ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 4 страница

Двое детей с ранним детским аутизмом характеризовались импульсивной агрессивностью, сочетавшейся с полной беззащитностью в тех случаях, когда они встречали отпор со стороны сверстников.

Таким образом, как и в предыдущей группе, характерологические особенности детей коррелировали не столько с видом имевшихся у них ППД, сколько с основным нозологическим диагнозом.

Первым этапом динамики яктации, как правило, являлось реактивное возникновение раскачиваний и/или биений головой в ответ на нарушения сна в грудном, реже в раннем и более позднем возрасте. Причиной этих проявлений являлись отмеченные выше нарушения режима, изменение жизненного стереотипа, депривационные и психотравмирующие моменты. Особое значение в данной группе ППД имеет дефицит внешней ритмической стимуляции и ограничение естественной двигательной активности, облегчающих засыпание в часы отдыха и обеспечивающих высокий уровень бодрствования в дневное время.

Нельзя исключить индивидуально повышенную потребность этих детей в ритмической активности, как средстве регуляции эмоционального тонуса (Лебединский В.В. и соавт., 1990), так как все дети с яктацией любили качели, многие блаженствовали, качаясь на них, некоторые могли часами слушать музыку. У некоторых детей эта потребность проявлялась в затянувшейся (до 3 лет и дольше) привязанности к соске, которую они требовали перед засыпанием, порой не расставались с ней в течение дня. Другие и после года не могли отказаться от грудного кормления перед сном. Третьи обнаруживали компенсаторную роль в ритмической самостимуляции тем, что начинали раскачиваться сразу после преждевременного прекращения грудного кормления, либо отказа родителей от баюканья, поглаживаний и укачиваний. Раскачиваясь перед засыпанием, дети нередко сопровождали свои действия мелодичным напеванием. (В этой связи закономерен вопрос о происхождении колыбельных песен в историогенезе – «догадались» ли наши предки об их полезности для развития ребенка или же само поведение младенцев «навязало» прародителям этот общечеловеческий ритуал?). Кстати, возобновление родителями таких традиционных социализированных форм ритмического воздействия, как колыбельные песни, укачивания в первые дни и недели существования яктации приводило к их редукции.

В отдельных случаях, прекратив раскачиваться перед засыпанием благодаря альтернативной внешней стимуляции, дети сохраняли ночные качания, которые периодически повторялись во время сна.

Можно предположить связь этих эпизодов с переходными фазами между парадоксальным и синхронизированным сном, о чем более определенно высказывается А.Ц. Гольбин (1979).

При этом, если компенсаторная роль вегетативного пароксизма в форме энуретического эпизода на фоне профундосомнии заключается в возбуждении десинхронизирующих механизмов мозга, переводящих гиперсинхронизированный (медленный) сон в парадоксальный, то ритмическая самостимуляция имеет прямо противоположный смысл. В связи с этим и в фило-, и в онтогенетическом смысле яктация является более древним адаптивным механизмом регуляции

биоритма, чем энурез.

Связь развития яктации с нарушениями сна подтверждается наличием других компенсаторных двигательных феноменов у детей с диссомническими проявлениями, например, сон на корточках, бруксизм, феномен «челнока» и проч. При этом яктация характеризовалась большей степенью произвольности и осознанности по сравнению с указанными феноменами. Дети нередко замечали свои действия во время поверхностного сна и наутро помнили о них.

Следует отметить, что чем более выраженными были первичные нарушения сна, тем интенсивнее становились проявления яктации, тем чаще раскачивания телом и головой дополнялись биениями головой о твердую поверхность. Двигательные стереотипии в форме биений головой, возникавшие в грудном и раннем возрасте в связи с нарушениями созревания функций сна, указывали на более грубую церебральную патологию, поскольку отмечались преимущественно у детей с повышенной судорожной готовностью, наличием фебрильных эпилептиформных приступов в анамнезе, а также возникали у больных олигофренией и шизофренией в период обострения заболевания.

В период же бодрствования раскачивания и биения возникали впервые в связи с эмоциональным дискомфортом и служили способом успокоения, отреагирования неприятных впечатлений, компенсации дефицита общения и внешних сенсорных стимулов, ослабления боли, реализации потребности в двигательной активности.

