за «колдунью».

В 10-летнем возрасте оказалась свидетелем ссоры между роди­телями, испугалась, увидев, как мать ударила отца и у того пошла но­сом кровь. Плакала, кричала, долго не могла успокоиться. Вскоре пос­ле этого начала выдергивать ресницы, брови, волосы на голове, руках, Ногах. Лечилась амбулаторно гипнозом и фармакотерапией. На фоне приема галоперидола отмечался эпизод делириозного расстройства сознания, длившийся сутки.

После лечения в течение 2-х месяцев отмечалось улучшение со­стояния, затем патологические действия вновь возобновились. Стационирована в возрасте 12 лет в Детскую психиатрическую больницу № 6, где провела около двух месяцев.

Физический статус.

Развитие соответствует возрасту, несколько диспластична, непра­вильная осанка, отходят лопатки, левое плечо выше правого. На коже верхних и нижних конечностей пигментированные пятна синюшного цвета (следствие экстирпации волос). Дорожка разреженных волос раз­личной длины вокруг лба, на висках и темени. Разрежены брови и рес­ницы. По внутренним органам без особенностей.

Неврологически (по консультации невропа­толога).

Легкая асимметрия лицевого скелета и носогубных складок. Оча­говых симптомов нет.

Психический статус.

Адекватная, но маловыразительная мимика. Беседует охотно, от­вечает по-существу. Речь бедная, общий запас сведений мал. Не может передать содержание книг, которые прочитала. Переносный смысл метафор понимает, в бытовых вопросах ориентируется удовлетворительно. Отмечает трудности в учебе, особенно в математике и физике. Интересы не выражены. Имеет подруг, с которыми гуляет, играет, бесе­дует о мальчиках.

Настроена на лечение. Выдергивание волос связывает с волнени­ями по поводу школьных проблем и отношений с соседями. Считает, что у соседки родственники – «колдуны». Верит, что ее мать перебро­сила обратно «заговоренные» иголки, которые якобы им подложила со­седка, отчего та заболела. Говорит об этом сдержанно, конкретно, без каких-либо интерпретаций.

Кроме состояния волнения, тревоги, манипуляции с волосами осу­ществляет в состоянии задумчивости. Иногда испытывает интенсивное желание делать это («хочется выдернуть»).

Вспоминает, как на фоне приема таблеток галоперидола испыты­вала головокружение, видела перед собой шевелящиеся предметы.

В отделении спокойна, приветлива, общительна. Несколько назой­лива и инертна. Сон, аппетит хорошие. Волосы не выдергивает. Инте­ресы игровые, примитивные. На занятиях успевает слабо, особенно по математике. Настроение неустойчивое, бывает капризной, но в целом уживчива и доброжелательна. Тепло относится к родителям, ждет сви­дания с ними.

Обследования. На рентгенографии черепа - относительно компен­сированная гидроцефалия. Глазное дно нормальное. Анализы крови, мочи в норме.

Лечение: поливитамины, ноотропил 0,8; аминазин 0,025; сонапакс 0,06; микстура с магнезией и цитралью, лечебная физкультура, физио­терапия (электрофорез с 5% хлористым калием и бромом № 15 через день на воротниковую зону).

Выписана в состоянии улучшения с диагнозом: «Неврозоподобный синдром вследствие раннего органического поражения головного мозга многомерной этиологии».

После выписки из больницы в течение полутора месяцев состоя­ние было удовлетворительным. Волосы не выдергивала. Первое время добросовестно относилась к занятиям в школе. Однако вскоре под вли­янием подруг стала много гулять, поздно возвращаться домой. Матери по хозяйству не помогала, была неряшливой. По этому поводу возника­ли конфликты с матерью, на запреты которой отвечала упрямством, на­зойливо настаивала на своем. Вела себя с ней неровно – то ласково, то дерзко и грубо, но зла не помнила. В отношениях с соседями сохраня­лась напряженность. За несколько дней до окончания третьей учебной четверти вновь начала выдергивать волосы. После того, как прожила 3 дня у подруги, вернулась с большими плешинами на голове. Через два месяца повторно госпитализирована на два месяца (до окончания 6-го класса).

