ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 2 страница

Те же самые этологические модели в своем архаическом виде, возникающие в возрасте, которому соответствует более зрелый уровень нервно-психического реагирования (психомоторный, аффективный и т.д.), указывают либо на несформированность вышележащих «этажей» психики, либо на их выключение или распад, либо на то, что сами данные модели своевременно не затормозились и не субординировались более зрелыми, социализированными формами, соединившись с ними в качестве онтогенетического атавизма.

Проведенный анализ дает основание считать второй-третий годы жизни периодом, когда сохранение физиологического сосания пальца, возникшего в грудном возрасте, имеет определенные основания рассматриваться в качестве признака первично-дизонтогенетических нарушений созревания организма, а регресс к этому ранее не отмечавшемуся поведению – как вторично-дизонтогенетический признак психогенной, органической или иной декомпенсации. В любом случае сохранение данного поведения в более старшем возрасте (даже в качестве компенсаторного феномена) рассматривается нами как не соответствующая нормальному развитию архаическая форма адаптации, включенная в более зрелые модели поведения и нарушающая их созревание. Неотторможенность этих «лишних» для данного возраста автоматизмов делает их условно или явно патологическими образованиями.

Как видно из табл.1, дети начинали упорно сосать палец примерно с равной частотой до года (22 ребенка) и в возрасте от 2 до 3 лет (19 детей), тогда как возникновение этой привычки после 3-х лет не отмечалось.

Другие привычные действия у этих детей (раскачивания, мастурбация, онихофагия, манипулирование волосами, дерматотлазия) присоединялись к сосанию пальца как в раннем возрасте, так и значительно позже (в 4, 5 и даже в 10 лет). В этих случаях их было легче расценить как вторично-невротические, реже как вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) расстройства.

Помимо указанного выше фактора резидуально-органической церебральной недостаточности, имевшего место у подавляющего большинства детей с патологическим сосанием пальца, можно отметить ряд других факторов, так или иначе участвующих в возникновении этой формы ППД.

Так, наследственная отягощенность ППД имела место у 7 детей из 41 (17% случаев), причем в 5 случаях у родителей и ближайших родственников в детстве отмечалось упорное сосание пальца, в 2-х – иные формы ППД.

К факторам почвы можно отнести также признаки незрелости сомато-вегетативной регуляции, проявлявшиеся у 30 детей (73,2%) в виде невропатоподобных особенностей сна и аппетита, склонности к субфебрилитету и сосудистой дистонии.

В ряде случаев впервые ребенок начинал сосать палец в период прорезывания зубов и каждые последующие зубы перед своим появлением обостряли сосание.

Среди факторов условий развития и воспитания, способных нарушить психический онтогенез в раннем возрасте, можно выделить следующие: искусственное вскармливание с рождения или раннее прекращение грудного кормления – 11 наблюдений (26,8%), отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детские ясли с пятидневным пребыванием – 11 наблюдений (26,8%), погрешности в режиме грудного ребенка (резкое отлучение от груди, лишение соски, преждевременное приучение к горшку, раннее прекращение пеленания гипервозбудимого ребенка, отказ от укачиваний и прочее) – 15 наблюдений (35,1%), воспитание с рождения в условиях дома ребенка – 3 наблюдения (7,32%).

Психотравмирующими факторами микросреды, непосредственно предшествовавшими развитию ППД, либо сохранявшимися в последующем, являлись: разлука с матерью – в 13 случаях (31,7%), эмоциональная депривация, обусловленная характерологическими особенностями родителей, ошибочными воспитательными установками, – в 8 случаях (19,5%), сенсорная депривация – в 2 случаях (4,87%), конкурентные отношения ребенка с сибсом или одним из родителей – в 10 случаях (22,9%), эмоциональная или физическая перегрузка – соответственно в 5 и 6 наблюдениях (12,2 и 14,6%), конфликтная ситуация в семье или детском коллективе – в 9 случаях (21,95%). Лишь в 5 наблюдениях (12,2%) отмеченные выше факторы не выявлялись, в большинстве же случаев имело место сочетание нескольких из них у одного больного.

