Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат: содер­жимое карбункула и пузырьков, мокрота, ис­пражнения, кровь и моча

Материалом для исследования служат: содер­жимое карбункула и пузырьков, мокрота, ис­пражнения, кровь и моча. При патолого-ана-томическом исследовании забирают кусочки органов или целые органы. По эпидемиоло­гическим показаниям исследуют различные объекты внешней среды, а также шерсть и щетину животных. Все образцы помещают в герметичные сосуды и транспортируют за­купоренными в опломбированных боксах или деревянных ящиках в лаборатории особо опасных инфекций.

Микробиологическую диагностику прово­дят с соблюдением правил техники безопас­ности как при особо опасных инфекциях. Для диагностики применяют все пять методов микробиологической диагностики.

Первоначально из материала готовят мазки и окрашивают их по Граму и для обнаружения капсул (по Романовскому—Гимзе) и спор (по Ауэске). Наличие в мазках крупных грам-положительных стрептобацилл, окруженных капсулой, дает возможность поставить пред­варительный диагноз. Люминесцентная мик­роскопия применяется как дополнительный метод диагностики сибирской язвы, при этом сибиреязвенные бациллы, обработанные лю-минесцирующей сывороткой, выглядят как палочки с ободком, светящиеся зеленоватым светом.

Для выделения чистой культуры исследу­емый материал засевают на МПА и МПБ, а также заражают лабораторных животных (белые мыши, морские свинки). Выделенную чистую культуру идентифицируют по обще­принятой схеме с учетом морфологии, ха­рактера роста на МПА и МПБ, разжижения желатина в виде перевернутой елочки, от­сутствия подвижности, положительного теста «жемчужного ожерелья» и лизиса сибиреяз­венным бактериофагом «ВА-9» и «Саратов». Дополнительно определяют лецитиназную, фосфатазную и гемолитическую активность. Дифференциально-диагностические при­знаки сибиреязвенных и почвенных бацилл представлены в табл. 16.26.

В биопробе патологический материал или испытуемую культуру вводят подкожно: мор­ским свинкам в паховой области, мышам в корень хвоста. Обычно мыши погибают через 1—2 суток, морские свинки — через 2—4 су­ток. Наблюдение за животными продолжают в течение 10 дней. У павших животных ис­следуют печень, селезенку, лимфатические узлы, почки, кровь из полостей сердца, места введения исследуемого материала. О наличии возбудителя сибирской язвы свидетельствуют типичная патолого-анатомическая картина у подопытных животных: отек в месте введе­ния исследуемого материала, темная не свер­нувшаяся кровь, кровоизлияния в клетчатке, рыхлая селезенка и плотная красная печень. В мазках-отпечатках из органов и крови — на­личие грамположительных капсулированных палочек.

Серодиагностика проводится в тех случаях, когда не удается обнаружить возбудителя в ма­териале. Для определения антител в сыворотке крови больного используют реакцию латексной агглютинации или РПГА с протективным си­биреязвенным АГ. Сибиреязвенные антигены определяют в РИФ, ИФА, РСК, РИГА, РП в геле и реакции термопреципитации по Асколи. Реакция Асколи имеет большое значение, так как позволяет обнаружить возбудитель при от­рицательных результатах бактериологического исследования. Наличие сибиреязвенного ан­тигена в разложившемся или мумифицирован­ном трупе животного, коже (свежей, сухой, выделанной) и изделиях из нее, шкурках, ме-

хе, шерсти определяют с помощью реакции термопреципитации по Асколи. Однако для прижизненной диагностики она не дает серьез­ных преимуществ перед бактериологическим и серологическим методами.

Для ретроспективной диагностики при эпидемиологических исследованиях ставят кожные аллергические пробы с антраксином. Антраксин вводят внутрикожно объемом 0,1 мл, результаты учитывают через 24—48 ч. Пробу считают положительной при наличии гиперемии диаметром более 16 мм и инфиль­трата.

Лечение.Применяют антибиотики и сиби­реязвенный иммуноглобулин. Для антибак­териальной терапии препарат выбора — пе­нициллин, при его непереносимости — тет­рациклин.

Профилактика.Проводится в направлении всех трех звеньев эпидемического процесса: мероприятия 1 группы направлены на источ­ник инфекции, мероприятия 2 группы — на разрыв механизма и путей передачи, мероп­риятия 3 группы — на восприимчивый кол­лектив. Для специфической профилактики применяется живая сибиреязвенная вакци­на СТИ (Санитарно-технический институт). Вакцина получена Н. Н. Гинсбургом с соавт. в 1942 г. Иммунизацию проводят по эпиде­мическим показаниям группам риска. Для экстренной профилактики назначают сиби­реязвенный иммуноглобулин. Не специфи­ческая профилактика такая же, как и при всех зоонозах, и сводится в основном к санитарно-ветеринарным мероприятиям:

1. Изоляция больных и подозрительных животных.

2. Сжигание трупов погибших животных и зараженных объектов (подстилка, навоз).

3. Обеззараживание мест содержания боль­ных животных.

4. Очистка водопоев.

5. Осушение заболоченных участков (пере­пахивание, хлорирование).

6. Организация скотомогильников. При не­возможности сжигания трупов их хоронят на отдельных сухих и пустынных участках; глу­бина ямы должна быть не меньше 2 м, труп кладут на толстый слой хлорной извести и засыпают ею сверху слоем до 10 см. Все ме-

роприятия по захоронению следует проводить с соблюдением санитарных норм.

7. Санитарный надзор за предприятиями, занятыми переработкой животного сырья. Все поступающее сырье проверяют в реакции термопреципитации по Асколи, меховые из­делия изготовляют только из сырья, давшего отрицательный результат в этой реакции.

