Лекарственные средства для лечения приступа мигрени

Приступы мигрени купируют для устранения головной боли и сопутствующих симптомов, улучшения общего состояния и возвращения к обычной повседневной деятельности. Применяют лекарственные средства с неспецифическим действием (парацетамол, НПВС), агонисты рецепторов серотонина (эрготамин, триптаны), противорвотные средства. Лечение начинают сразу после появления даже умеренной головной боли, тактика выжидания признана неправильной.

Эрготамин

Алкалоид спорыньи эрготамин известен с 1918 г. как эффективное средство лечения мигрени. Он неселективно взаимодействует с рецепторами серотонина всех типов, включая 5-НТ₁ и 5-НТ₂, а также с рецепторами дофамина и α-адренорецепторами. Триптаны обладают высоким аффинитетом к рецепторам подтипов 5-НТ_1В и 5-НТ_1D и почти не связываются с рецепторами подтипов 5-НТ_1А и 5-НТ_1Е (табл. 23-3). Таким образом, для купирования острого приступа мигрени необходима активация рецепторов подтипов 5-НТ_1В и 5-НТ_1D.

Таблица 23-3.Влияние эрготамина и триптанов на рецепторы нейромедиаторов

Активация серотониновых рецепторов эрготамином и триптанами вызывает ряд эффектов:

• нормализует тонус паралитически расширенных артериол в бассейне сонной артерии (активируются 5-НТ_1В-рецепторы);

• ослабляет пульсацию сонной артерии;

• вызывает спазм артериовенозных анастомозов, что снижает отток крови в вены кожи головы и направляет ее в капилляры головного мозга (активируются 5-НТ_1D-рецепторы);

• уменьшает выделение субстанции Р, нейрокинина А и кальцитонин-генсвязанного пептида из окончаний тройничного нерва (активируются 5-НТ_1D-рецепторы);

• устраняет транссудацию, нейрогенное воспаление и раздражение болевых окончаний твердой мозговой оболочки.

Рецепторы подтипов 5-НТ_1В и 5-НТ_1D локализуются в каудальном ядре тройничного нерва, ядре солитарного тракта, хеморецептивной зоне IV желудочка продолговатого мозга. При активации 5-НТ_1D-рецепторов снижается возбудимость каудального ядра тройничного нерва, при этом нарушается передача ноцицептивной информации в таламус и кору больших полушарий.

Эрготамин назначают при головной боли у пациентов с частыми приступами мигрени средней тяжести или редкими приступами тяжелой мигрени. Его принимают внутрь, сублингвально, вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно медленно. Кофеин улучшает всасывание эрготамина в кишечнике.

Эрготамин оказывает побочное действие. У 10% пациентов он вызывает тошноту и рвоту, активируя рвотный центр. Оценка этого побочного эффекта затруднена, так как тошнота и рвота являются симптомами мигрени. При приеме эрготамина больные жалуются на слабость в ногах, боль в мышцах, онемение и покалывание в пальцах рук и ног, отеки голеней, кожный зуд. Реже возникают тахикардия или брадикардия, приступы стенокардии, вызванные спазмом коронарных сосудов. Прием эрготамина в дозе более 1 мг/сут в течение двух и более дней подряд может вызывать трансформацию мигрени в хроническую ежедневную головную боль.

Эрготамин противопоказан при беременности, заболеваниях периферических сосудов, ИБС, артериальной гипертензии, нарушении функций печени и почек, сепсисе. Его не используют при осложненных формах мигрени.

Селективные агонисты рецепторов серотонина (триптаны) Суматриптан- сульфонамидное производное серотонина¹, наиболее эффективное средство терапии острого приступа мигрени. Появление этого селективного агониста 5-НТ₁-рецепторов позволило уточнить патогенез мигрени.

Суматриптан обладает наибольшим аффинитетом к 5-НТ_1D-рецепторам, в 5 раз слабее связывается с 5-НТ_1В-рецепторами, в 12 раз слабее - с 5-НТ_1А-рецепторами и не взаимодействует с другими типами рецепторов серотонина, адренорецепторами, рецепторами дофамина, холинорецепторами, бензодиазепиновыми рецепторами. При длительном применении суматриптана развивается десенситизация 5-НТ₁-рецепторов.

