ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 6 страница
В основе последних лежит функциональная или органически диссолюция высших уровней возрастного реагирования, что ведет к возврату (временному или стойкому) на предыдущие уровни и, соответственно, к актуализации архаических моделей поведения.
Своевременно не отторможенные, не субординированные, регрессивно оживленные или преждевременно возбужденные функциональные образования, замыкаясь с последующими онтогенетическими моделями в сенситивный период становления их, образуют искаженные, не встречающиеся в нормальном онтогенезе системы, функционирование которых, с одной стороны, недостаточно совершенно, поскольку отягощено ненужными компонентами, а с другой – является ущербной базой для последующих уровней созревания. Иными словами, не только то, что не сформировалось в сенситивный период своего развития, само по себе может уже и не дозреть в последующем (Лебединский В.В., 1985), но и то, что своевременно не «отцвело», не «отзвучало», может оказаться архаизмом, в не меньшей степени затрудняющим оптимальную реализацию онтогенетической программы. И здесь слова гениального поэта: «Блажен — кто смолоду был молод, блажен — кто вовремя созрел» — приобретают характер эволюционно-биологической метафоры.
По клинико-нозологическому же принципу подразделяться должны не сами феномены патологических привычных действий (которые в любом случае сохраняют свое качество продуктивно-дизонтогенетического образования регрессивного или архаического типа), а вся психопатологическая картина в целом. Именно ее структура и качество определяют ведущую роль психогенных, энцефалопатических или наследственно-конституциональных факторов, нарушивших нормальный и своевременный процесс созревания психики и отдельных функциональных систем. При этом естественным является тот факт, что чем меньше возраст ребенка, тем легче любая вредность способна нарушить процесс созревания и привести к образованию первично-дизонтогенетических (неврозоподобных) расстройств на основе фиксации свойственных данному возрасту способов адаптации и компенсации, не подавляемых более зрелыми формами реагирования. Оживление же, как следствие диссолюции, архаических моделей поведения в более зрелом возрасте в качестве вторично-дизонтогенетических (невротических или неврозоподобных) феноменов требует более интенсивного психогенного или соматогенного действия, способного нарушить соответствующие этому возрасту адаптивные механизмы мозга и психики. Как правило, это происходит, когда актуальный уровень, подвергшийся диссолюции, функционирует на недостаточно полноценной почве.
Данный эволюционно-биологический подход представляется нам продуктивным не только для понимания клинико-патогенетической сущности ППД и других системных расстройств, но также психосоматических и соматопсихических нарушений. Возвращаясь к факторам почвы, следует сказать, что помимо резидуально-органической церебральной недостаточности реактивность детей данной группы определялась наличием невропатии, отмеченной в 14 наблюдениях (42,4%). У 10 детей (30,3%) имели место клинические проявления повышенной пароксизмальной готовности в форме аффект-респираторных приступов, фебрильных судорог, эпилептиформных реакций.
Из неблагоприятных факторов условий развития и воспитания этих детей, влияние которых могло отразиться на особенностях их нервно-психического реагирования, можно выделить следующие: искусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кормления – 5 наблюдений (15,2%); отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детское учреждение – 11 наблюдений (33,3%); погрешности в уходе и режиме в раннем возрасте (резкое прекращение грудного кормления, лишение соски) – 4 наблюдения (12,1 %); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,1 %).
Среди психогенных факторов, непосредственно предшествовавших развитию онихофагии либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с матерью – 5 случаев (15,2%); воспитание в условиях эмоциональной депривации – 3 случая (6,1%); конкурентные отношения с членами семьи (сибсом или одним из родителей) – 8 наблюдений (24,2%); эмоциональная или физическая (преимущественно связанная с учебой) перегрузка – соответственно 4 и 15 наблюдений (12,1 и 45,45%); конфликтная ситуация в семье или детском коллективе – 11 случаев (33,3%). В 2-х наблюдениях онихофагия возникла как реакция на прорезывание зубов (6,1%) в 3-х – вслед за развитием сильного диатеза (9,1 %), в 4-х случаях нельзя было исключить механизм подражания привычке одного из членов семьи (12,1%).