16.5.2. Спорообразующие бактерии рода Clostridium

К роду Clostridium относятся подвижные палочки (реже неподвижные); которые об­разуют овальные или круглые споры, прида­ющие клеткам веретенообразную форму (от греч. kloster — веретено). С возрастом могут изменять отношение к окраске по Граму, но на ранних стадиях культивирования всегда грам-положительны. Хемоорганотрофы; одни виды проявляют сахаролитическую, другие — про-теолитическую активность (возможно сочета­ние этих свойств либо их полное отсутствие). Наиболее характерные признаки — способ­ность вызывать масляно-кислое брожение и анаэробный распад углеводов с образовани­ем масляной кислоты и газов (С0₂, водород, иногда метан). Восстанавливают сульфиты до сульфидов. Большинство видов — строгие ана­эробы; также имеются аэротолерантные виды. Типовой вид — Clostridium butyricum — первый анаэроб (вызывает масляно-кислое брожение углеводов), открытие которого позволило Луи Пастеру (1861) выделить анаэробные микро­бы; термин «клостридии» ввел Трекюль (1863). Род включает виды, обитающие в почве, на дне пресных и соленых водоемов, в кишеч­нике человека и животных; отдельные ви­ды патогенны, а другие нашли применение в биотехнологическом производстве некоторых органических кислот и спиртов. Современная систематика выделяет пять групп микробов, разделяемых по расположению спор, спо­собности гидролизовать желатину и особым требованиям для роста. По экологическим свойствам выделяют 3 группы клостридии: возбудители бродильных процессов (с преоб­ладанием сахаролитических свойств); возбу­дители процессов гниения (с преобладанием протеолитических свойств) и патогенные виды (могут быть протеолитическими и сахароли-

тическими). Последнюю группу составляют: возбудители раневых клостридиозов (газовой гангрены, столбняка); возбудители энтераль-ных клостридиозов и непатогенные виды, вы­зывающие патологические процессы в ассоци­ациях с другими патогенными клостридиями. Клостридиозы, как правило, имеют экзоген­ное происхождение. Из более чем 80 видов в патологии человека играют роль около 20 видов; их основные дифференциальные при­знаки представлены в табл. 16.27.

16.5.2.1. Клостридии столбняка (Clostridium tetani)

Столбняк (tetanus) тяжелая раневая инфек­ция, вызываемая Clostridium tetani; характери­зуется поражением нервной системы, присту­пами тонических и клонических судорог.

Возбудитель столбняка практически одновременно от­крыли Н. Д. Монастырский (1883) и А. Николайер (1884); в чистой культуре впервые выделен С. Китазато (1889).

Морфология.Гамположительные палочки с закругленными концами, длиной 4—8 мкм и толщиной 0,3—0,8 мкм (в молодых культурах иногда образуют нитевидные клетки); рас­полагаются одиночно или цепочками; под­вижны (содержат 20 и более жгутиков, пере-трихи), в старых культурах (30 суток и более)

преобладают неподвижные формы. Споры круглые, реже овальные; расположены тер­минально; их диаметр в 2—3 раза превышает толщину бактерий, вследствие чего клетка имеет форму «барабанной палочки».

Культуральные свойства.Облигатные ана­эробы; отличаются высокой чувствитель­ностью к кислороду. На МПА и желатине в строго анаэробных условиях возбудитель растет медленно и образует тонкие прозрач­ные колонии с ровными или шероховатыми краями; рост колоний характерный — сначала на поверхности среды появляется «сеточка», образованная сливающимися колониями с отростками. Растет в виде прозрачных или серовато-желтых шероховатых (R-) и глад­ких (S-) колоний. При посеве столбиком в полужидкий агар через 24-48 ч формирует колонии в виде «чечевичек» (R-форма) или «пушинок» с плотным коричневым центром (S-форма). Спорообразование начинается на 2—3-е сутки; на 4—6-е сутки роста на жидкой среде вегетативные клетки разрушаются, и в среде остаются почти одни споры.

Биохимическая активность.Низкая, отсутс­твуют цитохромы, цитохромоксидаза, перок-сидаза и каталаза. Основные продукты мета­болизма — уксусная, масляная, пропионовая

кислоты и этанол. Большинство штаммов не обладает сахаролитической активностью, но выделено несколько штаммов, ферментирую­щих глюкозу. Проявляет слабые протеолити-ческие свойства; медленно расщепляет белки и пептоны до аминокислот, последние разла­гаются до угольной кислоты, водорода, амми­ака, летучих кислот и индола. Для роста необ­ходимы аргинин, гистидин, тирозин, валин, изолейцин, лейцин и триптофан. Образуют желатиназу и рениноподобный фермент, обуславливающий появление затемненных зон вокруг колоний на молочном агаре.

Антигенная структура.Имеют О- и Н-АГ; по жгутиковым АГ выделяют 10 сероваров, все серовары продуцируют идентичные по своим антигенным свойствам экзотоксины.

Факторы патогенности.Патогенность обус­ловлена способностью продуцировать экзо­токсины — тетаноспазмин и тетанолизин.

• Тетаноспазмин — полипептид; М_т — 150 000 Да; действует дистанционно, так как бактерии редко по­кидают рану. Антигенно однороден; хотя обнаружено 4 группы детерминант, но их структура и локализация недостаточно изучены. Токсин фиксируется на повер­хности отростков нервных клеток, проникает в них за счет лиганд-опосредованного эндоцитоза и посредс­твом ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением вы­свобождения тормозных нейромедиаторов, в частнос­ти глицина и gama-аминомасляной кислоты, в синапсах (токсин связывается с синаптическими белками синап-тобревином и целлюбревином). Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин появляется в культурах на 2-е сутки, достигая пика образования к 5—7-му дню. Разрушается при длительном хранении в термостате, под действием света и кислорода.

• Тетанолизин (тетаногемолизин) обладает гемо­литическим, кардиотоксическим и летальным эффек-

тами, в патогенезе заболевания играет менее важную роль; максимальное накопление токсина в культуре наблюдают уже через 20—30 ч; процессы его образо­вания не связаны с синтезом тетаноспазмина.

Устойчивость в окружающей среде.Споры способны длительное время сохраняться в окружающей среде; в регионах с теплым кли­матом способны прорастать и размножаться в почве.

Чувствительность к антисептикам и дезин-фектантам.Споры отличает высокая устой­чивость к химическим и физическим воз­действиям; они выживают в течение 8—10 ч в 1% растворе сулемы и 5% растворе фенола, а также выдерживают кипячение в течение 0,5-1 ч.