Подтверждается роль раскачиваний в снижении напряжения при прорезывании зубов и при переходе от сидения к ползанию, от ползания к ходьбе. Приспособительный смысл яктации на первом этапе развития синдрома ППД обнаруживался в возможности замены автономного телесного ритма внешними стимулами – качанием в колыбели или на руках, звуком метронома, настроенного на тот же ритм, часов, звучанием музыки, ласками, активным эмоциональным общением, подвижной игрой.

Типично наличие индивидуальной частотной характеристики раскачиваний, которая в зависимости от аффекта менялась. На высоте «упрямой яктации», возникавшей при недовольстве, сдерживаемой агрессии, раскачивания нарастали по частоте и амплитуде, достигали степени транса и сопровождались сужением сознания либо его гипноидным состоянием.

Таким образом, на примере яктации особенно наглядно можно выделить три основные клинико-патогенетические группы системного поведенческого расстройства в форме патологических привычных действий: первично-дизонтогенетические (неврозоподобные) ППД, возникающие в грудном и раннем возрасте и отражающие задержку созревания сомато-вегетативной регуляции и гиперкомпенсаторное усиление врожденных инстинктивных механизмов адаптации; вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) ППД, возникающие вследствие вторичного нарушения сомато-вегетативных функций под влиянием соматогенных или церебрально-органических вредностей, декомпенсирующих, в том числе, ранее клинически не проявляющуюся органически измененную реактивность головного мозга; вторично-невротические (психогенные) ППД, возникающие вследствие вторичного нарушения высшей нервной деятельности под влиянием психогенных вредностей, приводящих к функциональному расстройству более или менее нормально созревающих, но еще недостаточно закрепившихся и социализировавшихся природных механизмов психической саморегуляции.

Первый этап поведенческого стереотипа в виде яктации мог длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом компенсаторные двигательные ритмы могли прекратиться в любой момент благодаря восстановлению динамики сна, созреванию его стадий, замене аутостимуляции внешними социализированными формами регуляции биоритма либо в результате ликвидации источника эмоционального дискомфорта.

В противном случае наступал второй этап динамики ППД, который характеризовался автоматизацией поведенческой модели и частичным отрывом яктации от вызвавших ее этио-патогенетических механизмов, то есть приобретением ею качества системной поведенческой модели. Это сопровождалось выходом поведенческой реакции за первоначальную границу ее условий осуществления. Раскачивания возникали, например, не только в связи со сном, но и в период бодрствования, не только в состоянии скуки, но и на фоне аффективного возбуждения, то есть приобретали полифункциональный характер.

Так, у 22 детей яктация начиналась на фоне засыпания, дремоты, пробуждения или перехода поверхностного сна в глубокий; у 17 – в период активного бодрствования, на фоне сниженной активности либо аффективно суженного сознания; у 10 – и во сне, и вне связи с ним. Для 27 обследованных существовало 11 типичных ситуаций возникновения привычной яктации в период бодрствования. Общее количество таких ситуаций оказалось равным 45, что и было принято за 100%. Чаще всего (в 22,2% случаев) яктация возникала в ситуациях, провоцирующих у детей эмоциональное напряжение, волнение и недовольство. В 20% случаев привычка была связана с ситуацией, вызывающей у ребенка аффективное возбуждение, гнев, злобу.

В ряде случаев яктация в форме интенсивных раскачиваний или биений головой сопровождала приступы дисфории. В 8,88% двигательные стереотипы провоцировались ситуациями, вызывающими у детей физическое утомление. Столь же часто они возникали при ощущении физической боли. С равной частотой (6,66%) яктация сопровождала состояния скуки, тревоги, бурной радости либо отмечалась в течение всего дня вне зависимости от ситуации. По 4,44% приходится на ситуации, вызывающие растерянность, а также состояние задумчивости или глубокой заинтересованности.