Личностные особенности детей, «сосущих пальцы», большинством исследователей оцениваются однозначно. Считается, что, как правило, это дети вялые, безразличные, с дефицитом эмотивности, что отличает их от «грызущих ногти» – живых, гиперактивных, властных, авторитарных, плохо контролирующих свои чувства (Bovet L., 1942; Kanner L., 1955; Ajuriaguerra J. de, 1970).

В отличие от данных литературы, характерологические особенности детей с привычным сосанием пальца не были столь однородными. Так, даже в подгруппе, где ППД были ведущим расстройством, классической характеристике детей, сосущих пальцы, соответствовали лишь 4 человека. Им были свойственны вялость, спокойствие, безразличие, подчиняемость, эмоциональная дефицитарность. Четверо других больше соответствовали альтернативной характеристике, даваемой в описании детей с онихофагией. Ласковость к родным сочеталась у них с жадностью, требовательностью, упрямством, агрессивностью. Один ребенок отличался наличием циклоидности, другой – эмоциональной лабильности.

Более однородную по своим характерологическим особенностям группу представляли дети с ППД в рамках психогенных заболеваний (ППД как системный невроз или как факультативный синдром в рамках общеневротических состояний, реактивной депрессии). Шесть из 11 детей этой подгруппы отличались тормозимыми чертами характера. Им были свойственны тревожность, боязливость, неуверенность, пассивная подчиняемость, эмоциональная напряженность, плаксивость, а также склонность к истерическим поведенческим реакциям. У других 5 детей структура формирующегося характера включала контрастные радикалы. Наряду с астено-невротическими, тревожными и эмоционально-лабильными чертами у них имела место эмоционально-волевая неустойчивость, повышенная аффективная возбудимость, импульсивность. Так же, как и у детей предыдущей подгруппы, аффективно-возбудимые радикалы были тем более выражены, чем большее клиническое отражение имели признаки минимальной мозговой дисфункции.

Отмеченная закономерность подтверждается характерологической структурой детей из подгруппы ППД в рамках резидуально-органических состояний. Семь из 8 детей этой подгруппы отличались аффективной возбудимостью, конфликтностью, агрессивностью, драчливостью, стеничностью, упрямством, эгоцентризмом в сочетании с инертностью. У двоих из этих детей можно было говорить об акцентуации характера истеро-эпилептоидного типа, у одного возбудимость, импульсивность и агрессивность сочетались с обидчивостью, плаксивостью, астеничностью.

Из 9 детей с ППД в рамках задержки психического развития и олигофрении четверо отличались вялостью, пассивной подчиняемостью, эмоциональной невыразительностью, двое – гиперактивностью, эгоцентризмом и слабостью эмоционального контроля, трое характеризовались гипертимностью.

Возникновение ППД и их дальнейшая динамика были достаточно типичными для всех детей с сосанием пальца. Как правило, поводом для возникновения данной поведенческой реакции являлся какой-то субъективно значимый момент в жизни ребенка, связанный с изменением привычного жизненного стереотипа (резкое прекращение грудного кормления, тугого пеленания в грудном возрасте, разлука с матерью, госпитализация или поступление в детские ясли, переезд на новую квартиру и т.п.). Лишь в 5 наблюдениях (12,1%) сосание пальца возникло без видимого повода. Как правило же, первое возникновение инстинктивного поведения можно было расценить как непосредственную компенсаторную реакцию, связанную с эмоциональным дискомфортом, вызванным той или иной причиной.

Непосредственным сомато-вегетативным проявлением эмоционального дискомфорта у детей раннего возраста являются, прежде всего, нарушения сна и аппетита. Именно этим можно объяснить частую спаянность сосания пальца с отклонениями в этих функциях. Реактивное сосание пальца, которое первое время можно было рассматривать как чисто компенсаторное поведение, непосредственно возникало перед или после кормления, в состоянии утомления и затрудненного засыпания. При этом не имело значения, чем были вызваны эти сомато-вегетативные дисфункции (психогенными, соматогенными, экзогенно-органическими факторами или наследственно-конституциональными отклонениями в их созревании). Таким образом, идентичный поведенческий ответ у одних детей сопровождал определенное физическое состояние (сонливость, чувство голода), у других – вызывалось тем или иным (обычно неприятным) ощущением, у третьих – той или иной актуальной эмоцией.