Психический статус.

Доступна, беседует охотно, но говорит кратко, отрывисто. Испы­тывая затруднения в ответах, замолкает, уклоняется. Общий запас све­дений мал, интересы примитивные. Читать не любит. Знает несколько сказок, но излагает их содержание скупо, не выделяя главного. Застре­вает, плохо переключается с одной мысли на другую.

Рассказала, что возобновила выдергивание волос вначале перед засыпанием. Боль при экстирпации испытывала, но удержаться не мог­ла. Переставала контролировать свои действия, когда «задумывалась» о чем-нибудь. В области темени и за ушами образовались большие уча­стки облысения. Тяготится косметическим дефектом, хочет лечиться, но говорит об этом монотонно, без эмоциональной окраски.

О родителях отзывается тепло, но обижается на мать, когда та не пускает гулять с подругами.

В отделении держится свободно, несколько расторможена. Общи­тельна и активна. Довольна тем, что успеваемость в школе при больни­це у нее лучше, чем в своей школе, где оценки не бывают выше «удов­летворительных». В занятиях недостаточно добросовестна. Предпочи­тает труд и общественные поручения.

Волосы перестала выдергивать с первых же дней госпитализации. Выписана с улучшением.

Лечение: неулептил 0,005; грандаксин 0,05; лечебная физкульту­ра, ритмика.

Лето провела в пионерском лагере. Там выдергивала волосы на руках и ногах, на голове не трогала до возвращения домой. До сентяб­ря принимала пирацетам и феназепам, затем в течение месяца ле­карств не пила. С началом учебы в 7-м классе (13 лет) ухудшилось за­сыпание. Обстановка в семье и отношения с соседями оставались на­пряженными.

Любое волнение (в школе и дома) сопровождалось привычными ма­нипуляциями с волосами. Часто вообще не замечала, как их произво­дит. Лечилась в кабинете психотерапии. Проведено 15 сеансов лечеб­ного гипноза на фоне приема амитриптилина (0,025) и сонапакса (0,01), после чего привычные действия заметно ослабли и проявлялись лишь перед засыпанием. После этого проведено 10 сеансов электросна.

Симптоматика оставалась слабо выраженной в течение года, до ав­густа 1982 г. (14 лет, 8-й класс), когда от рака легкого умер отец боль­ной. Тяжело переживала его смерть. После этого события патологичес­кая привычка на несколько месяцев полностью исчезла, несмотря на то, что отношения с матерью оставались неровными.

В 8-м классе перешла в новую школу. Была хорошо принята кол­лективом, быстро привыкла. Учебный год закончила «средне». После окончания 8-го класса (в 15 лет) поступила в кулинарное училище. Там чувствовала себя очень хорошо, училась с удовольствием и успешно. Вместе с группой ходила в походы, в кино, пользовалась вниманием у юношей. К врачам не обращалась, несмотря на сохранение привычки.

Катамнез от 12.11.88г.(20 лет).

После окончания училища работает в заводской столовой поваром-кулинаром 4-го разряда. Работой довольна, справляется, хотя и устает. Намеревается поступить в заочный техникум общественного питания. Живет в отдельной 2-комнатной квартире (мать в 1986 г. повторно вышла замуж и переехала к мужу, оставив дочери полученную ранее квартиру).

Привычные действия проявляются с переменной интенсивностью. Чаще они возникают при волнении, связанном с жизненными ситуациями, или же во время чтения, просмотра телевизора. Уточняет, что ресницы перестала выдергивать в 18 лет, брови также (за исключением косметических целей при макияже). Продолжает выдергивать волосы на голове, ногах, а также из лобковой области. В светлое время года страдает бессонницей. Жалуется на пониженное настроение, плохой аппе­тит.