Эпидемиология.Естественный резервуар и источник возбудителя инфекции — почва; хотя многие исследователи склонны считать резервуаром инфекции толстый кишечник сельскохозяйственных и диких животных. Повышенную заболеваемость отмечают в ре­гионах с теплым климатом, создающим ус­ловия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания и размножения вегетативных форм. Механизм передачи — контактный, путь — раневой (бы­товая травма, огнестрельные ранения и др.). Восприимчивость — высокая; заболеваемость значительно возрастает среди раненных во время военных действий; основная группа риска в мирное время — работники сельского хозяйства, жители сельских районов (80—86 % заболевших), дорожные и строительные ра­бочие и т. д. Ежегодная смертность от стол­бняка превышает 1,2 млн человек. Столбняк часто поражает новорожденных при родах в антисанитарных условиях. У них развивается «пупочный столбняк», от которого ежегодно гибнет более 1 млн новорожденных.

Патогенез.Входные ворота инфекции — бытовые и производственные травмы, причем наиболее часто поверхностные или колотые, когда больной не обращается за медицинс­кой помощью. Столбняк — токсинемическая инфекция, основным патогенетическим фак­тором которой является столбнячный ток­син. Возбудитель остается в ткани на месте входных ворот; продуцирует экзотоксин, ко­торый поступает в кровь и распространяется

по организму по кровеносным и лимфатичес­ким сосудам, а также по нервным стволам, и достигает спинного и продолговатого мозга. Токсин фиксируется на поверхности отрос­тков нейронов, проникает в них за счет ли-ганд-опосредованного эндоцитоза и посредс­твом ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия токсина связан с подавлением высвобождения тормоз­ных нейромедиаторов, в частности глицина и у-аминомасляной кислоты, в синапсах (ток­син связывается с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином), в ре­зультате чего нарушается проведение импуль­сов по нервным волокнам. Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. При столбняке поражается не только нервная система — в патологический процесс вовлекаются все системы организма.

Клиника.Инкубационный период 6—14 дней. Легкая форма (локальный столбняк) характеризуется периодическими спазмами в пораженной области. Генерализованный столбняк — наиболее часто встре­чаемая форма с характерными мышечными спазмами; из других проявлений можно отметить разбитость, тахикардию, аритмии, менингит, гипокальциемию.

Ведущее проявление болезни — судорожный син­дром, включающий болезненные сокращения мышц (тетанус) и длительное напряжение мышц (мышечная ригидность). Характерными проявлениями последне­го считаются опистотонус (тетанический спазм, при котором позвоночник и конечности согнуты; боль­ной лежит на спине и опирается на затылок и пятки) и сардоническая улыбка (подобие оскала, вызванного спазмом лицевых мышц). Мозговые поражения вклю­чают поражения черепно-мозговых нервов (наиболее часто — VII пары); характерны тонические спазмы лица и глотки. У человека столбняк носит нисходя­щий характер. Столбняк новорожденных протекает в основном так же, как и у взрослых.

Иммунитет.Естественный иммуни­тет у человека к столбняку отсутствует. Постинфекционный иммунитет, как прави­ло, не формируется, поскольку токсигенная доза столбнячного токсина во много раз ниже дозы иммуногенной и отмечаются повторные случаи заболевания.

Микробиологическая диагностика.Микро­биологические исследования лишь подтвержда-

ют клинический диагноз. Возбудитель обычно обнаруживают в месте его проникновения в ор­ганизм больного. Поэтому наиболее рациональ­но исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмот­реть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов; не­обходимо обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться; в некоторых случаях исследу­ют слизь из носа, бронхов, глотки, налет с мин­далин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генера­лизации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезенки (20-30 г).

Для диагностики применяют бактериоско-пический, бактериологический и биологический методы.

Обнаружение в мазках из материала, взя­того от больного или трупа, тонких длинных грамположительных палочек с круглыми тер­минальными спорами «барабанные палочки» вызывает подозрение на наличие Clostridium tetani, однако на основании бактериоскопии нельзя делать заключение о присутствии воз­будителя, так как в материале могут находиться морфологически сходные с ним клостридии.

Выделение возбудителя проводят по обыч­ной схеме. Исследованию подлежат материал от больного или трупа, перевязочный и шов­ный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Исследуемый материал засе­вают на среду Китта—Тароцци, инкубируют в термостате 3—4 суток, после чего пересевают на плотные среды для получения колоний. Выделенную культуру идентифицируют и оп­ределяют ее токсигенность на белых мышах или в РП в геле.

При исследовании материала от больного или трупа параллельно бактериологическому анализу проводят обнаружение столбнячно­го токсина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объем физиологического раствора, фильтруют; часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчета 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экс-

тракта и инкубируют в течение 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе — проинкубированную смесь; при наличии столбнячного токсина у живот­ных первой группы развиваются симптомы столбняка.

Лечениенаправлено на нейтрализацию стол­бнячного токсина антитоксином. Применяют противостолбнячную лошадиную сыворотку в дозе 50-100 тыс. ME (курс — 2 инъекции, в тяжелых случаях — 3 инъекции дробно) или донорский противостолбнячный иммуногло­булин в дозе 900 ME.

Профилактика.При травмах обязательна хирургическая обработка раны. Для специфи­ческой профилактики проводится плановая или экстренная иммунизация.

Для создания искусственного активного иммунитета в плановом порядке применя­ют столбнячный анатоксин, сорбированный на гидроокиси алюминия в составе вакцин АКДС, АДСм, АСм или секстанатоксин. Первичную вакцинацию проводят детям в 3-месячном возрасте (курс включает 3 инъ­екции АКДС с интервалом 30—40 суток), за­тем в соответствии с календарем прививок периодически проводят ревакцинации. Для иммунизации военнослужащих используют секстанатоксин.

Экстренная профилактика проводится при травмах, ожогах и обморожениях, укусах жи­вотных, при внебольничных абортах путем введения ранее привитым одного столбнячно­го анатоксина (0,5 мл). Непривитым вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 250 ME донор­ского иммуноглобулина (если он отсутствует, то проведя предварительную внутрикожную пробу, вводят 3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредке).

16.5.2.2. Клостридии ботулизма {Clostridium botulinum)

Ботулизм — острая пищевая токсикоин-фекция, протекающая с преимущественным поражением центральной и вегетативной не­рвной системы.

В России первое клинико-эпидемиологическое описание ботулизма привел Зенгбуш (1818); возбуди­тель открыл Э. ван Эрменген (1869).

Морфология.Палочки с закругленными концами размером 4/8x0,6/0,8 мкм; подвиж­ны, перитрихи. При неблагоприятных усло­виях образуют субтерминально расположен­ные споры; их диаметр в 2—3 раза превышает толщину бактерий, вследствие чего клетка имеет форму «теннисной ракетки». Молодые культуры окрашиваются грамположительно, 4—5-суточные — грамотрицательно.