Лишь в 2-х случаях (6,1%) онихофагии возникла «без видимых причин» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия.
Анализ характерологических особенностей детей данной группы не подтвердил той однозначной оценки, которая дается в литературе (Kanner L. 1955; Stutte Н., 1967; Ajuriaguerra J. de, 1970; Pierce Ch. M., 1980; Rutter M., 1987). В наибольшей степени общепризнанной характеристике соответствовали представители диагностической подгруппы «ППД (б.д.у.)». Четверо из 7-ми детей с онихофагией, являвшейся ведущим расстройством, отличались живостью, гиперактивностью, властностью, авторитарностью, слабым контролем над проявлением собственных чувств. Двое характеризовались сензитивностью и тормозимостью, один мог быть расценен как нормостеник. Пятеро из 9-ти детей в подгруппе «ППД в рамках психогенных заболеваний» отличались наличием в своей характерологической структуре истероидных черт (у двоих в сочетании с эпилептоидными радикалами), трое обладали тревожно-мнительными особенностями (у одного из них в сочетании с сензитивностью и эмоциональной лабильностью), в одном случае имела место акцентуация по сенситивному типу.
В подгруппе резидуально-органических состояний двое из 8-ми детей соответствовали «классической» характеристике, двое отличались эмоционально-волевой неустойчивостью (один из них был еще и аффективно возбудимым), двое имели тормозимые черты характера и двое – акцентированные черты эпилептоидного типа.
Ребенок с ранним детским аутизмом и двое больных шизофренией отличались шизоидным преморбидом, двое других больных шизофренией - чертами аффективной возбудимости. Ребенок с олигофренией характеризовался эмоциональной лабильностью, двое с задержкой психического развития отличались упрямством. Демонстративностью. Импульсивностью и неуравновешенностью. Ребенок с невропатией соответствовал «классической» характеристике детей, грызущих ногти.
Таким образом, и для этой группы более типична корреляция характерологических особенностей с нозологией состояния, чем с видом ППД.
Для онихофагии, так же как и для других видов ППД, характерна этапность динамики, которая наиболее отчетливо прослеживается в клинической подгруппе, для которой данное продуктивно-дизонтогенетическое образование является ведущим и сквозным психопатологическим расстройством. Первый этап динамики синдрома характеризуется возникновением специфической поведенческой реакции на различные внешние и внутренние стимулы, нарушающие физический комфорт ребенка и его эмоциональное равновесие.
В грудном возрасте такими стимулами могут быть неприятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, эмоциональный дискомфорт при отлучении от груди, лишении соски, разлуке с матерью. В раннем возрасте грызение ногтей может возникнуть как реакция на помещение в детские ясли, госпитализацию, зуд при диатезе, дефицит внимания со стороны родителей, испуг или наказание. В дошкольном возрасте поводом для эмоционального напряжения может оказаться рождение сибса, конфликт с ним или с родителями, семейке скандалы. В школьном возрасте - это затруднения адаптации к учебной нагрузке, требованиям дисциплины, конфликты с одноклассниками или учителем, подавление гиперактивности. Результатом этих и других воздействий является «двигательный разряд напряжения» (по A. Homburger, 1926) в форме инстинктивного импульсивного движения либо отвлекающей смещенной активности. Нередки случаи возникновения онихофагии в качестве замены подавленной родителями мастурбации или другой привычки, что вызывает у ребенка чувство вины или агрессии.
В ряде случаев данная манипуляция возникала по подражанию кому-либо из окружающих и осуществлялась как «пустая», эмоционально-индифферентная условно-рефлекторная активность.
На этапе ситуационной поведенческой реакции, длительность которой колебалась от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, ликвидация источника физического или эмоционального дискомфорта, переключение ребенка на социально приемлемые виды специфической активности (соска, жвачка, сухари, семечки, орешки, леденцы и т.п.) приводили к исчезновению стремления грызть ногти. В противном случае данный поведенческий стереотип фиксировался, распространялся на все большее количество ситуаций, приобретал характер условно патологической, а затем и явно патологической привычки, что в случае особой интенсивности онихофагии приводило к нарушению роста зубов и воспалительным заболеваниям ногтевых фаланг.