Клиническая предпочтительность указанных ситуаций наиболее отчетливо проявлялась в группе психогенных ППД. У этих больных яктация чаще всего возникала на фоне эмоционального напряжения, тревоги и страха. У больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью ППД сопровождали, как правило, состояния гнева. У детей с задержкой психического развития раскачивания возникали чаще в состоянии скуки. Для детей из диагностической группы «ППД (б.д.у.)» характерно возникновение автоматизированной двигательной активности в качестве универсального поведения в максимально разнообразных ситуациях, что позволяет рассматривать ее как индивидуальную стереотипную модель специфического ответа на неспецифический стресс.

Сохранение адаптивного (компенсаторного и гиперкомпенсаторного) характера яктации на втором этапе динамики синдрома ППД проявлялось результирующим эффектом этой поведенческой модели. Так, в 40,9% случаев яктация носила характер «самогипноза», обеспечивая засыпание и компенсируя диссомнические проявления. В 15,7% она обеспечивала разрядку эмоционального или физического напряжения, в 12,0% – являлась источником удовольствия. С равной частотой (7,2%) компенсаторная роль яктации заключалась в успокоении и эмоциональной самостимуляции. В 6,03% случаев результирующим эффектом этого вида ППД являлось отгорожение от сверхсильных и мешающих впечатлений, что особенно характерно для детей с ранним детским аутизмом и синдромом патологического фантазирования в рамках шизофрении. В 4,8% яктация сопровождалась сужением активного сознания на визуализированных представлениях, а в 3,6% – концентрацией внимания во время занятий, чтения книг, прослушивания музыки. В 2,4% случаев яктация обеспечивала релаксацию ребенка.

Клиническая предпочтительность результирующего компенсаторного эффекта яктации была следующей.Усыпляющий эффект раскачиваний преобладал во всех диагностических подгруппах за исключением двух больных с ранним детским аутизмом. У больных с психогенными заболеваниями яктация в бодрствующем состоянии чаще всего обеспечивала успокоение, тогда как у детей с задержкой психического развития и различными вариантами психоорганического синдрома она способствовала отреагированию эмоционального напряжения. У пациентов с ППД в качестве ведущего расстройства (синдром-болезнь) яктация в равной степени служила способом разрядки и успокоения, а также была источником получения субъективного удовольствия. Последнее свойство яктации свидетельствовало о замыкании двигательного стереотипа на себя в качестве привычного действия, ставшего индивидуальной потребностью, занявшей свое место в структуре потребностей ребенка.

На втором этапе динамики синдрома ППД первично-дизонтогенетические (отмечающиеся с грудного возраста) или вторичные (регрессивно-дизонтогенетические) компенсаторные яктации, связанные с затрудненным становлением или нарушением еще не стабилизировавшихся механизмов сна, имели тенденцию к редукции, параллельно с дозреванием и восстановлением последних. В то же время дневные раскачивания все более принимали характер универсального гиперкомпенсаторного архаического поведения, возникавшего все с большей легкостью в различных ситуациях психического или физического дискомфорта и дефицита положительных эмоциональных стимулов (неуспешность в учебе, непереносимость школьной и внешкольной нагрузки, конфликты в семье, отсутствие друзей и т.п.). Такие полифункциональные («многозначительные») гиперкомпенсаторные ППД обладали большей резистентностью к терапии по сравнению с автоматизированными двигательными «пустыми» стереотипами, потерявшими

свое компенсаторное значение и зафиксировавшимися в качестве условно- или явно патологической привычки.

В ряде случаев первично-дизонтогенетические ППД в виде фиксированной «яктации засыпания» дополнялись вторично-психогенными стереотипами, например, онихофагией, трихотилломанией, возникавшими вначале в качестве смещенной активности (инстинктивной поведенческой реакции), а в последующем также приобретавшими качества ППД. При этом в полиморфной структуре синдрома ППД каждый стереотип мог иметь собственное приспособительное значение. Так, биения головой помогали разрядить аффективное напряжение, раскачивания облегчали наступление сна и поддерживали его глубину, сосание пальца обеспечивало постоянную сенсорную стимуляцию, мастурбация служила источником приятных ощущений и т.д.

