МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ

Трудоспособными признаются больные, работающие в непротивопоказанных условиях и видах труда, у которых диагностируют ревматизм, неактивную фазу, порок сердца без существенных нарушений гемодинамики; ревматизм, неактивную фазу; миокардитический кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости (функционально незначимые).

ВУТ определяется больным ревматизмом в период активности процесса; при развитии клинически значимых осложнений ревматизма: нарушений ритма, СН, сосудистых поражений.

Сроки ВУТ

Средняя длительность атаки ревматизма при обычном течении составляет 3 месяца, длительность ВУТ— 2,5 — 5,5 месяцев. Основным фактором, определяющим длительность ВУТ в период обострения ревматизма, является степень активности процесса: при активности I ст.— 45-90 дней; активности II ст.—90 — 120 дней; активности III ст.— 120 — 180 дней; очаговом миокардите — 60 — 90 дней; диффузном миокардите — 120-180 дней.

Вне активности ревматического процесса сроки ВУТ определяются осложнениями миокардитического кардиосклероза или порока сердца, чаще тяжестью сердечной недостаточности и составляют: при СН-3—-14 — 21 день, СН-П — 50 — 60 дней; СН-Ш — полная утрата трудоспособности; после митральной комиссуротомии — 5 — 6 мес. (по решению МСЭК).

Критерии восстановления трудоспособности:

● прекращение активности ревматического процесса, подтвержденное соответствующими клиническими и лабораторными данными;

● компенсация нарушенных функций различных органов и систем, ликвидация осложнений ревматизма.

Противопоказанные виды и условия труда

● тяжелый физический труд;

● умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением; неблагоприятные микроклиматические условия.

Показания для направления на МСЭК:

1.Обострение ревматизма II — III ст. активности для продления сроков временной нетрудоспособности.

2.Подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее течение ревматического процесса, резистентного к проводимой терапии.

3.Вяло текущий ревматический процесс, сопровождающийся появлением признаков сердечной недостаточности, нарушением ритма и проводимости.

4.Возникновение осложнений ревматических пороков: сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения.

5.Хирургическое лечение ревматических пороков сердца (для продления сроков временной

нетрудоспособности).

6.Тяжелые осложнения хирургического лечения, влияющие на трудовой прогноз.

7.Необходимость рационального трудоустройства, сопровождающегося сокращением объема работы

или переводом на другую работу более низкой квалификации.

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭК:

а) клинический анализ крови;

б) анализ мочи;

в) биохимические исследования крови: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белок и фракции, АЛТ, АСТ, азот мочевины, титр АСЛ-0;

г) ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭхоКГ.

Критерии инвалидности

III группа инвалидности устанавливается:

а) больным, перенесшим ревматическую атаку без формирования порока

сердца, у которых диагностирован миокардитический кардиосклероз, недостаточность кровообращения II А ст. или функционально значимые нарушения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения, нуждающимся в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации;

б) больным, у которых диагностировано затяжное течение ревматического процесса с умеренной активностью на фоне митральной недостаточности и недостаточности кровообращения I ст.

II группа инвалидности устанавливается:

а) больным с вяло текущим или непрерывно-рецидивирующим ревматическим процессом на фоне недостаточности митрального клапана, мерцания (трепетания) предсердий, атриовентрикулярной блокады II и III ст. или с недостаточностью кровообращения II Б стадии;

б) больным ревматизмом с тяжелым поражением центральной нервной системы вследствие васкулита, эмболии сосудов головного мозга (инсульты, энцефалиты).

I группа инвалидности устанавливается больным ревматизмом рецидивирующего течения высокой активностью процесса, плохо поддающейся адекватно проводимой терапии, с тяжелым поражением сердца, центральной нервной (инсульты) и других систем, развитием недостаточности кровообращения Ш ст., нарушений ритма и проводимости и т. д., что обусловливает нуждаемость в постоянном постороннем уходе.

При наличии двух и более пороков сердца МСЭ основывается на тех же принципах, что и при изолированных пороках. Экспертная оценка проводится с учетом преобладающих гемодинамических расстройств, обусловленных наиболее значимым в конкретной комбинации пороком, а также социальных факторов. Необходимо отметить, что инвалидность у больных с несколькими пороками сердца наступает чаще и в более ранние сроки, чем с изолированными.