Собственно на этом этапе сосание пальца не несет в себе признаков патологического образования и отражает естественные механизмы инстинктивной саморегуляции на сомато-вегетативном уровне психического онтогенеза, имеющие свои филогенетические корни и социализированные способы реализации (например, использование пустышки для достижения младенцем чувства насыщения, успокоения его, облегчения засыпания и поддержания сна).

Кстати, интересной особенностью наших наблюдений оказалось то, что в ряде случаев дети в грудном возрасте категорически отказывались от соски, как объекта, заменяющего грудь матери или собственный палец. Вполне вероятно, что именно своевременное и умелое переключение инстинктивной реакции на альтернативный внешний объект как раз и обеспечивает профилактику патологического закрепления сосания пальца, в то время как насильственная помеха с помощью фиксации рук или смазывания пальца горечью оказываются неэффективными. Нерациональные попытки борьбы с сосанием пальца без воздействия на источник дискомфорта, лежащий в основе данного приспособительного поведения, приводили к тому, что оно либо заменялось другим стереотипом (раскачиванием, мастурбацией и т.п.), либо становилось привычным автоматизмом, несмотря на попытки помешать этому.

В ряде случаев редукции сосания пальца, возникшего у ребенка, вскармливавшегося излишне педантичной матерью, способствовал отказ от выдерживания строгих промежутков между приемами пищи («положенными по возрасту») и переход к более частому и нерегулярному кормлению с ориентацией на чувство голода и насыщения младенца.

Этап инстинктивных реакций мог длиться несколько дней и заканчиваться исчезновением стремления сосать палец, обычно за счет переключения сосания на пустышку, либо продолжаться более длительно (до 3-4 месяцев) и в неблагоприятных случаях уступать место следующему этапу, на котором реакции превращались в привычку.

Первый этап динамики ППД – этап преходящих поведенческих реакций – сменялся вторым этапом – этапом стойкого поведенческого автоматизма.

Наступление второго этапа формирования патологической привычки характеризовалось учащением эпизодов сосания пальца и/или увеличением продолжительности этих эпизодов, распространением сосания с большого пальца, в случае возникновения «технических» затруднений (внешняя помеха, порез или ожог пальца), на другие пальцы, кулак, волосы, белье, предметы. При этом поведенческая реакция, как правило, выходила за первоначальную границу ее осуществления.

Стремление сосать палец возникало не только непосредственно перед или сразу после кормления либо при засыпании, но и в период пассивного или активного бодрствования.

Именно второй этап динамики характеризуется тем, что сосание пальца приобретает качество собственно привычки, то есть такого поведенческого стереотипа, который возникает чрезвычайно легко, повторяется регулярно и, в значительной степени, утрачивает первоначальное свойство непосредственной приспособительной реакции на конкретную стимульную ситуацию, соответствующей этой ситуации своими качественными и количественными параметрами. Иными словами, сосание пальца, став привычкой, приобретает качества автономного поведенческого штампа, само осуществление которого в определенных условиях приобретает для индивида характер потребности.

Дети нередко сами отмечают, что совершают эти действия «автоматически», «по привычке», мало осознавая и не всегда замечая момент поднесения пальца ко рту, не контролируя своих манипуляций до фиксации на них активного внимания.

Известно, что любая потребность, лежащая в основе сложившейся поведенческой системы, способна периодически актуализироваться по собственным, автономным пейсмекерным механизмам (Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987). В то же время, не будучи полностью выхолощенным и сохраняя качества компенсаторного (а порой и гиперкомпенсаторного) образования, поведенческий стереотип нередко включается под влиянием тех или иных обстоятельств, связанных именно с этой его ролью. Каковы же условия актуализации потребности в осуществлении сформировавшейся привычки сосать палец?