Это характеризовало второй этап динамики ППД – этап устойчивого поведенческого автоматизма. Последний приобретал характер относительно автономной системы, не нуждающейся в специальной провокации и подкреплении, поскольку само осуществление привычной модели поведения приобретало характер индивидуальной потребности. На этом этапе чаще, чем на предыдущем, онихофагия носила характер «пустой» привычки. Однако в большинстве случаев сохранялся «многозначительный», эмоционально насыщенный характер онихофагии, которая приобретала качество стереотипного специфического ответа на неспецифический стресс, то есть из компенсаторной реакции превращалась в гиперкомпенсаторную активность. Ее фиктивный и архаический характер определялся тем, что удовлетворением потребности в осуществлении привычного поведения заменялось более зрелое и адекватное поведение, направленное на непосредственное удовлетворение многих актуальных для ребенка потребностей, активное преобразование фрустрирующей ситуации, социализация способов психофизической саморегуляции. Иными словами, формирование дифференцированных и соответствующих возрасту моделей адаптивного поведения тормозилось зафиксированным до степени универсальности инфантильным способом отреагирования эмоционального напряжения или дефицита положительных эмоций.
При этом в отличие от яктации и сосания пальца онихофагия осуществлялась вне связи со сном, в период бодрствования, что дает основание связывать ее первичный компенсаторный смысл не с врожденными потребностями в поддержании биологических ритмов, а с социальными потребностями, лежащими в основе коммуникативной деятельности. Например, в раннем возрасте у детей с минимальной мозговой дисфункцией двигательные стереотипии оживлялись в ситуациях препятствия осуществлению их гиперактивного поведения (ожидание обеда в детском саду, усаживание за стол для фронтальных занятий в группе) и прекращались по мере привлечения к совместной деятельности со взрослым (воспитателем). У невротиков, наоборот, волнение, возникающее при обращении к ним взрослого значимого лица, провоцировало появление смещенной активности в форме онихофагии.
Специфическое поведение в форме онихофагии возникало в разных ситуациях, провоцирующих то или иное эмоциональное состояние. Как наиболее характерные выделены 12 типов таких ситуаций. Их общее количество, приходящееся на 33 пациента данной группы, равнялось 64. Разница в цифрах объясняется тем, что у одного и того же ребенка онихофагия могла провоцироваться разными ситуациями, например, как ситуацией, вызывающей скуку, так и ситуацией, вызывающей тревогу или глубокую заинтересованность. В связи с этим число 64 было взято за 100%.
С равной частотой (по 12,1%) онихофагия возникала в ситуациях, вызывающих гнев, страх и тревогу. В 17,2% случаев кусание ногтей вызывалось ситуацией, провоцирующей эмоциональное напряжение, в 10,9% – вызывающей утомление. В 7,8% данная привычка сопровождала ситуацию скуки, растерянности или наличия неприятных ощущений, боли.
Состояние заинтересованности чем-либо (просмотр телепередачи, «пожирание» увлекательной книги) включало манипуляции с ногтями в 6,25% случаев, а на ситуации задумчивости или радости приходилось по 4,7%. Грусть, тоска сопровождались онихофагией в 3,1% случаев. В 4,7% ППД отмечались постоянно, вне зависимости от ситуации.
Клиническая предпочтительность связи между онихофагией и ситуацией, канализирующей данную привычку, наиболее заметна при сравнении подгрупп «психогении» и «резидуально-органическая патология». У больных первой подгруппы ППД чаще всего отражали состояние страха, тревоги (возникающих, в частности, при разлуке с родителями), тогда как у детей второй подгруппы они сопровождали, прежде всего, переживания гнева, подавленной агрессии. Общими для лих являлись ситуации, вызывающие эмоциональное напряжение.
Для остальных клинических подгрупп характерна большая универсальность данной поведенческой модели в различных провоцирующих обстоятельствах.
Сохранение во многих случаях адаптивного характера онихофагии на втором этапе динамики привычки проявлялось результирующим эффектом данной поведенческой модели.