Психический статус.

В контакт вступает робко, нерешительно, часто реагируя на обра­щение защитной улыбкой. В беседе доступна, откровенна, но отвечает скупо, конкретно излагая фактические сведения и затрудняясь в их ин­терпретации, объяснении собственных чувств, переживаний, мотивов. При расспросах, требующих интеллектуального напряжения, в задани­ях, выявляющих умственные способности, запас знаний легко тормо­зится, смущается, стремится уклониться от ответа, оговорить свое не­умение. Любое заведомо доступное задание, воспринимаемое как про­верка сообразительности, вызывает заметное волнение, эмоциональ­ное напряжение, тревогу. После этого долго не может успокоиться, рас­слабиться.

Тяготится своим состоянием, чем и объясняет пониженное настро­ение. На голове сплошная плешь, больше справа, в височной, темен­ной и лобной области, на макушке и средней части лба. Это место ис­кусно замазывает тушью. Постоянно носит вязаную шапочку. Наиболь­шую интенсивность привычных действий отмечает перед сном, когда долго ворочается в постели, не может уснуть. Манипулирует обеими руками, но больше правой. Выдернутые волосы в рот не берет, выбра­сывает. Борясь с потребностью в осуществлении привычных действий, старается занять руки вязанием. В зимнее время года засыпает легче, и потому эпизоды манипулирования бывают короче. В то же время от­мечает, что когда отдыхала на юге и была влюблена, то привычка осла­бевала и летом, так как «было некогда».

Сейчас переживает из-за своего одиночества («кавалеров нет, а подруги все замужем»). С надеждой ждет возвращения из армии юно­шей, с которыми дружила в училище. Часто вспоминает то время. На­зывает себя «старомодной», так как на танцы ходить не любит, а из мужчин нравятся тридцатилетние. Свое одиночество связывает с собствен­ной ленью, отсутствием выраженных интересов, трудностью вхожде­ния в новый коллектив. «Активности хватает только на работу, там шус­трая». Все будничные дни проводит на работе или в комитете комсомо­ла. Домашним хозяйством заниматься не любит, шитье, вязание раздражают. Воскресные дни проводит в одиночестве за телевизором, чи­тает или слушает музыку. В это время интенсивность патологической привычки нарастает.

Сохраняет психологическую зависимость от матери и в то же вре­мя часто конфликтует с ней, тяготясь ее упреками, наставлениями, стремлением во всем руководить. Осуждает нового мужа матери за пьянство, однако принять мать к себе во время его очередного запоя отказалась, опасаясь, что та переселится к ней окончательно.

Данные психологического обследования.

В контакте доброжелательна, внешне старается держаться спокой­но, однако проявляет тревожность при неудачах и в эмоционально на­пряженных ситуациях.

Интеллектуально-мнестических расстройств в ходе исследования не обнаружено. Отмечаются невысокие интеллектуальные способнос­ти и недостаточная общая осведомленность. Память, как механичес­кая, так и опосредованная не нарушены, однако у испытуемой возника­ют существенные трудности при подборе ассоциаций к абстрактным понятиям. При этом она использует инфантильно-примитивные обра­зы. Процесс абстрагирования, вербализации также затруднен.

К актуальным личностным проблемам можно отнести следующие:

— испытуемая переживает выраженный стресс в связи с блокированностью потребности в спонтанной само реализации. Фрустрирована также потребность в достижении успеха;

— имеется проблема неудовлетворенности своей позицией, уязвлен­ного самолюбия;

— актуально ощущение собственного бессилия перед препятствия­ми, которые субъективно воспринимаются как непреодолимые;

— выражено общее перенапряжение с тенденцией к функциональ­ным нарушениям.

Негодование и беспомощность компенсируются за счет пассивно­сти. Фрустрированность перечисленных потребностей (самореализа­ции, достижения целей) вызывает перевозбуждение, повышенную раз­дражительность, гневные реакции, возможно и невротические прояв­ления (способность к отстаиванию своей позиции угнетена, что порож­дает неудовлетворенность своим социальным статусом).