Для 25 обследованных удалось определить 9 типичных ситуаций возникновения привычного сосания пальца в период бодрствования (у 13 из 41 пациентов рассматриваемой группы ППД привычный стереотип отмечался только в период бодрствования, у 12 – и в связи со сном и вне ее, у 16 – возникал на фоне засыпания, дремоты, поверхностного сна или перехода в глубокий сон). При этом, учитывая, что для ряда пациентов таких ситуаций было несколько, процентное отношение их определялось из расчета на общее количество подсчитанных ситуаций, которое оказалось равным 60.

Чаще всего (в 25% случаев) привычное сосание пальца возникало в ситуациях, вызывавших у детей физическое утомление. В 20% случаев привычка провоцировалась ситуациями, вызывающими тревогу и страх, в 16,66% – ситуациями, связанными с эмоциональным напряжением. С равной частотой (по 10%) представлены ситуации, вызывающие скуку или грусть (тоску). В 6,66% случаев привычка возникала в ситуации, вызывающей у ребенка состояние растерянности, в 5% она была связана с неприятными ощущениями, болью, в 1,66% – с глубокой заинтересованностью чем-либо.

Лишь у 5% больных привычка упорно осуществлялась в течение всего дня и мало зависела от ситуации. В этих случаях можно было говорить о «пустом», бессодержательном характере привычных манипуляций (Klein E.T., 1971; Ratter M., 1987). Большинство же их, как отмечено выше, сохраняло, как и на первом этапе динамики, свой «выразительный», многозначительный компенсаторный характер.

При этом распространение реактивного возникновения привычки у одного и того же ребенка на различные ситуации, приобретение ими качества специфического стереотипного ответа на неспецифический источник дискомфорта, свидетельствует о тенденции приобретать ею качества гиперкомпенсаторного поведения.

Для разных клинических подгрупп отмечалась характерная предпочтительность в отношении отмеченных связей привычных действий с эмоциогенными ситуациями, вызывающими включение регрессивных механизмов орального удовлетворения.

В клинической подгруппе ППД (б.д.у.) сосание пальца чаще было связано с ситуацией тревоги, страха или эмоционального напряжения. В подгруппе ППД в рамках психогенных расстройств привычка возникала в тех же ситуациях, но, кроме того, еще на фоне растерянности, тоски и усталости. Ситуация утомления наиболее патогномонична для детей из подгруппы ППД в рамках резидуально-органических состояний, а также пациентов с задержками психического развития и олигофрении. В последней подгруппе привычное сосание пальца возникало также при переживаниях тревоги, страха.

Как видно из приведенного анализа, и на втором этапе своего развития рассматриваемые феномены сохраняют свое качество приспособительного поведения и, в определенном смысле, могут рассматриваться не в качестве абсолютно патологических, а лишь условно патологических привычек. Во всяком случае, до окончания 3-летнего возраста их инстинктивная природа не противоречит соответствующему данному этапу онтогенеза предпочтительному уровню нервно-психического реагирования. Кроме того, в раннем возрасте данная привычка еще не приводит к существенным и необратимым физическим последствиям, таким, как нарушение роста зубов, деформация челюсти, уплощение пальца. В связи с этим для констатации патологической трансформации индивидуальной привычки или наличия тенденции к такой трансформации требуются дополнительные критерии, помимо временного.

Адаптивный характер привычки подтверждается ее результирующим эффектом, проявляющимся в соответствующих сомато-вегетативных, эмоциональных и психических изменениях. Так, осуществление привычного сосания пальца в 23,5% случаев обеспечивало ребенку засыпание, убаюкивало его, то есть имело характер своеобразного самогипноза. Еще в 17,6% случаев оно успокаивало ребенка, в 16,2% – являлось способом эмоциональной самостимуляции, повышающей активность ребенка, снимающей утомление. В 10,3% случаев привычка служила средством разрядки эмоционального или физического напряжения, в 8,8% – была непосредственным источником удовольствия. В 7,35% случаев следствием стереотипии была мышечная релаксация, в 5,68% наблюдений сосание служило своеобразным психотехническим приемом отгорожения от сверхсильных или мешающих впечатлений. Столь же часто ритм сосания сопровождал сужение активного сознания на визуализированных представлениях во время образного фантазирования. В 4,4% случаев он облегчал концентрацию внимания во время занятий.