Так, в 32,7% случаев грызение ногтей или предметов служило способом отреагирования, разрядки эмоционального или умственного напряжения. При этом отмеченный эффект максимально представлен во всех клинических подгруппах. В 27,3% случаев данная манипуляция обеспечивала успокоение или облегчение неприятных ощущений, боли. Этот эффект чаще использовался детьми с психогенными, резидуально-органическими расстройствами, а также с онихофагией из подгруппы «ППД (б.д.у.)». Для этих же подгрупп характерно использование привычного грызения в качестве психотехнического приема эмоциональной самостимуляции –10,9% случаев. В 9,1% случаев онихофагия служила непосредственным источником удовольствия. Чаще других это было свойственно детям с задержкой психического развития и олигофренией. С равной частотой (5,4%) результирующим эффектом данной привычки являлись: концентрация внимания, отгорожение активного сознания от сверхсильных и мешающих впечатлений, сужение его на визуализированных представлениях. Лишь в 3,6% случаев онихофагия облегчала засыпание ребенка.
Длительность второго этапа динамики синдрома, характеризовавшегося непрерывным или рецидивирующим существованием, была значительно большей, чем мастурбация. Критическое отношение ребенка к своим действиям, стремление избавиться от привычки появлялось, как правило, лишь к подростковому возрасту. Это, вероятно, связано со значительно более терпимым отношением родители окружающих к грызению ногтей, чем к мастурбации и другим привычным действиям.
Девочки начинали тяготиться своей привычкой раньше, поскольку косметический дефект воспринимался ими более болезненно, чем мальчиками. Критика последних была неглубокой и, как правило, формальной, несмотря на выраженность потребности в совершении стереотипных манипуляций, что приближало продуктивно-дизонтогенетический феномен к неодолимым эго-синтонным влечениям. У девочек на этапе личностных реакций онихофагия приобретала более или менее выраженные обсессивные черты. У одного больного шизофренией упорное «пустое» грызение ногтей напоминало кататоническую стереотипию.
Тем не менее, во всех случаях, когда онихофагия не редуцировала на предыдущих этапах и не заменилась другой патологической активностью (обычно трихотилломанией), она сохраняла качества привычки и не трансформировалась в иной психопатологический феномен.
Из шести детей, обследованных катамнестически в среднем и старшем школьном возрасте, отсутствие онихофагии отмечено у 4-х. К моменту последнего обследования она оставалась у одного больного шизофренией и у одного ребенка с онихофагией в качестве ведущего системного расстройства поведения.
Отдаленный катамнез онихофагии представляется лучшим, по сравнению с ближайшим. ППД, начавшиеся в первом классе школы, могли редуцировать в девятом даже без лечения. В то же время личностная динамика пациентов определялась закономерностями основного патологического процесса и его течением.
Трихотилломания
В материал исследования вошли 106 пациентов с трихотилломанией (ТХМ), обследованных в раннем, дошкольном и школьном возрасте. 26 из них изучены катамнестически в зрелом возрасте и описаны в главе, посвященной динамике ППД. В контексте настоящей главы приводятся сведения, касающиеся клинико-психопатологической характеристики остальных 80 пациентов этой группы, прослеженных в динамике с момента их первого обращения.
По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развернутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных манипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев являлась единственным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анамнезе пациентов отмечались и другие варианты стереотипного поведения в виде ППД или их непатологических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались после привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 дополнительных радикалов специфической активности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию – по 13, на яктацию и мастурбацию - по 3.
Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Собственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F 63.3) диагностирована у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилломании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психиатрии, расценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патологического состояния либо аномалии развития.
В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихотилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определяемого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза и другие системные неврозы (Симеон Т.П., 1958; Сухарева Г.E., 1959; Буянов М.И., Драпкин Б.З., 1973; Ковалев В.В., 1979, 1995) и психогенные психосоматические расстройства – «органные неврозы» (Мясищев В.Н., 1966; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Исаев Д.Н., 1996; Антропов Ю.Ф., 1997).
К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов трихотилломания наблюдалась в рамках невроза навязчивых состояний, у двух – истерии и у одного – неврастении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4-х пациентов и недифференцированные невротические реакции – у двоих.
Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невротического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотилломанию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагоприятную динамику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой - подтверждают известную мысль П.Б. Ганнушкина об условности границы в малой психиатрии.
Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек. Двое детей с психофизическим и органическим дисгармоническим инфантилизмом, двое - с задержкой психического развития и трое – с олигофренией (2-е в степени дебильности и 1 – имбицильности).
ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагностирована у 11 детей. У троих патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у пятерых – неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе так называемой «органической» невропатией (по С.С. Мнухину, 1968). У троих привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двигательной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве минимальной мозговой дисфункции.
В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 пациентов. Двоим установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и восьмерым – шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуществлялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по два наблюдения) и депрессивно-обсессивного (одно наблюдение) синдромов, а также синдрома патологического фантазирования (два наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопатоподобного симптомокомплекса (одно наблюдение).
Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагностических групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания признаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогенеза. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о параклинических) признаки органической церебральной недостаточности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом последние не обязательно носили вторично-реактивный характер по отношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям.
Примером сложного взаимодействия энцефалопатических, дизонтогенетических и психогенных факторов в патогенезе ТХМ служит следующая клиническая иллюстрация.
К-н Таисия 8,5 лет, ученица 2 класса массовой школы.
Родилась от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. Роды в срок. Вес при рождении 3300 г., рост 51 см.
В связи с маститом у матери до 6-месячного возраста находилась с ней в больнице, где их контакты были весьма ограничены. До 2-х месяцев вскармливалась грудью, затем – искусственно.
С рождения была беспокойной, много плакала, плохо спала. До 3-х лет девочку часто приходилось укачивать на руках, до сих пор плохо засыпает. В 2 месяца перенесла стафилококковый колит, в 6 - ОРВИ, в 3 года - энтеробиоз.
Раннее психофизическое развитие протекало без заметных отклонений от нормы. С годовалого возраста посещала дошкольные учреждения. К детским яслям привыкала плохо, при расставании с матерью цеплялась за нее, плакала.
Семья состоит из 3-х человек. Обстановка беспокойная из-за алкоголизации отца и его «тяжелого» характера. Когда девочке было 3 года, родители на год разъехались, но затем вновь сошлись. Мать боится мужа, явно депримирована, но содержания семейной ситуации не раскрывает.
Матери 30 лет. В общении сдержана, неулыбчива, угрюма, ригидна. В контакте с дочерью малоэмоциональна, бескомпромиссна, излишне требовательна и пунктуальна, сверхнормативна и чрезмерно критична («как бы не перехвалить»). Склонна к ограничивающей гиперопеке и излишней регламентации. Стремясь развить «кругозор», много читает дочери. Считает ее капризной и непослушной, упрекает в несерьезности, отсутствии стойких увлечений. В восприятии собственного ребенка явно преобладают негативные оценки.
Отец (32 года) эмоционально холоден, дочерью мало интересуется.
Ребенок рос общительным, жизнерадостным, чувствительным, жалостливым, эмоционально ранимым и боязливым. Любит животных, подвижные игры, куклы. Последнее время появилась неуравновешенность, страх темноты, беспокойный сон, сноговорения.
В 4,5 года у девочки стала отмечаться «привычка» накручивать на палец волосы при засыпании, а затем и днем во время игры. К 5-ти годам на голове возникли участки облысения. Наблюдалась дерматологом с диагнозом «диффузная алопеция», затем невропатологом с диагнозом «микроцефалия».
Девочка до последнего времени «не замечала», что сама выдергивает волосы, не боролась с этой привычкой, которая приобрела стойкий характер. Лишь в 7 лет во время пребывания в пионерском лагере не совершала этих действий. Вернулась домой посвежевшей, с отросшими волосами. Однако вскоре состояние вновь ухудшилось.
В физическом статусе патологии не отмечается. Среднего роста, хрупкого телосложения. На волосистой части головы естественный покров почти полностью отсутствует, на его месте пушковый волос. В неврологическом статусе отмечается рассеянная резидуально-органическая микросимптоматика, недостаточная моторная ловкость.
Психический статус.