В то же время, на этапе автоматизированного поведенческого стереотипа яктация становилась тормозом в развитии более зрелых психотехнических приемов саморегуляции, напоминая собой пока еще «доброкачественную», но склонную к росту опухоль в структуре индивидуальных потребностей формирующейся личности.

Что касается возможностей физических повреждений, связанных с интенсивным раскачиванием и, особенно, биением головой, то на материале настоящего исследования данных, объективно подтверждающих это, не обнаружено, хотя в ряде случаев опасность тяжелых ушибов реально существовала.

Третий этап динамики данного вида ППД наступал в случае сохранения яктации в течение нескольких лет и характеризовался появлением вторичных личностных реакций на собственную привычку, а также трансформацией в ряде случаев дизонтогенетического образования в психопатологический синдром (сверхценного поведения, навязчивых действий, неодолимых влечений, кататонических стереотипий).

Как правило, критика к совершаемым действиям возникала в препубертатном и пубертатном возрасте под влиянием окружающих, что заставляло пациентов по возможности скрывать свою привычку хотя бы при посторонних, уединяться для ее осуществления. В то же время сохранение в большей или меньшей степени компенсаторного (гиперкомпенсаторного) смысла двигательных стереотипов, актуальность субъективной потребности в осуществлении привычного поведения (эго-синтонность), а также отсутствие осознания возможного физического и морального ущерба от сохранения данного поведения делали эту критику достаточно формальной.

Наиболее отчетливая трансформация патологической привычки в психопатологический феномен имела место в трех случаях прогредиентной шизофрении, когда раскачивания приобретали качества кататонической стереотипии и включались в единый комплекс кататонических расстройств. Параллельно аналогичной качественной трансформации подвергался другой продуктивно-дизонтогенетический феномен – визуализированные представления, сопроваждавшие сверхценное и бредоподобное фантазирование пациентов (Мамцева В.Н., 1969; Леденев Б.А, Шевченко Ю.С. 1982; Рыбальский М.И., 1989).

В остальных случаях длительного сохранения яктации данный вид ППД сохранял основное ядро продуктивно-дизонтогенетического расстройства регрессивного типа, несмотря на приобретение некоторых особенностей, сближающих их с навязчивыми или неодолимыми влечениями. В последнем случае раскачивания осуществлялись в течение всего дня, усиливаясь во время засыпания.

Так же как и в предыдущей подгруппе, данный вид ППД обладал тенденцией к редукции, которая наступала в разном возрасте и на любом этапе динамики синдрома. Из 19 детей, обследованных в школьном возрасте, положительная динамика яктации отмечена у 10 человек. Сохранение стереотипных раскачиваний обнаружено у 4 из 7 катамнестических наблюдений в диагностической подгруппе «ППД (б.д.у.)», в 2 из 3 наблюдений в подгруппе резидуально-органических состояний, в 1 из 4-х в подгруппе «задержки психического развития и олигофрения», а также у 2 из 3 больных шизофренией.

Мастурбация

Данный вид ППД, изучавшийся нами у детей, не достигших возраста полового созревания, проявлялся в форме манипулирования половыми органами, раздражения их с помощью усиленного скрещивания бедер или трения паховой областью о предметы или ноги взрослых и вступал в качестве единственного или ведущего вида специфической активности стойкого либо преходящего характера у 31 обследуемого.

У 18 детей наблюдался только этот вид стереотипного поведения, у остальных 13 в момент обследования или в анамнезе имели место эпизодические или же длительно существующие явления онихофагии (4 случая), яктации (4 случая), рудиментарной трихотилломании (4 случая), сосания пальца, бруксизма, дерматотлазии (по одному случаю). У двух пациентов отмечалось по два дополнительных радикала рассматриваемого поведения.

Окончательные диагнозы в этой группе распределялись следующим образом: задержка психического развития – 2 наблюдения; невропатия (конституционально-органический вариант) – 2 наблюдения; неврозоподобный и/или психопатоподобный синдром вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга – 6 (в одном случае осложненный элективным мутизмом); органический синдром – наблюдения (в одном осложненный вторичными невротическими реакциями); невротические и патохарактерологические психогенные реакции - 4 (в одном случае на фоне минимальной мозговой дисфункции); недифференцированный невроз – 1 наблюдение; ППД (б.д.у.) - 12 наблюдений (в том числе в 10 случаях на фоне ММД, и в двух из них же осложненные невротичес­кими реакциями); ранний детский аутизм с синдромом патологичес­кого фантазирования -1 наблюдение; шизофрения, депрессивно-обсессивный синдром - 1 наблюдение.