У одного и того же ребенка в разных ситуациях отмечался разный результирующий эффект сосания. Здесь также имеет место клиническая предпочтительность результирующего компенсаторного эффекта привычки. Для детей с ППД в качестве синдрома-болезни сосание пальца чаще было связано с непосредственным получением удовольствия от самой манипуляции либо являлось способом достижения гипноидного состояния. Несколько реже ритмические манипуляции обеспечивали отгорожение от сверхсильных раздражителей и фиксацию на визуализированных образах фантазий (Мамцева В.Н., 1969; Микиртумов Б.Е., 1971; Леденев Б.А., Шевченко Ю.С., 1982, 1987; Рыбальский М.И., 1989).

Для «невротических» ППД наиболее характерна их способность успокаивать и обеспечивать разрядку эмоционального напряжения. Это дает основание рассматривать данное поведение, осуществляемое в стрессовых ситуациях, в качестве смещенной активности.

Сосание пальца у больных с психоорганическим синдромом и психической ретардацией чаще всего являлось психотехническим приемом самоукачивания либо самостимуляции, то есть способом регуляции психического тонуса.

Дети с резидуально-органической церебральной недостаточностью, кроме того, использовали успокаивающий эффект стереотипии.

Таким образом, сформировавшаяся привычная поведенческая модель приобретает характер универсального специфического ответа на неспецифический стресс, обеспечивающий тот или иной преимущественный психофизический эффект. С другой стороны, как и любая привычка, она приобретает качества автономного функционального образования, обладающего потребностью в самореализации, удовлетворение которой сопровождается эмоцией удовольствия, а неудовлетворение – эмоциональным дискомфортом. Указанный гиперкомпенсаторный характер привычных действий делает их условно патологическим образованием.

Эта условная патологичность сосания пальца определяется несколькими моментами. Во-первых, сама универсальность стереотипного приспособительного реагирования таит в себе угрозу оказаться тормозом для развития более дифференцированных психотехнических приемов саморегуляции, использующих иные, более зрелые (в том числе социализированные) психофизиологические механизмы. Во-вторых, сформировавшаяся потребность в осуществлении привычных манипуляций, отвлекающих ребенка от иных форм активности, может конкурировать с другими потребностями, нарушая процесс социализации ребенка, развития разнообразных форм общения и деятельности. В этом смысле сохранение стойкой привычки сосать палец после 3-х лет свидетельствует, на наш взгляд, об определенной задержке или замедлении онтогенеза эмоционально-волевых свойств личности. Последнее, кстати, подтверждается длительным, порой вплоть до пубертатного возраста, сохранением некритичного, анозогнозического отношения ребенка к своей привычке, упорное игнорирование критики и замечаний окружающих. В-третьих, длительное сохранение данной привычки чревато возникновением физического дефекта. Реализация отмеченных моментов делает условно патологическую гиперкомпенсаторную привычку собственно патологической. Лишь через несколько лет непрерывного или рецидивирующего сосания пальца оно начинало осознаваться как вредная, чуждая, болезненная привычка, что сопровождалось попытками следить за собой, контролировать собственное поведение, чтобы не совершать этих действий.

Возникновение личностной реакции на наличие привычных действий характеризует наступление третьего этапа их динамики.

Первые признаки критики, возникающей под влиянием негативного отношения к поведению ребенка со стороны родителей и окружающих, наблюдались у наших обследуемых к концу дошкольного возраста (5-6 лет). При этом критика к совершаемым ППД, как правило, имела достаточно формальный характер. Ребенок не столько тяготился своими действиями, которые доставляли ему удовольствие и облегчали неприятные переживания, сколько испытывал внушенный взрослыми страх перед их косметическими последствиями и боялся недовольства родителей. В связи с этим личностное отношение проявлялось в меньшей степени в попытках отказаться от самой привычки, а больше – в стремлении осуществлять ее незаметно от окружающих, дабы уклониться от контроля, расспросов и осуждения. Парциальный характер критики отражался в высказываниях больных, признававшихся в том, что они бы не сдерживали себя, если бы над ними не смеялись, не ругали и не пугали возможным уродством.