Культуральные свойства.Строгие анаэробы. На кровяном агаре с глюкозой образуют очень мелкие сероватые или желтоватые мутные ко­лонии линзообразной формы с зоной гемоли­за различной ширины. На печеночном агаре образуют полиморфные звездчатые колонии; на желатине — сероватые, окруженные зоной разжиженного желатина. В столбике агара можно обнаружить диссоцианты; R-формы имеют форму чечевичных зерен, S-формы — пушинок. Хорошо растут на жидких сре­дах (на среде Китта—Тароцци, бульонах из гидролизатов казеина, мяса или рыбы) при условии предварительного удаления кисло­рода из среды кипячением в течение 15— 20 мин с быстрым охлаждением. Вызывают помутнение среды и газообразование; иногда имеется запах прогорклого масла, но этот признак непостоянен. Оптимум рН для рос­та — 7,3—7,6; для прорастания спор — 6,0—7,2. Температурный оптимум роста 25—35 "С.

Биохимическая активность.По биохимичес­ким свойствам выделяют 4 группы:

• бактерии I группы — проявляют выра­женные протеолитические свойства, гидро-лизуют желатину и эскулин, ферментируют глюкозу и мальтозу; проявляют липазную ак­тивность на яичном агаре;

• бактерии II группы — проявляют саха-ролитическую, но лишены протеолитической активности;

• бактерии III группы — проявляют липаз­ную активность и гидролизуют желатину;

• бактерии IV группы — гидролизуют же­латину, но не проявляют сахаролитических свойств и липазной активности, что послужи­ло основанием для предложения выделить их в отдельный вид — Clostridium argentiense.

Все типы Clostridium botulinum образуют же-латиназу, лецитиназу и H₂S. Проявляют ши­рокий спектр сахаролитической активности:

бактерии типов А, В, Е и F ферментируют глюкозу, левулезу, фруктозу, мальтозу и са­харозу; типов С и D — глюкозу и мальтозу, тип G инертен к углеводам. Clostridium botu­linum типов А и В обладают выраженными протеолитическими свойствами, разлагают свернувшийся яичный белок и гидролизуют желатину.

Антигенная структура.Имеются группос-пецифические жгутиковые (Н-) и типоспе-цифические соматические (О-АГ) бактерий, не проявляющих токсических свойств. По структуре экзотоксинов бактерии разделяют на 8 сероваров: А, В, С_|(аl), С_2(be), D, E, F и G.

Факторы патогенности.Патогенность обус­ловлена сильным экзотоксином, чувстви­тельность к которому различна у человека и животных. Человек наиболее чувствителен к токсинам типов А, В, Е, а животные и птицы — к токсинам типов С, D, F; однако известны случаи заболевания человека, вызванные ток­синами ТИПОВ С и F. Ботулотоксин — белок, про­являющий нейротоксическое действие, молекуляр­ная масса может варьировать от 60 до 150 кДа. Токсин разрушается при кипячении в течение 20 мин; легко кристаллизуется в белый хлопьевидный порошок. Человек и животные очень чувствительны к токсинам ботулизма. Ботулотоксин является самым сильным ядом, известным человеку. По расчетным данным, 1 г кристаллического токсина содержит 10^¹² смертель­ных для человека доз токсина. Токсины всех типов проявляют гемолизирующее действие. Оптимальная температура для токсинообразования вариабельна: для бактерий типов А, В, С и D — 35 'С, для бактерий типов Е и F — 28-30 °С.

Устойчивость в окружающей среде.С. botu­linum обитает в почве. Споры способны дли­тельное время сохраняться в окружающей среде; в регионах с теплым климатом спо­собны прорастать и размножаться. Споры отличает высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям. Инактивация спор может быть достигнута автоклавирова-нием при 160—170 °С в течение 60—120 мин.

Эпидемиология.Заболевание регистрируют повсеместно, исключая районы вечной мерз­лоты. Наиболее часто заболевания вызывают типы А, В и Е. Типы Е и F впервые выяв­лены в России; тип G первично выявлен в Аргентине. Естественный резервуар и источ-

ник возбудителя инфекции — почва и различ­ные животные. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с теплым климатом, создающим условия не только для длитель­ного сохранения спор в почве, но и их про­растания и размножения вегетативных форм. Механизм передачи — фекально-оральный, путь — алиментарный. Споры, попадая в пи­щевые продукты (мясные, овощные, особен­но консервированные), прорастают, образуют токсин, который при употреблении пиши вы­зывает отравление.

Патогенез.Ботулизм — токсинемическая инфекция; основным патогенетическим фак­тором является токсин, который поступает в кровь и распространяется по организму по кровеносным сосудам. Фармакокинетическая активность токсинов различных типов прак­тически одинакова, они сорбируются на клет­ках слизистой оболочки кишечника, прони­кают в кровь и в периферические нервные окончания. Действие токсина включает свя­зывание Н-цепи с мембраной, поглощение токсина и формирование пор в синаптических пузырьках (каждую пору формируют 4 моле­кулы токсина), что приводит к блокированию слияния синаптических пузырьков с мембра­ной; мишень для действия — интегральные синаптические белки. В частности, токсины серотипов В, D, F расщепляют синаптобре-вин, А и Е — SNAP-25, С — синтаксин, D и F — целлюбревин. Избирательно поражают а-моторные нейроны передних рогов спин­ного мозга, что обусловливает характерные параличи мышц.

Клиника.Инкубационный период обычно состав­ляет 24 ч, но может варьировать от 4—6 до 96 ч и более. Проявления зависят от природы продукта, ставшего причиной отравления, количества нако­пившегося в нем и поступившего в организм токсина, состояния больного. Первые, но не постоянные при­знаки — расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе). Часто больные жалуются на сухость во рту или гиперсаливацию. Одновременно развиваются го­ловная боль и нервно-паралитические явления — на­рушение глотания, диплопия (двоение в глазах), птоз (опущение век), анизокория (поражение сфинктера зрачка). Затем возникает парез и паралич мышц шеи, конечностей, дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы, в результате чего наступает смерть.