Рассудочная оценка происходящего имеется, однако ослабление воли, нежелание предпринять что-либо мешает изменению ситуации. Вышеуказанные проблемы вызывают:

— эмоциональную напряженность, которая нивелируется попыткой уйти от ответственных решений, что влечет за собой снижение ак­тивности, состояние переутомления;

— усталость и ощущение бессилия болезненно переживаются и вы­зывают защитную реакцию ограничительного поведения;

— тревожность и неуверенность в себе, чувство приниженности, скрываемое из-за самолюбия;

— потребность в спокойной и безопасной обстановке, в расслабле­нии;

— переутомление и чувство обессиленности, развивающееся в про­цессе противодействия неблагоприятным обстоятельствам, создает ощущение беспомощности, несчастливости, что проявляется в сниженном фоне настроения и плохом самочувствии.

Самостоятельных тенденций на преодоление существующих проблем не отмечается. Остро нуждается в психотерапевтической помо­щи и отдыхе.

Проведен курс амбулаторной психотерапии (гипноз, аутогенная тренировка, самоконтроль перед зеркалом) на фоне приема неулептила по 0,01 в сутки. В течение 10 дней привычка ослабла, стало легче отвлекаться на вязание. В то же время пациентка проявляет пассивное отношение к лечению, ленится самостоятельно осваивать приемы са­морегуляции. Стесняясь обнаружить собственную недобросовестность, пропускает сеансы психотерапии. На замечания матери заявляет, что потеряла надежду на выздоровление. В связи с недостаточной эффек­тивностью амбулаторного лечения, а также отсутствием в продаже не­обходимых психотропных препаратов, рекомендовано стационарное лечение в психотерапевтическом стационаре.

Катамнез от 16.08.91 г. (23 года).

В стационировании в психотерапевтическую больницу № 12 боль­ной отказано под предлогом того, что состояние ее «слишком легкое» для контингента, находящегося там на лечении. Трихотилломания со­храняется. Больная переживает свой косметический дефект, в связи с чем еще более ограничила контакты с людьми, не решается на новые знакомства. Надежды на общение с прежними друзьями, вернувшими­ся из армии, не оправдались, поскольку у тех появились собственные семьи. Общественной работы также не стало после роспуска комсо­мольской организации.

Пациентка тяготится собственным одиночеством, с матерью сбли­зиться не может ввиду того, что практически каждое их общение закан­чивается ссорой. Проживая одна в квартире, проводит дома почти все свободное время. Редко где бывает помимо работы. Разуверившись в возможности для себя выйти замуж, решила завести ребенка от жена­того человека, с которым случайно познакомилась и которого полюби­ла. Две недели не решалась сообщить матери, что забеременела. В это время интенсивность экстирпаций резко возросла. Отказалась от ле­чения, заявив матери: «Сама перестану, когда надо будет». Свои дей­ствия совершает, когда «забывается», когда руки ничем не заняты. По­мимо вырывания волос отмечает у себя сглаженные, но отчетливые ко­лебания настроения в сторону пониженного.

Узнав о беременности дочери, мать стала упрекать ее в беспут­стве, настаивать на аборте, угрожая лишением помощи. В ответ упря­мо заявляла матери, что хочет жить для ребенка. Постепенно мать при­мирилась с тем, что дочь родит. Отношения их улучшились после соответствующих психотерапевтических рекомендаций врача. Мать пере­стала упрекать пациентку, а та, чувствуя свою зависимость от ее помо­щи, смирилась с ее «руководящей ролью», стала более внимательной к матери, заботливой.