Реабилитация включает медицинские и социальные аспекты:

эффективное лечение острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, закаливание организма;

санация хронических очагов инфекции;

диспансеризация больных ревматизмом и проведение по показаниям, круглогодичной или сезонной весенне-осенней профилактики рецидивов, регулярного лечения нарушений ритма сердца, недостаточности кровообращения и других осложнении;

эффективное лечение рецидивов (активной фазы)

ревматизма;

своевременная и рациональная профессиональная ориентация больных ревматизмом при выборе профессии или рода занятий;

рациональное трудовое устройство;

оперативное лечение пороков сердца (митральная комиссуротомия, протезирование) при наличии соответствующих показаний для хирургического вмешательства;

подготовка производства к труду инвалидов вследствие ревматических пороков сердца путем создания надлежащих условий труда, специальных рабочих мест, обучения и переобучения не противопоказанным профессиям.

Лечение. Цели лечения

1. Эрадикация БГСА-инфекции,
2. подавление активности воспалительного процесса,
3. предупреждение формирования РПС,
4. компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Показания к госпитализации

Все больные с ОРЛ подлежат обязательной госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, включение в пищевой рацион достаточного количества полноценного белка (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничение приёма поваренной соли. Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.

Медикаментозное лечение

Этиотропную (противомикробную) терапию, направленную на эрадикацию БГСА из глотки, проводят с использованием бензилпенициллина в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатина бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пеницил­лина показано назначение антибиотика из групп макролидов или линкозамидов.

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в приме­нении ГК и НПВП. Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимуществен­но у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назна­чают в суточной дозе 15-20 мг (реже — 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП.

При лечении ОРЛ с преимущественным мигрирующим полиартритом, слабо выраженным вальвулитом, минимальной активностью процесса (СОЭ <30 мм/ч), а также повторной ОРЛ на фоне ХРБС назначают НПВП диклофенак натрия* в суточной дозе 75-150 мг (детям до 12 лет — 2-Змг/кг) в течение 2 мес. Этот препарат также рассматривают в качестве средства выбора при лечении ОРЛ у взрослых.

Ввиду специфических особенностей воздействия ГК на минеральный обмен, а также весьма высокого уровня дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих пре­паратов:

❖ аспартата калия* и магния* в дозе 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес;

❖ инозина в дозе 0,6-1,2 г в сутки в 3 приёма в течение 1 мес;

❖ нандролона в дозе 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс.

Общепризнано, что при хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, приме­нение ГК и НПВП практически неэффективно. В большей степени показано назна­чение психотропных препаратов: нейролептиков (аминазин* в дозе 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепинов (диазепам в дозе 0,006-0,01 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин в дозе 0,6 г/сут).

Применение снотворных средств нерационально, поскольку независимо от выраженности хореи её проявления исчезают во время сна. Важный элемент лече­ния — полный психический и физический покой. Во избежание травм пациента его кровать следует обложить мягкими подушками. При отсутствии других прояв­лений ОРЛ можно разрешить больному постепенно восстанавливать его привыч­ную физическую активность, как только у него появится тенденция к улучшению состояния, а не ждать полного исчезновения хореиформных движений, так как для этого может потребоваться длительное время (иногда до 1 года).

Подходы к терапии хронической сердечной недостаточности у больных с ОРЛ и ХРБС имеют ряд особенностей. В частности, в случаях развития сердечной деком­пенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, встречают только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). В то же время назначение ГК больным с ХРБС и хронической сердечной недостаточностью без выраженных признаков кардита совершенно не оправдано из-за усугубления прогрессирующей миокардиодистрофии. У пациентов с кардитом на фоне ХРБС при выборе лекарственных средств, применяемых в терапии хронической сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Основные группы препаратов, применяемые в лечении застойной сердечной недостаточности у больных с ОРЛ и ХРБС:

- диуретики (петлевые — фуросемид, тиазидные и тиазидоподобные — гидрохлоротиазид, индапамид, калийсберегающие — спиронолактон, триамтерен);

- блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

- β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол); - сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения вышеуказанных препаратов аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных с ХРБС в последнее время значительно сократилось из-за частого развития толерантности. Эти препараты также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с кардитом на фоне ХРБС требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, который относят к препаратам выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибированием синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

Хирургическое лечение

Основное показание к кардиохирургическому лечению больных с РПС — развитие застойной сердечной недостаточности, резистентной к консервативной терапии. В целом характер оперативного вмешательства определяют на основании морфологии клапанных изменений и состояния больного.

Дальнейшее ведение. После выписки из стационара предусматривают направление ребёнка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента — в кардиологический санаторий или в поликлинику, чтобы продолжить лечение в амбулаторных условиях и провести вторичную профилактику заболевания. Все больные, перенёсшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном, прогноз определяется высокой частотой формирования РПС, которые по мере прогрессирования приводят к развитию застойной сердечной недостаточности, стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смерти. Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность развития РПС резко возрастает.