У трех детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома попытки контролировать себя хотя бы на короткое время (дабы успеть уединиться для реализации возникшего желания) оказывались безуспешными, что сближало этот феномен с неодолимыми влечениями. В остальных случаях фиксация внимания позволяла ребенку остановить привычный автоматизм. При этом способность к произвольному контролю порой сохранялась даже во время поверхностного сна. Ребенок вынимал палец изо рта, когда к его постели подходили родители.

Таким образом, третий этап синдромальной динамики ППД в форме сосания пальца, помимо появления вторичных личностных реакций, характеризовался также тем, что стойкий поведенческий автоматизм мог трансформироваться из продуктивно-дизонтогенетического образования (привычки) в собственно продуктивный психопатологический феномен.

В ряде случаев, как отмечено выше, качество ППД приближалось к качеству неодолимого (эго-синтонного) влечения. Так, один из обследуемых с резидуально-органической церебральной недостаточностью, у которого сосание пальца возникло в 1год 2 мес., во время госпитализации в школьном возрасте не вынимал пальца изо рта круглые сутки. Ночью интенсивное сосание сопровождалось громким чмоканьем. Днем, даже катаясь на велосипеде, он периодически вынужден был останавливаться, чтобы пару раз «соснуть» палец, после чего мог ехать дальше. Во время рисования из-за интенсивной привычки пользовался только одной рукой, вторую не вынимал даже для того, чтобы поддержать лист. С началом школьного обучения в 7 лет постоянно держал палец во рту и находясь в школе, вынимая его только при обращении к нему учителя, а также во сне. Смотря телепрограмму, сосал непрерывно. Во время рисования «пять минут порисует, две пососет». Единственной альтернативной процедурой являлось жевание жвачки. Близость данной привычки патологическому влечению у этого ребенка подтверждается присоединением к ней в 3 года интенсивной мастурбации, в 4 года – повышенного интереса к девочкам, в играх с которыми он стремился к обнажению. В 6 лет, находясь в санатории, он привязался к воспитателям женщинам, которых обнимал, целовал, говорил: «Я вас люблю». Ласкаясь к матери, тянулся к ее груди. Напряженность сферы инстинктов и влечений проявлялась и в повышенном аппетите, страсти к качелям. Критика к своему поведению у ребенка была формальной, уклонялся от обсуждения данной темы.

В других случаях повышение с возрастом критики, стремления избавиться от привычки, наталкивающееся всякий раз на невозможность это сделать из-за сохранения потребности в ее репродукции, создавало специфическую амбивалентную характеристику синдрома. Это придавало сосанию пальца обсессивные свойства, типичные для навязчивых действий и навязчивых влечений (см. клиническую иллюстрацию в начале раздела).

Можно предположить еще одно направление психопатологической трансформации привычного сосания пальца, а именно: приобретение им качества сверхценного образования. На это наталкивает высказывание одного из пациентов Лео Каннера: «Палец – мой единственный друг до двенадцати лет». Однако среди контингента настоящего исследования подобные пациенты нам не встречались.

На третьем этапе динамики ППД реакции на свое поведение и его последствие в ряде случаев приобретали характер вторично-невротических, включающих в себя тревожно-ипохондрические и депрессивно-дистимические переживания. Это имело место у 4 больных с сосанием пальца, как основным психопатологическим проявлением (синдром-болезнь), и у трех больных с факультативным синдромом ППД в рамках психогенного расстройства. Указанные проявления внутренней картины болезни возникали в школьном, чаще в пубертатном возрасте (после 12 лет).

Приведенная трехэтапная динамика синдрома ППД (этап инстинктивной поведенческой реакции – этап стереотипного поведенческого автоматизма – этап вторичных личностных реакций) отмечалась далеко не во всех наблюдениях и была характерна лишь для длительного, многолетнего существования облигатного или факультативного синдрома, имевшего место у 10 обследованных данной группы.