Помимо рассматриваемых поведенческих проявлений у 4-х детей в анамнезе отмечались однократные фебрильные судороги, у 3-х – аф­фект-респираторные приступы. В 9-ти случаях имели место диссомнические расстройства - нарушения засыпания, поверхностный сон, сноговорения, ночные кошмары, в 3-х случаях - энурез, в одном - психогенная ситуационная анурия. У 5-ти больных имели место сис­темные расстройства психомоторного уровня — тики, тахилалия и за­пинки в речи, элективный мутизм. У одного ребенка с синдромом ран­него детского аутизма наблюдались различные стереотипии типа бега по кругу на носочках, застывания, эхо-симптомы.

В целом же клиническая картина соответствовала ведущим этиопатогенетическим механизмам, лежащим в основе патологического состояния в каждой нозологической подгруппе, и включала в одних случаях общеневротическую симптоматику, в других - гипердинами­ческие, церебрастенические, неврозоподобные и другие проявления психоорганического симптомокомплекса, в третьих — признаки об­щей и парциальной задержки психического развития, в четвертых — специфические проявления эндогенного процесса.

Среди факторов «почвы» наиболее существенными представля­ются следующие: невропатия, отмечавшаяся в раннем возрасте у 15 обследованных (48,4%); резидуально-органическая церебральная не­достаточность, отмеченная у 24 детей (77,4%); наследственная отягощенность ППД, выявленная в двух случаях (6,4%).

Следует оговориться, что малая частота последнего фактора вы­зывает сомнения в силу тенденции родителей уклониться от соответ­ствующих «пикантных» расспросов. В то же время данные семейного анамнеза указывают на тенденцию к накоплению лиц с напряженной инстинктивной сферой и усиленными влечениями среди ближайших род­ственников обследованных детей.

С другой стороны, еще Stromayer W. (1926) высказывал мнение, что по наследству детям передается большая, чем в норме, чувствитель­ность «эрогенных зон», что и обусловливает возникновение мастурба­ции вследствие случайных раздражений полового органа (при запорах, задержке мочи, долгом сидении, тесной одежде, езде на велосипеде, длительном лежании в кровати, глистной инвазии, фимозах, слишком теплой постели и т.п.).

Из неблагоприятных факторов, относящихся к условиям развития и воспитания этих детей, можно выделить следующие: искусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кормления — 8 наблюдений (25,8%); погрешности ухода и режима в ран­нем возрасте — 6 наблюдений (19,4%); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,7%); отрыв от дома в раннем возрасте — 5 наблюдений (16,1%); поступление в школу при отсутствии психологической готовности к ней («школьной зрелости») — 12 наблюдений (38,7%).

В двух случаях мастурбация сформировалась на основе фикса­ции онтогенетических ритмов, связанных с освоением навыка сиде­ния или игровыми манипуляциями с телом (6,5%). В 7 случаях (22,5%) поводом для возникновения мастурбации явилось местное раздра­жение половых органов в связи с фимозом, приапизмом, острицами, нейродермитом.

В собственных наблюдениях, в отличие от данных литературы, мы не выявили случаев, когда возбуждению эротических инстинктов способствовали частые ласки с поцелуями и поглаживанием эроген­ных зон, тогда как дефицит тактильного контакта в грудном и ран­нем возрасте, физические наказания, запугивания, одергивания и по­давление двигательной активности расторможенных детей нередко служили источником эмоционального напряжения, сопровождающе­гося смещенной активностью в форме полового самовозбуждения.