При подкожном введении максимальная концентрация суматриптана в крови достигается через 12 мин, после приема внутрь - через 2 ч. Его биодоступность составляет соответственно 97 и 14%. Низкая биодоступность при приеме внутрь обусловлена пресистемной элиминацией. Суматриптан плохо проникает через ГЭБ у здоровых добровольцев, но при мигрени его транспорт в головной мозг значительно увеличен. Связь суматриптана с белками плазмы составляет 14-21%, период полуэлиминации - 2 ч. Суматриптан подвергается окислительному дезаминированию при участии МАО А. Продукты метаболизма (индолуксусная кислота и ее глюкуронид) выводятся с мочой.

¹ Первая половина названия суматриптана - сокращенное обозначение сульфонамидной группы (5-sulfonamide); фрагмент «триптан» происходит от английского названия серотонина - 5-hydroxytryptamine.

Суматриптан назначают внутрь, ректально, интраназально и подкожно (с помощью аутоинъектора) для купирования приступов головной боли при мигрени средней тяжести и тяжелой мигрени. Лечебный эффект наступает у 70% больных. Суматриптан значительно улучшает состояние пациентов при мигрени без ауры, частых (до 4-6 раз в месяц), тяжелых приступах с вегетативными симптомами. Суматриптан менее эффективен при склонности к повышению АД в периоде между приступами, у больных старше 50 лет, при мигренозных атаках в ночное время, приеме позже 2-4 ч от начала приступа, мигрени с аурой.

Суматриптан оказывает преходящее дозозависимое побочное действие у 83% пациентов. При его подкожном введении появляются жжение в месте инъекции, чувство тяжести в голове, ощущение жара, парестезии, сонливость. Около 3-5% больных жалуются на дискомфорт в груди. Самые опасные побочные эффекты суматриптана - аритмия и спазм коронарных сосудов (опасность возникновения инфаркта миокарда).

Противопоказания к назначению суматриптана: неконтролируемая артериальная гипертензия, вазоспастическая стенокардия или ИБС (стенокардия, безболевая ишемия, инфаркт миокарда в анамнезе), аллергические реакции. Недопустимо внутривенное введение суматриптана. Его не комбинируют с эрготамином (интервал между приемами должен составлять не менее 24 ч) и ингибиторами МАО (интервал - не менее 14 сут). На время лечения исключают из рациона питания продукты, богатые тирамином. Необходимо соблюдать осторожность при назначении суматриптана детям, лицам старше 65 лет, беременным. При лечении суматриптаном прекращают грудное вскармливание.

Новые селективные агонисты 5-HT_1B- и 5-HT_1D-рецепторов отличаются от суматриптана улучшенными фармакокинетическими свойствами и лучшей переносимостью.

Наратриптанв большей степени суживает сонную артерию, чем коронарные сосуды, обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь (63-74%), быстро проникает в головной мозг. Связь с белками плазмы составляет 30%, период полуэлиминации - 6 ч.

Элетриптанимеет биодоступность при приеме внутрь 50%. Его связь с белками плазмы составляет 85%, период полуэлиминации короткий (4 ч). Подвергается N-деметилированию изоферментом 3А4 с образованием неактивного метаболита. В редких случаях при лечении элетриптаном развивается спазм коронарных сосудов.

В последнее время в качестве средств для лечения мигрени исследуют агонисты 5-НТ_1F- и орексиновых рецепторов, антагонисты рецепторов глутаминовой кислоты, ванилоидных рецепторов, рецепторов кальцитонин-генсвязанного пептида, простагландина Е₂, ингибиторы NO-синтазы. Агонисты 5-НТ_1F-рецепторов, антагонисты AMPA-, каинатных и ванилоидных рецепторов снижают возбудимость каудального ядра тройничного нерва и предотвращают развитие центральной сенситизации. Антагонисты кальцитонин-генсвязанного пептида (ольцеджепант, телкаджепант), блокируя его рецепторы в сосудах мозговых оболочек, центральном сером веществе, каудальном ядре тройничного нерва и его афферентах, препятствуют развитию нейрогенного воспаления, вызванного кальцитонин-генсвязанным пептидом и субстанцией Р. Агонисты орексиновых рецепторов активируют норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную систему. Антагонисты ЕР₄-рецепторов простагландина Е₂ нормализуют тонус артерий головного мозга, тормозят выделение кальцитонин-генсвязанного пептида. Ингибиторы NO-синтазы уменьшают нейрогенное воспаление.