Иммунитет.Естественный иммунитет чело­века к ботулизму отсутствует. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, пос­кольку токсигенная доза ботулотокси-на во много раз ниже дозы иммуногенной. Чувствительность к ботулиническому токси­ну у различных животных подвержена резким колебаниям. Абсолютно резистентные виды неизвестны, но всеядные животные обладают меньшей чувствительностью.

Микробиологическая диагностика.Исследо­ванию подлежат остатки пищевых продуктов; рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, моча, кровь, секционный материал. Кровь берут из вены в количестве 5—10 мл и разводят 3—4% раствором цитрата натрия в соотношении 2:1; промывные воды из же­лудка забирают в объеме 50—100 мл; кал— 50—60 г. От трупа забирают кусочки печени (50—60 г), отрезки кишечника и желудка и их содержимое, лимфатические узлы, головной и спинной мозг, кровь. До поступления в ла­бораторию образцы хранят на холоде.

Исследования проводят одновременно в двух направлениях: обнаружение в материа­ле ботулотоксина и выделение возбудителя. Ботулотоксин определяют в биопробе на жи­вотных или в РИГА. Для выявления ботуло­токсина и определения его типа, что крайне важно при назначении антитоксической те­рапии, мышам вводят исследуемый материал и смесь материала с антитоксической боту-линической сывороткой типов А, В, С и др. По гибели животных устанавливают наличие токсина и его тип. Кровь исследуют только на наличие токсина в биологической пробе на мышах или морских свинках. Испражнения исследуют только на наличие возбудителя по­севом на питательные среды, весь остальной материал — на наличие токсина и возбудите­ля. Банки с консервированными продуктами выдерживают в термостате 10—12 суток, сте­рильно отбирают 50— 100 г, растирают в ступке и центрифугируют; в надосадочной жидкости определяют токсин, в осадке — возбудитель. Мясо и рыбу обрабатывают спиртом и забира­ют пробы из внутренних частей; пробы рыбы рекомендуют брать от хребта и внутренних органов. Пробы изучают аналогично исследо­ваниям консервированных продуктов.

Выделение возбудителя проводят по обще­принятой схеме.

Лечение.Для лечения по Безредко больному внутривенно вводят одну международную ле­чебную дозу (содержит по 10 000 ME сыворо­ток типов А и Е и 5000 ME типа В); однократ­ного введения обычно бывает недостаточно, поэтому ее вводят ежедневно до достижения клинического эффекта. После лабораторного выявления типа возбудителя вводят сыворот­ку только против данного типа.

Профилактика.Для специфической профи­лактики применяют ботулинический полиа­натоксин, содержащий анатоксины А, В и Е. Для экстренной профилактики используется поливалентная (типов А, В, Е) лошадиная сыворотка, выпускаемая в жидком и сухом виде. При производстве консервированных (мясных, рыбных, овощных) продуктов необ­ходимо соблюдать санитарно-гигиенические условия стерилизации консервов и их хра­нения, исключающие накопление токсина в продукте. При консервировании мяса широ­ко применяют нитриты.

16.5.2.3. Клостридии газовой гангрены

Анаэробная раневая газовая инфекция (га­зовая гангрена, анаэробный миозит) — тя­желая раневая инфекция человека и живот­ных, вызываемая бациллами рода Clostridium в ассоциации между собой и с аэробными или анаэробными УПМ, которая характеризуется острым тяжелым течением, быстро насту­пающим и распространяющимся некрозом преимущественно скелетных мышц с раз­витием отеков и газообразованием, тяжелой интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений.

Впервые раневая госпитальная гангрена бы­ла описана А. Паре в 1562 г. А. Вельпо (1839) опубликовал свои наблюдения над подобным заболеванием, названным им «травматичес­кая эмфизема». Полное описание клиничес­кой картины и течения различных форм га­зовой инфекции дал Н. И. Пирогов во время Севастопольской и Кавказской военных кам­паний. В 1861 г. Л. Пастер описал Vibrion septique (септический вибрион), который со времени выделения культуры Пастером совместно с Ж. Жубером (1877) длительное время оставался

единственным идентифицированным микро­бом, с которым связывали многие заболевания. М. В. Вейнберги К. Сеген (1891) установили, что открытая ими бацилла злокачественного отека {Clostridium oedematiens типа А) способна вызы­вать инфекции у человека; позднее возбудитель был охарактеризован Ф. Нови (1894) и получил имя исследователя. Clostridium perfiingens типа А открыли американские патологи М. Уэлч и Г. Неттал (1892); в чистой культуре получили А. Вейон и Ж. Жубер (1893), давшие ему назва­ние perfringens. Дальнейшая история открытия возбудителей анаэробных инфекций включает выделение сапрофитов С. putriflcus (Биншток, 1883) и Clostridium spomgenes (И. И. Мечников, 1908), а в 1915 г. М. В. Вейнберг и К. Сеген выделяют С. fallax, «бациллу злокачественного отека» Clostridium oedematiens (1915) и «ткане-расплавляющую» бациллу Clostridium histolyticum (1917). Clostridium sordellii выделена Сорделли от больного газовой гангреной в Буэнос-Айресе (1922).

16.5.2.3.1. Clostridium perfringens

Морфология.Вегетативные клетки — круп­ные, грамположительные, неподвижные. Классические формы представлены коротки­ми палочками с обрубленными под прямым углом концами (0,6/1,0x1/1,5 мкм). Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями; в старых культурах могут быть грамотрицатель-ными. Форма может варьировать: например, на углеводных безбелковых средах могут об­разовывать коккобациллярные формы, а на белковых безуглеводных средах — нити с за­остренными концами. В организме образуют капсулы; в течение некоторого времени кап­сулы сохраняются и при культивировании на средах, содержащих нативный белок; капсулы наиболее выражены у вирулентных штаммов, резистентных к фагоцитозу. Споры крупные, овальные, расположены центрально (у С. perfiingens типа А — также субтерминально); клетка практически не деформируется.