Среди психотравмирующих факторов, непосредственно предше­ствовавших развитию мастурбации либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с ма­терью в раннем возрасте — 4 случая (12,9%); эмоциональная депри­вация — 2 случая (6,5%); конкурентные отношения с сибсом или ро­дителем — 7 наблюдений (22,5%); эмоциональная или физическая пе­регрузка в дошкольном или школьном возрасте — соответственно в 4 и 11 случаях (12,9 и 35,5%); конфликтная ситуация в семье или детс­ком коллективе - 8 случаев (25,8%). В трех наблюдениях (9,6%) мас­турбация возникла «без видимой причины» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия.

Характерологические особенности детей из подгруппы «ППД (б.д.у.)» были наименее специфичны. Двое детей могли быть расце­нены как нормостеники, двое отличались гиперактивностью, один – повышенной возбудимостью, один – тормозимостью, по двое могли быть отнесены к эпилептоидным, гипертимным и истероидным лич­ностям.

В подгруппе «ППД в рамках психогенных расстройств» у троих детей отмечались истероидные характерологические радикалы (у од­ного из них в сочетании с шизоидными), у одного – астено-невротические и у одного – контрастные черты.

Среди детей с ППД в рамках резидуально-органических состоя­ний в пяти случаях отмечалась акцентуация характера по эпилептоидному типу, в одном случае аффективная возбудимость сочеталась с эмоционально-волевой неустойчивостью, в другом — с агрессивнос­тью и расторможенностью влечений. У одного ребенка имела место акцентуация по эмоционально-лабильному типу.

В подгруппе детей с задержкой психического развития в одном случае доминировали тормозимые характерологические радикалы, в одном - истероидные, в двух гиперактивность сочеталась со стеничностью, упрямством и своеволием. Ребенок с ранним детским аутиз­мом характеризовался шизоидными чертами, а больной шизофрени­ей в преморбиде был нормостеником.

Таким образом, и в этой подгруппе характерологическая консти­туция детей коррелировала не столько с видом ППД, сколько с ос­новным нозологическим диагнозом.

Динамика мастурбации характеризовалась определенной этапностью становления привычного поведения, отмеченной в предыду­щих подгруппах ППД. Поведенческая реакция в форме манипулирования половыми органами, трения их о предметы или с помощью «ерзанья» лежа в постели, или сидя на стуле и прочее могла возник­нуть по подражанию либо в ответ на боль или зуд в паховой области, вызванные различными случайными факторами. При этом поведен­ческая реакция могла быть как кратковременным эпизодом, так и переходить в устойчивый поведенческий стереотип, отмечающийся постоянно либо рецидивирующий под влиянием внешних (астенизация, эмоциональное напряжение) или возрастных факторов (обо­стрение интереса к строению тела как отражение процесса половой идентификации).

Немаловажную роль при этом играют конституциональные осо­бенности. Так, у детей с ядерной психопатией упорная мастурбация нередко начинается в раннем возрасте вместе с повышенным инте­ресом к физиологическим отправлениям, сексуальным взаимоотно­шениям родителей, целенаправленным наблюдением за животными, насильственным обнажением младших детей (Полякова Н.Е., 1987).

Реакция окружающих на данное поведение, как правило, была крайне негативной и характеризовалась стойким неприятием и на­стойчивым стремлением пресечь его любыми средствами, что замет­но отличалось от более терпимого отношения к сосанию пальца и яктации. В связи с этим и третий этап развития синдрома возникал обычно в более раннем возрасте, чем в предыдущих группах.

Характеризовался этап личностных реакций ранним осознанием детьми недозволенности манипуляций и стремлением осуществлять их тайно от родителей, но отнюдь не желанием избавиться от мастурбации. Более того, внимание ребенка фиксировалось на инстинктивно возникшем поведении, а необходимость скрывать привычку служила дополнительным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение и приводящим к вторичным невротическим образованиям.

На этом этапе продуктивно-дизонтогенетический феномен в форме ППД имел тенденцию к приобретению качеств неодолимого или навязчивого влечения. В ряде случаев можно было говорить об использовании привычного поведения как способа привлечь внима­ние родителей, что коррелировало с истероидными характерологи­ческими радикалами этих детей.

Клинической иллюстрацией динамики данного синдрома явля­ется следующее наблюдение.