Динамическое наблюдение показало, что у большинства детей сосание пальца, даже будучи достаточно упорным в тот или иной период времени, обладает тенденцией к спонтанной редукции по мере взросления и улучшения общего нервно-психического состояния.

При этом исчезновение привычки могло произойти в любом возрасте и на любом этапе ее динамики. Прекращение сосания пальца в одних случаях сопровождалось ликвидацией и других форм привычных двигательных стереотипов. В других представляло собой лишь замену одной модели ППД на другую.

Г-ва Валерия (2 года 4 мес.)

Беременность девочкой протекала с умеренным токсикозом. Роды в срок, быстрые. Закричала сразу. Вес при рождении 3000 г., рост 56 см.

К груди приложена сразу, но через месяц переведена на искусственное вскармливание в связи с маститом у матери. Сразу же после этого начала сосать большой палец правой руки. Делала это после еды, перед сном. После того, как мать забинтовала этот палец, стала сосать большой палец левой руки. Без этого не засыпала. От соски отказалась. Когда стали бинтовать и этот палец, появилась привычка перед сном прижимать к животу одеяло, подушку, игрушку. При этом напрягается, краснеет, потеет. Засыпала вначале через 5 мин. после этой процедуры, но постепенно ее продолжительность увеличилась до часу. В настоящее время совершает подобные действия каждый раз, когда укладывается в постель.

К рукам не приучена, перед сном не укачивают. С рождения у девочки отмечался повышенный мышечный тонус. В грудном возрасте была спокойной. Много спала. В последующем – беспокойная, плаксивая, капризная, настойчивая, «настырная». Всегда плохо ела. Усилен рвотный рефлекс. При плаче дрожит подбородок. Речь формируется с задержкой, нечистая.

У обследуемой, родившейся с явлениями минимальной мозговой дисфункции и отличающейся невропатическими чертами, сосание пальца возникло в качестве компенсаторного феномена, облегчающего процесс засыпания и заменяющего недостаток естественных источников ритмической стимуляции и эмоционального комфорта. Попытки матери лишить ребенка возможности осуществлять сосание пальца без учета физиологического значения этой манипуляции привели к ее замене другим привычным действием – мастурбацией.

Если возрастная динамика патологического сосания пальца в целом обнаруживала определенную тенденцию к редукции синдрома (у 9 из 18 детей этой группы, обследованных в школьном возрасте, ППД отсутствовали после 7 лет), то связь ее с общей клинической динамикой не столь однозначна.

Наибольший параллелизм синдромальной и клинической динамики отмечался в случае существования ППД в рамках психогенных расстройств (в частности, при реактивных депрессиях у детей раннего возраста), при которых выраженность последних менялась в зависимости от этапа динамики основного заболевания (Шевченко Ю.С., Бобылева Г.И., Морозова Е.И., 1989). В то же время относительная автономность ППД проявлялась в более поздней редукции их по сравнению с основной психопатологической симптоматикой, в тенденции к эмоциогенному рецидивированию в стрессовых ситуациях и после выздоровления. Тем не менее, у 4 из 5 детей, перенесших реактивную депрессию в раннем возрасте, катамнестическое обследование обнаружило стойкое отсутствие сосания пальца.

Из 4 представителей подгруппы «задержки психического развития и олигофрении» катамнестическое обследование в школьном возрасте обнаружило сохранение привычки сосать палец у двух детей с олигофренией. Причем оба ребенка обучались в массовой школе и испытывали хронический стресс в связи с затруднениями в учебе.

Привычное сосание пальца в школьном возрасте отмечено у одного из двух больных из подгруппы «ППД в рамках резидуально-органических состояний». У второго ребенка ППД (сосание пальца, мастурбация) с чертами неодолимого влечения исчезли после специального лечения в 7-летнем возрасте, однако общая клиническая динамика оказалась неблагоприятной в связи со школьной дезадаптацией, обусловленной двигательной расторможенностью, импульсивностью, неустойчивым вниманием, конфликтностью, слабой успеваемостью, утомляемостью, которые осложнились поведенческими нарушениями в форме прогулов занятий, уходов из дому.