Культуральные свойства.На плотных пита­тельных средах С. Perfiingens!! типа А образует S- и R-колонии. S-колонии круглые, купо­лообразные, с гладкими ровными краями; в начале роста прозрачные, напоминающие капли росы, позднее становятся мутными,

серовато-белыми. R-колонии неправильной формы, бугристые, с шероховатыми неровны­ми краями; в глубине агара напоминают ко­мочки ваты. У некоторых штаммов отмечают слизистые М-колонии. Колонии окружены зоной гемолиза; который может быть полным либо частичным. Зона гемолиза может быть двойной: вокруг колоний полный гемолиз за счет действия гемолизинов, на отдалении — неполный за счет действия лецитиназы. При контакте с кислородом колонии могут приоб­ретать зеленоватую окраску. Рост на жидких и полужидких средах, особенно содержащих глюкозу, происходит очень бурно с образова­нием Н₂ и С0₂ и обычно заканчивается через 8—12 ч; при стоянии среда постепенно свет­леет, и образуется обильный осадок; культуры С. perfringens типа А имеют характерный запах масляной кислоты. Оптимум рН — 7,2-7,4, но могут расти в интервале 5—8,5. Первые признаки роста на среде Китта—Тароцци мо­гут проявляться уже через 1-2 ч особенно при 43 °С; последние проявляются появлением пузырьков газа из-под кусочков печени при встряхивании. Помутнение среды и актив­ное газообразование можно наблюдать через 4—8 ч культивирования.

Биохимическая активность.Расщепляет с образованием кислоты и газа глюкозу, кси­лозу, галактозу, сахарозу, мальтозу, лактозу, раффинозу, маннозу, крахмал, гликоген и инозит; глицерин разлагают не все штам­мы; не сбраживает маннит, дульцит; редко ферментирует салицин и инулин. От прочих клостридий отличается способностью вос­станавливать нитраты, расщеплять лактозу, образовывать лецитиназу. Протеолитическая активность слабая; разжижает желатину, не разлагает казеин; только некоторые штам­мы медленно разжижают свернувшуюся сы­воротку. Интенсивно створаживают молоко с образованием крупноячеистого губчатого сгустка уже через 3 ч, феномен известен как «штормовая реакция».

Антигенная структура.Выделяют 6 серова-ров (А, В, С, D, E, F), различающихся по антигенным свойствам продуцируемых экзо­токсинов. Все серовары образуют а- токсин (лецитиназу). Тип А включает много подти­пов, идентифицируемых в РА, что облегчает диагностику в случаях пищевых токсикоин-фекций и анаэробных раневых инфекций.

Факторы патогенности.Для человека пато­генны С. perfringens типов А, С и D; типы В,

С, D и Е вызывают аналогичные заболевания у сельскохозяйственных животных (см. табл. 16.31). Возбудитель образует как минимум 12 идентифицированных токсинов и ферментов, играющих роль в патогенезе газовой ганг­рены (табл. 16.28). Мишенью для действия основных токсинов являются биологические мембраны клеток; в основе механизма по­ражения лежат ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепле­ние и нарушение клеточной проницаемости, что в последующем ведет к отеку в области поражения тканей, который сопровождается снижением окислительно-восстановительно­го потенциала в клетках, активацией эндоген­ных протеаз, приводящих к аутолизу тканей, характерному для газовой гангрены.

С. perfringens типов А и С образуют энтеро-токсин, вызывающие пищевые токсикоин-фекции; по своей природе это термолабиль­ный протеин, продуцируемый при споруляции бактерий в толстой кишке; его практически не образуют лабораторные культуры, и он быст­ро разрушается при термической обработке пищевых продуктов, что значительно затруд­няет его биохимическое изучение и иден­тификацию. Энтеротоксин вызывает рвоту и диарею, оказывает летальное действие, а также обуславливает появление эритематоз-ной кожной сыпи у лабораторных животных. Диарея развивается вследствие потери воды и электролитов за счет дилатации и повышения проницаемости капилляров.

Экологическая ниша.С. perfringens широ­ко распространен в окружающей среде; его выделяют из воды, почвы, сточных вод; час­то обитает в кишечнике людей и животных. Наиболее часто в почве и испражнениях об­наруживают серотип А. Место постоянного обитания представителей серотипа С, ответс­твенных за пищевые токсикоинфекции у че­ловека, пока не установлено; возбудителей выделяют из мясных и рыбных консервов и органов людей, скончавшихся от «некроти­ческого энтерита».

Устойчивость в окружающей среде. Споры способны длительное время сохраняться в окружающей среде; способны вегетировать в почве, богатой гумусом. С. perfiingens типа А относительно толерантен к кратковременным

кислородным воздействиям, хотя имеются чувствительные штаммы, погибающие при воздействии 0₂ на культуру в течение 3 мин. При варке мяса некоторые споры погибают в течение нескольких мин, тогда как другие выдерживают кипячение в течение 2 ч; спо­ры, находящиеся в жировой ткани, выжи­вают на протяжении длительного времени. Термоустойчивость спор серотипов В и D относительно невысока (погибают при ки­пячении в течение 15—30 мин), споры типов А и С более устойчивы и выживают при ки­пячении и даже автоклавировании в течение 1—6 ч. Споры отличает высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям.

16.5.2.3.2. Clostridium novyi

Clostridium novyi (Clostridium oedematiens типа А) — наряду с С. perfringens основной возбудитель анаэроб­ной раневой инфекции. В годы Второй мировой вой­ны инфекции, вызванные С. novyi, составляли 42 % от всех регистрируемых случаев гангрены.

Морфология.Крупные или слегка изогну­тые подвижные грамположительные палочки размером 4/10x1/2 мкм; перитрихи, имеют 20—25 жгутиков. Обладает выраженным по­лиморфизмом, некоторые штаммы образуют короткие цепочки или нити. В молодых куль­турах похожи на С. perfringens, но отличаются подвижностью. Молодые клетки хорошо ок­рашиваются основными анилиновыми краси­телями; бактерии из старых культур могут из­менять отношение к окраске по Граму. Споры овальные, расположены субтерминально. На мясных и казеиновых средах спорообразова­ние наблюдают на 2—6-е сутки; на обогащен­ных средах спорообразование менее обильное и более медленное.