Т-н Павел (4 года).

Жалобы матери: упорная мастурбация.

Анамнез.

Мать - 39 лет, здорова. Спокойная, уравновешенная. Отец - 37 лет, здоров. Спокойный, неразговорчивый. Часто отсутствует в доме в свя­зи с командировками. Брат - 19 лет, здоров. Служит в армии.

Беременность и роды протекали без особенностей. Вес при рож­дении 3300 г., рост 53 см. С рождения на искусственном вскармлива­нии.

Перенес врожденный стафилококковый сепсис, часто болеет, на прививки реагирует гипертермией до 40 градусов. В 1 год 8 мес. госпи­тализирован по поводу астматического бронхита. Тогда же обнаружен стафилококк в крови. Осуществлялось переливание крови. Два дня был без сознания.

Раннее развитие по возрасту, но рос слабым, болезненным, бес­покойным. Всегда плохо спал (непрерывно не более часа). Интеллекту­ально развит соответственно возрасту.

История настоящего заболевания.

В 1 г. 8 мес. во время госпитализации начал «тереться» о край сто­ла. Постоянно стремился повторить эти действия, которые, предполо­жительно, возникли по подражанию другим детям.

В 2 года к упорно сохраняющимся привычным действиям присое­динилась повышенная сексуальность в отношении матери. Постоянно стремился ее поцеловать, обнять, прижаться, потереться о ее тело. Под­сматривает за ее переодеванием. Оставшись один, онанирует с помо­щью рук. Тяготясь материнским контролем, притворяется уснувшим, дожидаясь, когда она заснет. В детском саду онанирует в тихий час. Днем руки постоянно в штанишках.

На замечания реагирует, но быстро забывается, ищет любой спо­соб остаться одному. Своими манипуляциями не тяготится, но боится гнева матери. Прячется от нее для осуществления привычки. По мне­нию матери, может «заниматься этим всю ночь». Последние два года сон еще более ухудшился.

Мать упорно борется с привычкой сына. Забирает из детского сада перед тихим часом, «выматывает» занятиями спортом, делает на ночь прохладный душ.

Ребенок отличается двигательной расторможенностью, общитель­ностью, сообразительностью. Любит делать наоборот. Упрямый, «на­стырный». При недовольстве капризничает, ноет.

Неэффективность попыток преодолеть мастурбацию с помощью запретов и наказаний подтверждает приспособительный характер данного поведения, компенсирующего физический дискомфорт, не­приятные и болезненные ощущения, дефицит положительных эмо­ций. В то же время снятие повышенной возбудимости, нормализа­ция сна, переключение внимания на эмоционально положительную двигательную активность, обеспечение ребенка социально приемле­мыми источниками телесных ощущений и тактильного контакта (на­пример, с помощью занятий спортом и «материнского массажа») да­вали положительный эффект на всех этапах развития синдрома. Это подтверждает мнение о том, что сам факт прекращения онанизма еще не говорит о здоровье, поскольку фиксация внимания родителей лишь на нежелательном поведении и запугивание ребенка могут лишь на­править неправильное развитие в более глубокое русло (Duhrssen А., 1955).

Отмеченное положение может быть проиллюстрировано следу­ющим наблюдением психогенно возникшей мастурбации у ребенка с явлениями невропатии.

Б-в Дмитрий (6 лет).

Родился от нормально протекавшей беременности, в срок. На груд­ном вскармливании до 7-месячного возраста. В грудном возрасте бес­покойный. Отмечались явления невропатии, страх темноты. С 3-х лет двигательно беспокоен, непоседлив. Интеллектуальное и речевое раз­витие по возрасту. До 4-х лет на голове рос пушковый волос, плохо рос­ли ресницы. После лечения у дерматолога и стрижки наголо появился тонкий волос.

К рождению брата в 2 года отнесся внешне спокойно, но стал па­нически бояться больших собак, хотя до этого тянулся к любой собаке, которую увидит. С того же возраста начал посещать детские ясли, к ко­торым привык быстро. В 3,5 переведен в детский сад с недельным пре­быванием. С этого времени нарушился сон и появились стереотипные действия.