Беременность протекает без осложнений, отношение к будущему оптимистическое, несмотря на ожидаемые материальные трудности. В течение двух месяцев волосы не выдергивала, «мобилизовавшись» после ультиматума матери, поставившей отказ от привычки в качестве условия помощи в воспитании ребенка. Заметно похорошела. Привыч­ка вернулась в связи с неожиданным убийством мужа матери и пере­живаниями по этому поводу. После похорон мать переехала жить к до­чери. Находится на пятом месяце беременности, продолжает работать. Все мысли заняты будущим материнством. Отношение к сохраняющей­ся привычке в значительной степени дезактуализировалось.

Катамнез от 17.12.96г. (28 лет).

В начале 1992 года родила девочку. В течение 2 месяцев кормила ребенка грудью, затем молоко пропало, так как ленилась его сцежи­вать после кормления. Жили втроем с матерью. Через год мать умерла от рака печени. Тяжело перенесла ее смерть. Похороны, домашние за­боты, воспитание дочери стали своего рода «мобилизующим и отвле­кающим стрессом». В это же время стала жить в гражданском браке с бывшим коллегой по работе, который заботится о пациентке, помогает ей. Сама устроилась воспитателем в детский сад, который посещает дочь. Уделяет ребенку много времени, очень устает, но жизнью доволь­на. Постоянная занятость помогает в борьбе с периодически возника­ющими побуждениями к манипуляциям с волосами. Интенсивность при­вычки значительно поблекла после смерти матери, затем вновь усили­лась и снова ослабла через 1,5 года. Желание выдернуть волосы порой провоцируется житейскими неурядицами. Тогда пытается отвлечься, за­нять чем-нибудь руки. Помогает занятие вязанием (вяжет на продажу), которое хорошо успокаивает.

Волосы отрасли, исчезла необходимость затушевывать проплеши­ны. Осветлила волосы. Довольна своей внешностью. Свое состояние считает удовлетворительным. Активно жалоб не предъявляет.

Динамический анализ приведенного клинического наблюдения обнаруживает сложное диалектическое взаимодействие органических, психогенных и дизонтогенетических механизмов патогенеза данного заболевания, представленность которых в психопатологической кар­тине с течением времени существенно меняется как в количествен­ном, так и в качественном отношении.

Преморбид определялся, преимущественно, проявлениями ми­нимальной мозговой дисфункции, обусловленной патологией бере­менности и родов. Клинически резидуально-органическая церебраль­ная недостаточность помимо умеренно выраженных признаков психоорганического синдрома (двигательная расторможенность, дефи­цит внимания, неустойчивость настроения при общем приподнятом фоне его, инертность психических процессов, слабость предпосылок интеллекта, а в последующем церебрастения), наиболее отчетливо проявившихся с начала учебы в школе, обнаружилась в задержке пси­хоречевого развития, созревания волевых процессов, познавательных интересов. С другой стороны, недоношенность и слабость при рож­дении послужили причиной того, что ребенок не получал грудного кормления, что является крайне важным для установления интим­ного контакта с матерью. Установлению последнего, по-видимому, помешало и раннее (с годовалого возраста) определение в детские дошкольные учреждения с недельным пребыванием в них. Сочета­ние указанных моментов с несоответствием матери и дочери по тем­пераменту и характеру, весьма вероятно, легло в основу их взаимного неприятия, прослеживающегося на протяжении всей жизни больной. Наконец, присутствие у дочери личностных черт отца (низкая актив­ность, узкий спектр коммуникабельности, лень и прочее) при конф­ликтных отношениях между супругами, вероятно, послужило пово­дом к частичному переносу на дочь агрессивности по отношению к ее отцу («комплекс Медеи»). Внешним невротизирующим фактором являлась длительно сохранявшаяся конфликтная обстановка с сосе­дями по квартире, что нашло свое отражение в сверхценных страхах и магических фантазиях девочки.