Культуральные свойства. Облигатный ана­эроб. На плотных средах в анаэростате уже через 48 ч образует круглые сочные сероватые полупрозрачные колонии, иногда с зернистой поверхностью и неровными краями. С. Novyi типов А, В и С имеют тенденцию к образо­ванию дочерних и подвижных колоний. На кровяном агаре образуют шероховатые коло­нии; у бактерий типов А, В и С они окружены зоной гемолиза. Бактерии типа D эритроциты не разрушают. Колонии типов А и В, вырос­шие на кровяном агаре с бензидином, быстро

чернеют на воздухе за счет образования Н₂0₂. В глубине агара образуются колонии, напо­минающие линзы, комочки ваты, снежные хлопья и т.д.; часто окрашены в желтоватый или коричневатый цвет. На жидких средах растет сравнительно медленно и вызывает сдвиг рН в кислую сторону за счет образова­ния органических кислот и H₂S. На МПА с 0,5 % глюкозы или 3 % декстрина при 37 "С происходит равномерное помутнение среды, затем образуется рыхлый осадок.

Биохимическая активность.Типы А, В иС ферментируют глюкозу, фруктозу и мальтозу, а тип D — только глюкозу; все штаммы раз­лагают глицерин. Показано наличие у типа А глицерокиназы, а-амилазы и al-глюкозидазы, что указывает на способность разлагать полиса­хариды путем гидролиза и фосфорилирования. Протеолитические свойства выражены слабо; все штаммы разлагают желатину, медленно сво­рачивают молоко, но не разлагают свернувший­ся яичный белок; тип D образует индол и H₂S.

Антигенная структура.У штаммов типов А, В и D представлена двумя одинаковыми соматичес­кими АГ, находящимися в различных соотноше­ниях; сыворотки к штаммам типа В могут иногда перекрестно реагировать с АГ других типов.

Факторы патогенности.Вырабатывает 8 ток­синов, определяющих патогенность (табл. 16.29); у- и (3-токсины не тождественны од­ноименным токсинам С. perfringens, но соот­ветствуют alfa-токсину. Образует гиалуронидазу, идентичную nu-токсину С. perfringens.

Устойчивость в окружающей среде.Широко распространены в природе; выделяются из

почвы и ЖКТ здоровых животных. Устойчивы к нагреванию, выживают при кипячении в те­чение 1 —2 ч; в костях животных сохраняются до 10 лет. Споры отличает высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям.

16.5.2.3.3. Clostridium histolyticum

Морфология.Палочка размером 3/5 х х 0,5/0,8 мкм; грамположительна (в старых культурах может быть грамотрипательной). В мазках часто образует пары или цепочки. Очень подвижна в молодых культурах, клетки из старых культур неподвижны, также извест­ны изначально неподвижные штаммы. Почти на всех средах быстро образует субтерми­нальные споры с трехслойной оболочкой, не деформирующие клетку.

Культуральные свойства.Строгий анаэроб, растет при давлении 3—15 мм рт. ст. (оптимум — 8 мм рт. ст.), обладает аэротолерантностью. В аэробных условиях растет плохо и не обра­зует спор. В анаэробных условиях на кровяном агаре образует прозрачные выпуклые колонии диаметром 0,5—1 мм, окруженные тонкой зо­ной гемолиза. При продолжительном отборе можно получить штаммы, формирующие ко­лонии в виде «головы Медузы». В толще агара неподвижные штаммы образуют «пушинки» с уплотненным центром, подвижные — чече-вицеобразные колонии или колонии с проту­беранцем. Вызывают сплошное помутнение жидких сред с протеолизом кусочков мяса и печени на дне. Через 2 суток среда становится прозрачной, а на дне образуется осадок, рН почти не меняется; запах отсутствует.

Биохимическая активность.Инертен к угле­водам; к ферментации без образования кис­лоты способны лишь некоторые штаммы; не образует индол, вырабатывает в больших ко­личествах сероводород. Проявляет выражен­ные протеолитические свойства — разлагают желатину, свернувшуюся сыворотку, яичный белок и коллаген (табл. 16.30).

Факторы патогенности.Продуцирует 5 ти­пов токсинов:

• а-токсин (основной токсин), проявляю­щий летальное и некротическое действие;

• beta-токсин (коллагеназа), расщепляющий азоколл и желатину;

• gama-токсин (протеиназа), активируемый восстановителями и не разрушающий натив-ный коллаген, но расщепляющий азоколл, желатину и казеин;

• delta-токсин (эластаза), проявляющий ана­логичную активность;

• eps-токсин, проявляющий 0₂-зависимую гемолитическую активность (лабилен к кис­лороду, в антигенном отношении близок к стрептолизину О).

У человека С. histolyticum иногда вызывает газовую гангрену, обычно в ассоциации с дру­гими анаэробами.

Устойчивостьвокружающейсреде.Экологичес-кая ниша — почва. Споры способны длитель­ное время сохраняться в окружающей среде; вегетативные формы остаются жизнеспособ­ными в аэробных условиях в течение 10 ч. Споры отличает высокая устойчивость к хими­ческим и физическим воздействиям.

16.5.2.3.4. Clostridium septicum

Морфология.Полиморфные подвижные па­лочки размером 4/5х0,8 мкм; в тканях способ­ны образовывать нити длиной до 500 мкм. В культурах клетки могут быть яйцевидные, вере-теновидные, образуют цепочки. При контакте с кислородом теряют подвижность, но не так быстро, как С. oedematiens. Через 24 ч культиви­рования образуют субтерминальные споры.

Культуральные свойства.Строгие анаэробы; растут при давлении 8—15 мм рт. ст. (выдержи­вают до 25 мм рт. ст.). На поверхности твердых сред образуют блестящие полупрозрачные ко­лонии с неровными краями, имеют тенден­цию к ползучему росту. На агаре Цейсслера

через 48 ч палочки образуют сплошной не­жный налет, окруженный зоной гемолиза. В столбике 1% агара образуют колонии с отходящими переплетающимися нитями, на 2% агаре колонии имеют вид дисков, иногда с протуберанцем. На среде Китта—Тароцци дает обильный рост; газообразование вариа­бельное; через 2 суток образует осадок.

Биохимическая активность.Ферментирует некоторые углеводы, не разлагает сахарозу, что используют для дифференциальной диагнос­тики с С. chavoei; протеолитическая активность выражена умеренно (см. табл. 16.30).

Факторы патогенности.Продуцирует 4 эк­зотоксина:

• аlfa-токсин, проявляющий летальную, некро-тизирующую и гемолитическую активность;

• beta-токсин, обладающий свойствами ДНКазы;

• gama-токсин (гиалуронидаза);

• delta-токсин, проявляющий свойства 0₂-ла-бильного гемолизина.

Совместно с другими анаэробами вызывает газовую гангрену у человека и животных.