Профилактика. Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает пер­вичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

• Мероприятия, направленные на повышение естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относят:

- раннее закаливание;

- полноценное витаминизированное питание;

- максимальное пребывание на свежем воздухе;

- рациональную физкультуру и спорт;

- борьбу с повышенной скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;

- проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, уменьшающих веро­ятность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирую­щей инфекции глотки, вызванной БГСА: тонзиллита и фарингита.

Несмотря на то, что БГСА сохраняет высокую чувствительность к (β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечают определённые проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов в среднем составляет 25-30%, достигая 38%. Одна из возможных причин — гидролиз пенициллина специфическими ферментами β-лактамазами. Эти ферменты продуцируются сопутствующей микрофлорой (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующей в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии в них хронических воспалительных процессов.

Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита (табл. 1). На сегодняшний день оптимальный препарат из группы пероральных пенициллинов — амоксициллин, который по антистрептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95,40 и 50% соот­ветственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При негативном отношении больного к лечению, а также в определённых клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатина пенициллина. Применение феноксиметилпенициллина следует ограничить только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также более строгим контролем над выполнением врачебных рекомендаций со стороны родителей, чего нельзя сказать в отношении подростков.

Наряду с пенициллинами заслуживает внимания цефадроксил — представитель пероральных цефалоспоринов I поколения. Высокая эффективность этого препарата в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой антистрептококковой активностью преимущества этих препаратов — способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хоро­шая переносимость. Применение эритромицина, первого представителя антиби­отиков данного класса, в настоящее время значительно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны ЖКТ (стимулирую­щее действие на моторику кишечника).

Таблица 1. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите

При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков

** При массе тела >25 кг.

1 Рекомендуют преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

2 Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков; б) наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БСГА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.; д) невозможности перорального приёма.

Антибиотики из группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин) назначают для лечения БГСА-тонзиллита только при непереносимости β-лактамов и макролидов. Широкое применение линкозамидов при данной нозологической форме не рекомендуют. Известно, что при частом применении пероральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков ротовой полости значительно снижается. Поэтому применительно к этой категории пациентов, среди которых немало больных с РПС, линкозамиды рассматривают как препараты первого ряда в профилактике инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазу, весьма высока. В этих случаях лечение проводят ингибиторзащищёнными пенициллинами (амоксициллин/клавулановая кислота) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости β-лактамных анти­биотиков — линкозамидами (табл. 2). Указанные антибиотики относят также к препаратам второго ряда в случае безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще наблюдают при использовании феноксиметилпенициллина). В целом универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике нет.

Таблица 2. Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не рекомендуют из-за высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также нецелесообразны при БГСА-инфекции глотки по причине их низкой природной антистрептококковой активности.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных ревмати­ческих атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенёсших ОРЛ. Она предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг — 1 200 ООО ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (её следует начинать ещё в стационаре) для каждого пациента устанавливают индивидуально. Вторичную профилактику в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяют исходя из наличия факторов риска повторных атак ОРЛ. К ним относят возраст больного; ХРБС; время, прошедшее после первой атаки ОРЛ; число предыдущих атак; повышенную скученность в семье; семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ и ХРБС; социально-экономический и образовательный статус больного; риск стрептококковой инфекции в регионе; профессию и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях повышенной скученности). Длительность вторичной профилактики должна составлять:

- для лиц, перенёсших ОРЛ без кардита, — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для лиц, перенёсших кардит без формирования порока сердца, не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для пациентов с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - пожизненно.

Наиболее зарекомендовавшая себя торговая марка бензатина бензилпенициллина — экстенциллин*.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день необходимо пересмотреть из-за устойчивого роста резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов можно рассматривать своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Профилактика инфекционного эндокардита. В соответствии с рекомендациями экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с ХРБС входят в категорию с умеренным риском развития инфекционного эндокардита. При выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся транзиторной бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденопатия, операции на ЖКТ, мочеполовых путях и т.д.), этим пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков (табл. 3).

Таблица 3. Схемы профилактики инфекционного эндокардита у больных ХРБС

Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.

Следует особо подчеркнуть, что схема приёма антибиотиков, назначаемых для профилактики рецидивов ОРЛ, не соответствует таковой для предупреждения инфекционного эндокардита. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном приёме пероральных пенициллинов, высока вероятность носительства зеленящих стрептококков — бактерий, относительно устойчивых к антибиотиков данной группы. В подобных ситуациях для профилактики инфекционного кардита рекомендуют назначать клиндамицин.