Фибринспецифические тромболитические средства

Проурокиназа- одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа. В присутствии фибрина тромбов преобразуется в урокиназу, поэтому селективно активирует плазминоген, связанный с фибрином. Растворяет тромбы, не уменьшая содержания фибриногена в циркулирующей крови. При введении проурокиназы кровотечения возникают редко.

Алтеплаза- генно-инженерный препарат тканевого активатора плазминогена, сериновая протеаза с молекулярной массой 72 кДа. Синтезируется в эндотелии сосудов и секретируется в кровь в виде одноцепочечной молекулы, которая превращается в двухцепочечную форму под влиянием плазмина, трипсина, калликреина и фактора Ха (фактора Стюарта-Прауэра). Период полуэлиминации алтеплазы составляет 4-8 мин.

Уникальное свойство алтеплазы - высокая селективность в отношении плазминогена, связанного с фибрином. По тромболитической эффективности она превосходит стрептокиназу и урокиназу. Алтеплаза редко вызывает кровотечения и лишена антигенных свойств.

Тенектеплаза- генно-инженерный препарат тканевого активатора плазминогена. В комплексе с фибрином тромба селективно катализирует превращение плазминогена в плазмин. Обладает высоким сродством к плазминогену тромба, не инактивируется эндогенным ингибитором тканевого активатора плазминогена-1, снижает активность α₂-антиплазмина. Не вызывает аллергических реакций, редко вызывает кровотечения.

Показания к назначению тромболитических средств:

• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ не позднее первых 4-6 ч после возникновения ангинозного приступа;

• периферические артериальные тромбозы;

• массивная или субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (в течение 5-14 сут);

• тромбоз центральной вены сетчатки;

• тромбоз печеночных, почечных и других вен, кроме вен нижних конечностей;

• тромбоз дополнительных сосудистых шунтов (аортокоронарных, артериовенозных) и протеза трехстворчатого клапана сердца.

Тромболитические средства вводят внутривенно или реже внутрикоронарно. По специальным показаниям их комбинируют с препаратами гепарина, ацетилсалициловой кислотой и β-адреноблокаторами. Тромболитическое лечение проводят под контролем протромбинового времени, АЧТВ (увеличивают вдвое), уровня фибриногена и продуктов его деградации, гематокрита, количества тромбоцитов в крови. После тромболизиса необходима ангиографическая оценка коронарной реперфузии через 30 и 60 мин.

При инфаркте миокарда введение стрептокиназы предпочтительнее по сравнению с введением препаратов тканевого активатора плазминогена у больных в возрасте старше 75 лет, у пациентов с небольшим задним инфарктом, а также в тех случаях, когда с момента инфаркта прошло более 4 ч. Назначение алтеплазы или тенектеплазы имеет преимущества у пациентов моложе 75 лет с передним или обширным инфарктом, когда до начала тромболизиса прошло не более 4 ч. Если в предшествующие 3-6 мес больной получал стрептокиназу, то при необходимости повторного тромболизиса следует использовать другие тромболитики во избежание анафилактического шока.

Среди побочных эффектов тромболитических средств наиболее опасны кровотечения, при этом у 0,1-1% больных возникает внутричерепное кровоизлияние. Фибринспецифические тромболитические средства кровотечения вызывают реже.

При опасных для жизни кровотечениях на фоне тромболитического лечения вливают в вену 2-4 ЕД свежезамороженной плазмы крови человека; 100 ЕД фактора свертывания крови VIII (криопреципитата), содержащего фибриноген и фактор VIIIa; ингибиторы фибринолиза - аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, антиферментные средства.

Описаны разрыв миокарда и желудочковые аритмии вследствие реперфузионного синдрома после реканализации коронарных артерий. Фибринолизин [человека] и препараты стрептокиназы вызывают аллергические реакции и артериальную гипотензию.

Реокклюзия (ретромбоз) коронарных артерий после успешного тромболитического лечения развивается у 15-20% пациентов, но она далеко не всегда сопровождается повторным инфарктом миокарда. Для профилактики реокклюзии необходимо раннее применение препаратов гепарина, хотя это повышает риск кровотечений.

Противопоказания к введению тромболитических средств аналогичны противопоказаниям к применению антикоагулянтов. Кроме того, тромболитические средства не применяют при сосудистых заболеваниях головного мозга, обширных ожогах, переломах костей, дегенеративных изменениях в артериях у лиц в возрасте старше 75 лет, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и наличии тромба в полостях сердца (из-за опасности тромбоэмболии легочной артерии).