Причиной декомпенсации состояния явилось начало обучения в школе, обнаружившее ее несостоятельность и послужившее источ­ником болезненного недовольства собой. Декомпенсация церебраль­но-органической недостаточности в форме утомляемости, головных болей, нарушений сна и других проявлений церебрастении обусло­вила отказ от занятий в музыкальной школе, а наличие шумов в сер­дце (следствие частых ангин) лишило возможности заниматься в сек­ции. Таким образом, были отрезаны пути для не связанной со шко­лой компенсации самооценки и личностного развития. Защитные личностные механизмы проявились в компенсаторном стремлении к труду (исключительно на уроках, но не дома) и в общественной рабо­те. Характерно, что эти формы самоутверждения (опирающиеся не на самые эффективные личностные предпосылки и потому требую­щие дополнительных усилий) сохраняются и в последующем, несмот­ря на их, во многом, фиктивный характер. (Так, интенсивная работа на людях оборачивается в конечном итоге нарастанием астении, а личностная примитивность, даже при искреннем стремлении к об­щественной работе, вряд ли обеспечивает искомое признание окру­жающих).

Преневротическое состояние, обусловленное хронической психотравмирующей ситуацией (в семье, в квартире, в школе), перешло в собственно болезнь под влиянием острой психической травмы (дра­ка родителей). При этом наличие мозговой дисфункции и психичес­кой незрелости предопределили выбор регрессивно-дизонтогенетической симптоматики, а формирующийся комплекс неполноценности – ее аутоагрессивную направленность.

Таким образом, если возрастом начала заболевания считать 10 лет, а основным этиологическим фактором – острую психотравму, то данный случай трихотилломании следует расценивать как проявле­ние невроза. С другой стороны, если учитывать всю рассмотренную выше динамику и ту, во многом определяющую роль раннего органи­ческого поражения головного мозга, которую оно сыграло в дизонто- и психогенезе данного состояния, а также принимать во внимание фактическое наличие в клинической картине признаков психоорга­нического синдрома к моменту действия острой психотравмы, то пос­леднюю можно определить лишь как провокацию новой неврозоподобной симптоматики.

В любом случае моноказуальный подход к диагностике, предпо­лагающий дихотомическое деление всех форм психической патоло­гии на психогенные и органические, оказывается ущербным. Тем бо­лее, что сам синдром трихотилломании, представляющий собой сис­темное обсессивно-компульсивное расстройство поведения регрессивно-дизонтогенетического характера, не является нозологически специфичным, а лишь отражает возврат к врожденным инстинктив­ным формам нервно-психического реагирования.

Это подтверждается дальнейшей динамикой обсуждаемого на­блюдения, свидетельствующей о быстром приобретении синдромом характера патологической привычки, относительно автономной по­веденческой системы. При этом и органический, и психогенный фак­торы продолжают отражаться в его структуре. Первый – в выражен­ном компоненте патологического влечения с брутальностью мазохистического удовольствия, что временами затрудняет возможность психопатологической трактовки (отнесение ТХМ к навязчивому или неодолимому влечению), второй – в своеобразной «экспансии» дизонтогенетического синдрома невротическими механизмами, что пре­вращает его в специфическую универсальную реакцию на неспеци­фический эмоциональный стресс.

Что касается последующей динамики всей клинической карти­ны, то она характеризуется относительным сглаживанием проявлений органической мозговой дисфункции и определяющим влиянием на психический онтогенез психогенных, в том числе социогенных, факторов. Структура последних все более и более наполняется вто­ричными образованиями, составляющими внутреннюю картину бо­язни, в частности, реакцией личности на косметический дефект, обусловленный трихотилломанией.

Если не считать довольно продолжительного периода улучшения состояния, вызванного сильным эмоциональным стрессом (гибель отца), по-видимому, резко затронувшим динамический стереотип болезни («устойчивое патологическое состояние» по Н.П. Бехтере­вой), и последовавшим вскоре объективным улучшением ситуации (переход в другую школу, поступление в училище, появление друзей, получение отдельной квартиры), заболевание продолжало прогрес­сировать.