В новой обстановке первое время тормозится, заметно смущается. При обращении к ней волнуется. При этом прикрывает рот рукой и начинает грызть ногти. Сидит напряженно, кусая уголок носового платка. Застенчиво улыбается, поглядывая на врача из-под руки. В то же время беседует охотно, проявляя заинтересованность. Постепенно делается все более раскованной и активной. Эмоционально выразительна, адекватна, но очень лабильна. Вспомнив о задавленном машиной щенке, расплакалась. Успокаивается быстро, улыбается в ответ на шутку. Откровенно рассказывает о своих страхах. Боится темноты, пожара, «зла», «невидимок», того, что ей сделают «что-нибудь плохое», в темноте вместо какого-нибудь предмета «кажется» баба-яга.
Любит мечтать, представлять себя учительницей. Хочет быть похожей на свою школьную учительницу: «Она добрая». Ярко представляет собственные фантазии, размечтавшись «как-будто видит сказочную птицу». Чтобы лучше мечталось, ложится и делает вид, что спит. Расстраивается, когда ее отвлекают от этого занятия. С удовольствием играет в «дочки-матери», поет в хоре, посещает различные кружки. Любит музыку, но посещать музыкальную школу отказалась, опасаясь, что у нее не получится.
Болезненно переживает как собственные неудачи, так и промахи товарищей. Тепло отзывается об одноклассниках, признательна им за то, что не смеются над ее внешностью, не дразнят. Собираясь на школьное мероприятие, до слез волнуется, как бы не опоздать. Вернувшись, испытывает желание поделиться впечатлениями, расстраивается, что отца это не интересует. Радуется знакомству с новыми детьми, быстро привязывается к ним, заботится о малышах. Тепло реагирует на эмоциональный контакт. Привыкнув к врачу, старается быть поближе, прижаться к нему.
Знает о своих манипуляциях с волосами. Говорит, что выдергивает их ночью, а также в школе при волнении и когда «забывается», готовя уроки или задумавшись. Утверждает, что часто не замечает, как это делает. Боли при экстирпации не испытывает. Не отрицает того, что «привычка» доставляет удовольствие. Хотела бы от нее избавиться, так как неприятно быть «лысой», хочется быть совсем здоровой.
Катамнез через 3 года
После проведенного 3 года назад лечения в детско-родительской группе интенсивно-экспрессивной психотерапии (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1995, 1998) патологические привычки исчезли, волосы отросли. Изменилось отношение к девочке со стороны родителей, отказавшихся от гиперопеки и чрезмерной регламентации. Контакты в семье стали более гибкими, непосредственными и эмоционально теплыми. Девочка успешно учится в школе, имеет друзей. Психических отклонений не обнаруживает.
В приведенном наблюдении трихотилломания является ведущим синдромом болезненного психогенного состояния, которое по своей структуре ближе всего примыкает к группе так называемых «системных неврозов» в том понимании, которое принято в отечественной детской психиатрии (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1979; Булахова Л.A., 1985). В выборе невротической симптоматики и ее фиксации помимо собственно психогенного воздействия (хроническая эмоциональная депривация) несомненно участие также энцефалопатических и дизонтогенетических факторов (смешанный, конституционально-органический характер невропатии, эмоционально-лабильная акцентуация характера). Продуктивно-дизонтогенетическое ядро патологических привычных действий (в структуре которых помимо ТХМ присутствуют рудименты онихофагии) с течением времени дополняется обсессивно-фобическими компонентами, а вся клиническая картина наполняется полиморфной общеневротической симптоматикой, включающей вторичные личностные реакции на свое поведение и его последствия. Все это позволяет говорить о затяжном невротическом состоянии, требующем комплексного и длительного лечебно-коррекционного воздействия.
Первым этапом динамики трихотилломании являлось, как правило, реактивное возникновение усиленных манипуляций с волосами, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфортом. Поводом для появления специфического поведения могли быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, резкая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступление в дошкольное или школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая астенизация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод родителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздражение кожи, острый испуг, физические и психологические проявления той или иной болезни, например, педикулеза и прочее.
Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших пациентов, наглядно проявляется комплексное взаимодействие эмоционального стресса (осознание факта заразного паразитарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними целенаправленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» экстирпации), которое в последующем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысловую связь с вызвавшими ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесывание головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 856;