Лекция 23. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ

Головная боль - самое распространенное недомогание и постоянная жалоба пациентов, обращающихся к неврологу. Чаще всего диагностируют головную боль напряжения, второе место по частоте принадлежит мигрени.

Дебют мигрени приходится на второе десятилетие жизни (в среднем в 18-20 лет). Распространенность мигрени достигает максимума в 3035 лет, после 50 лет как самостоятельное заболевание она встречается редко (приступы мигрени могут трансформироваться в хроническую ежедневную головную боль). Многие люди, страдающие мигренью, живут в постоянном страхе перед приступом, который лишает их способности работать и заботиться о своей семье. Качество жизни больных мигренью намного ниже, чем больных артериальной гипертензией, стенокардией, сахарным диабетом.

Первое описание клинического течения мигрени можно найти в папирусе Эберса из Древнего Египта и клинописных табличках Вавилона (XVI-XV вв. до н.э.). Клавдий Гален (130-200), подчеркивая односторонний характер головной боли при мигрени, применял термин «hemicrania» (от греч. hemi - составная часть слов, означающая «половинный, односторонний», kranion - «череп»). Затем этот термин трансформировался римлянами в «emigranea», «migranea», «migrana».

Диагноз мигрени клинический и устанавливается при соответствии головной боли определенным критериям.

• Приступы интенсивной пульсирующей головной боли с односторонней локализацией, чаще в глазнично-лобно-височной области (возможно чередование сторон).

• Периодическое повторение приступов.

• Усиление головной боли при физической нагрузке и ходьбе, снижение повседневной активности.

• Наличие во время приступа хотя бы одного из дополнительных симптомов: повышенной саливации, тошноты, рвоты, гиперестезии кожи головы, светобоязни (фотофобии) или звукобоязни (фонофобии).

• Длительность приступа - от 4 до 72 ч (обычно 12-24 ч).

• Не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.

Самая частая форма (70-80% случаев) - мигрень без ауры (головная боль и рвота). При мигрени с аурой приступу головной боли предшествует комплекс стереотипных в каждом индивидуальном случае обратимых локальных неврологических расстройств. Аура длится 1030 мин и может проявляться в виде сверкающих зрительных образов, зрительных иллюзий, выпадения полей зрения, слепоты, утраты речи, парестезий, мышечной слабости. Интервал между аурой и приступом головной боли не превышает 1 ч.

Осложнениями мигрени являются мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус - один тяжелый приступ длительностью более 72 ч или серия тяжелых, следующих друг за другом приступов. Приступы сопровождаются многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. Риск мозгового инсульта у пациентов, страдающих мигренью без ауры, такой же, как в общей популяции. При мигрени с аурой ишемический инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции.

Аура обусловлена распространением волны деполяризации (депрессия Лео) от коры затылочной доли к соматосенсорной коре теменной и височной долей в пределах одного полушария головного мозга. Скорость движения волны - 2-3 мм/мин. Потенциал действия нейронов и клеток нейроглии длится 1-2 с, затем наступает нейрональное молчание в течение нескольких минут. В распространении волны деполяризации участвуют NMDA-рецепторы.

Волна деполяризации вызывает спазм мозговых сосудов. Такое нарушение гемодинамики во время ауры получило название «распространяющаяся олигемия». Суживаются только пиальные артериолы на поверхности коры, кровоток в крупных артериях не изменяется. Региональный мозговой кровоток уменьшается на 20-25%, не достигая уровня ишемии.

С началом болевого приступа сосуды расширяются, возникает их атония. Около 80% крови, протекающей по сонной артерии, попадает через открытые анастомозы в вены кожи головы, минуя капилляры головного мозга.

Источником головной боли могут быть сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые тройничным нервом. Пептидные медиаторы его периваскулярных волокон - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-генсвязанный пептид - расширяют сосуды, повышают сосудистую проницаемость и агрегацию тромбоцитов, что вызывает транссудацию и нейрогенное воспаление твердой мозговой оболочки. Воспалительный отек раздражает ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва. На стороне головной боли возбудимость тройничного нерва значительно повышается.

В развитии приступа мигренозной головной боли большую роль играет серотонинергическая система головного мозга. Она представлена многочисленными нейронами ядер центрального серого вещества, среднего мозга, шва ствола, а также широкой сетью аксонов, идущих в различные структуры головного и спинного мозга. Серотонинергическая система является одним из важных звеньев антиноцицептивной системы.

Во время ауры выделяемый из тромбоцитов серотонин вызывает спазм сосудов. В фазе головной боли возникает дефицит серотонина из-за его повышенной экскреции с мочой. При низком содержании серотонина нарушается функция антиноцицептивной системы головного мозга.

В ЦНС серотонин действует на пост- и пресинаптические рецепторы (табл. 23-1). Рецепторы разных типов выполняют неодинаковые функции. Так, активация 5-НТ_1D-рецепторов уменьшает выделение пептидных медиаторов из периваскулярных волокон тройничного нерва, что предотвращает расширение сосудов и нейрогенное воспаление. При активации 5-НТ_1А-рецепторов ослабевают вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные (тревога, депрессия) симптомы, сопровождающие приступ мигрени. Активация 5-НТ_2В/С-рецепторов эндотелия мозговых сосудов запускает липооксигеназный и циклооксигеназный механизмы воспаления, стимулирует выделение NO-радикалов. Эти радикалы повышают выделение пептидов, ответственных за развитие нейрогенного воспаления (как известно, головная боль является побочным эффектом нитроглицерина - донатора NO). На чувствительных окончаниях нейронов, участвующих в восприятии боли, находятся 5-НТ₃-рецепторы.

Таблица 23-1.Рецепторы серотонина

Окончание табл. 23-1

При мигрени повышается проницаемость кальциевых каналов P/Q-типа, что сопровождается увеличением возбудимости нейронов и нарушением обработки сигналов в головном мозге.

ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ

При мигрени необходимо купировать приступы и проводить курсовое лечение для их профилактики. Выбор лекарственных средств зависит от частоты приступов и интенсивности головной боли, возраста пациента, индивидуальной терапевтической эффективности, побочных эффектов, противопоказаний к применению (табл. 23-2). Нередко лекарственные средства, эффективные у одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень очень непредсказуема и относится к числу болезней, при которых трудно прогнозировать результаты лечения. Подбор терапии требует терпения со стороны и врача, и пациента. Избранного метода фармакотерапии следует придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой уже через несколько дней. Для исцеления от мигрени большое значение имеют здоровый образ жизни, психотерапия, аутогенная тренировка.

Таблица 23-2.Клиническая характеристика и фармакотерапия мигрени