При этом наряду с усилением проявлений основного синдрома на фоне полового созревания, нарастанием диссомнических рас­стройств, эмоциональной лабильности, отмечается отчетливый сдвиг настроения в сторону субдепрессии с соматическими проявлениями (падение аппетита) и поведенческими компонентами (углубление пассивности, социальное «инкапсулирование»). К комплексу ум­ственной и физической неполноценности присоединяется комплекс сексуальной неудовлетворенности (усилившей психологическую роль привычки как «замены счастью»). Нарастают характерологические изменения в форме тормозимости (сменившей расторможенность и инфантильную непосредственность, отмечавшиеся в детстве), робо­сти, неуверенности в себе. Дизонтогенетические механизмы патоге­неза вновь выходят на первый план, но уже не столько на уровне природно-психического, сколько социально-личностного функциониро­вания. Поведение обследуемой все более приобретает псевдоаутистический характер. (В отличие от истинного аутизма автономность пациентки носит парциальный характер, сопровождается стремле­нием разрешить проблему одиночества и самореализации даже пу­тем рождения внебрачного ребенка).

Таким образом, на период катамнестического обследования в 24 года неблагоприятная динамика ТХМ в качестве синдрома прошла все три этапа динамики, а в качестве болезни характеризовалась эта­пом патохарактерологического развития личности дефицитарного типа с наличием невротической депрессии, псевдоаутистического по­ведения и заострением нажитых черт характера в форме тормозимос­ти и эмоциональной лабильности.

Приобретенный характер личностно-характерологической ано­малии (механизмы которой близки патохарактерологическому раз­витию дефицитарного типа при хронических соматических, обезоб­раживающих и инвалидизирующих заболеваниях) подтверждается их сохраняющейся парциальностью и большей динамичностью, по срав­нению с ядерными психопатиями, в зависимости от социальных ус­ловий. На это указывает последнее катамнестическое обследование больной в 28 лет.

Таким образом, предпринятая нами попытка изучить группу па­тологических привычных действий в динамическом аспекте позво­лила обнаружить их феноменологическую нестатичность и клини­ческое своеобразие при сохранении общего для всей группы каче­ства. Этим качеством любого вида ППД является то, что по своему происхождению они являются продуктивно-дизонтогенетическим образованием, то есть феноменом, представляющим собой не пря­мое выражение ущерба, повреждения (подобного интеллектуально-мнестическим проявлениям психоорганического синдрома при органических поражениях головного мозга) и не непосредственное психологическое переживание психогенного стресса (как, напри­мер, реактивный страх или депрессия), а первично компенсаторное (в понимании Г.Е. Сухаревой) образование, использующее нормаль­ную для ранних этапов онтогенеза поведенческую модель.

Причиной же сохранения этой модели в возрасте, когда на смену ей должны прийти более зрелые формы адаптивного поведения, либо возврата к ней в «нетипичном» возрасте могут быть самые различные факторы (как конституционально обусловленная общая или парци­альная задержка созревания психики, так и экзогенно-органическая, соматогенная или же психогенная вредность), приводящие к диссолюции вышележащих уровней психической адаптации.

Однако, независимо от этиологии того или иного патологичес­кого состояния, в рамках которого возникают ППД, основным пато­генетическим механизмом, который они отражают, является механизм психического дизонтогенеза (Ковалев В.В., 1985).

Отмеченная закономерность выражается патогенетической осью ППД: энцефалопатия – дизонтогенез – психогения,звенья которой, динамически замыкаясь, образуют «порочный круг» или «бермудс­кий треугольник», типичный для всей психопатологии детского воз­раста.

Объем данной монографии и ее преимущественно врачебно-практическая направленность не позволяют уделить достаточного места подробному рассмотрению теоретических аспектов патогенеза ППД и обусловливают, вслед за подробным описанием клиники дан­ных расстройств, дальнейшее изложение результатов многолетнего изучения данной проблемы (Шевченко Ю.С., 1994) в достаточно сжа­том виде, с единственной целью — логически обоснованно подвести читателя к изложению вопросов терапии.