Устойчивость в окружающей среде.Экологическая ниша — почва. Споры способны длительное время сохраняться в окружающей среде; вегетативные формы остаются жизне­способными при доступе кислорода в течение 10 ч. Споры отличает высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям.

16.5.2.3.5. Clostridium chavoei

Морфология.Грамположительные спорооб-разующие палочки.

Культуральные свойства.На среде Цейсслера образует характерные колонии, напоминаю­щие виноградные листья, нежного фиолето­вого цвета; на средах с кровью дает alfa-гемолиз. На среде Китта—Тароцци характерен обиль­ный рост, споры образует через 24 ч, колонии не имеют неприятного запаха.

Биохимическая активность.Молоко створа­живает за 3—6 суток; казеин и свернувшуюся сыворотку не разжижает; желатину не гидро-лизует.

Антигенная структура.По антигенным свойствам мало отличается от С. septicum.

Факторы патогенности.По биологическим свойствам мало отличается от С. septicum.

Экологическая ниша. Почва.

16.5.2.3.6. Clostridium sporogenes

Морфология.Подвижные палочки размером 3/6x0,5 мкм.

Культуральные свойства.Напоминают другие клос-тридии.

Биохимическая активность.Проявляют выражен­ные протеолитические свойства и инертны в отноше­нии большинства углеводов (см. табл. 16.30).

Антигенная структура.Мало изучена.

Факторы патогенности.Не образуют токсинов, учас­твующих в патогенезе анаэробной раневой инфекции. При смешанных анаэробных инфекциях увеличивают вирулентность Clostridium perfringens и Clostridium septi-сит; при попадании жизнеспособных спор в мышцы способны вызывать гнойные процессы.

Экологическая ниша.Почва.

16.5.2.3.7. Clostridium sordellii

Морфология.Подвижная палочка размером 2/4x0,6-1 мкм.

Культуральные свойства.Факультативный анаэроб; на плотных питательных средах уже через 24-48 ч образует выпуклые сероватые колонии с неровными краями. На агаре с эритроцитами лошади дает узкую зону гемолиза, а на шоколадном агаре образует узкую зону просветле­ния (за счет протеолиза). На агаре с куриным желтком, молоком и лактозой формирует зону опалесценции вокруг колоний. На жидких мясных средах дает интен­сивный рост, часто с образованием слизи.

Биохимическая активность.Ферментирует многие углеводы, но не лактозу и сахарозу, проявляет выра­женные протеолитические свойства (см. табл. 16.30).

Антигенная структура.Изучена недостаточно.

Факторы патогенности.Вирулентные штаммы про­дуцируют высоколетальный некротизирующий ток­син, напоминающий а-токсин С. novyi; также образует лецитиназу С, серологически сходную с лецитина-зой С. perfringens типа А, но проявляющую меньшую активность; продуцирует гемолизин типа 9-токсина С. perfringens типа А и 8-токсина С. novyi и С. septicum.

Экологическая ниша.Почва.

16.5.2.3.8. Clostridium fallax

Морфология.Подвижная прямая палочка разме­ром 2/5-5x0,5 мкм с закругленными концами.

Культуральные свойства.Строгий анаэроб; на по­верхности агара через 24—48 ч образует мелкие плос­кие прозрачные колонии с неровными краями; на кровяном агаре дает узкую полоску гемолиза.

Биохимическая активность.Ферментирует угле­воды; проявляет умеренную протеолитическую ак­тивность (см. табл. 16.30), сворачивает молоко с образованием кислоты. Не образует H₂S, индола, не восстанавливает нитраты.

Антигенная структура.Изучена недостаточно.

Факторы патогенности.Вырабатывает летальный ток­син, не идентифицированный до настоящего времени.

Экологическая ниша.Почва.

16.5.2.3.9. Clostridium bifermentans

Морфология.Неподвижная палочка размером 4/8x1/-1,5 мкм, в молодом возрасте грамположи-тельная; в мазках располагается цепочками. Быстро образует центральные или субтерминальные споры, не деформирующие клетку.

Культуральные свойства.На агаре Цейсслера обус­лавливает нежный рост, напоминающий рост С. oede-matiens. На средах с кровью дает а-гемолиз; проявляет лецитиназную активность (лецитиназа С). На среде Китта—Тароцци газ не образуется, через 24 ч культи­вирования появляется осадок. Рост сопровождается гнилостным запахом.

Биохимическая активность.Разжижает свернувшу­юся сыворотку, гидролизует желатину, ферментирует глюкозу, левулезу и мальтозу.

Антигенная структура.Изучена недостаточно.

Факторы патогенности.Образует лецитиназу С.

Экологическая ниша.Почва.

Дифференциальные признаки клостридий газовой гангрены представлены в табл. 16.30.

Эпидемиологиягазовой гангрены. Естественный резервуар и источник возбу­дителя инфекции — почва. Механизм пе-

редачи — контактный, путь — раневой. Восприимчивость — высокая; заболеваемость значительно возрастает во время военных действий у раненых; основная группа риска в мирное время — работники сельского хо­зяйства, дорожные и строительные рабочие, шахтеры. В мирное время заболеваемость воз­растает при стихийных бедствиях, таких как землетрясения; часто сопровождает краш-синдром.

Патогенез газовой гангрены. Все виды трав­матизма могут служить причиной развития газовой гангрены. Возникновению последней способствует загрязнение ран землей, наличие обширных очагов разможжения и некроза тка­ней. В некротизированных тканях в условиях гипоксии споры прорастают и образуют вегета­тивные формы. Газовая гангрена — токсинеми-ческая инфекция, основными патогенетически­ми факторами которой являются гангренозные токсины и ферменты агрессии, повреждающие здоровые ткани и вызывающие тяжелую общую интоксикацию организма. Возбудители про­дуцируют экзотоксины, которые поступают в кровь, распространяются по организму по кро­веносным и лимфатическим сосудам и дости­гают мышечной ткани. Лецитиназа расщепляет лецитин, являющийся важным компонентом мембран клеток. Образующийся в результате биохимической активности клостридий газ рас­слаивает мышцы, а гиалуронидаза и коллагена-за увеличивают проницаемость тканей.

Клиникагазовой гангрены. Инкубационный пе­риод составляет 1—3 дня. Клиническая картина раз­нообразна, проявляется отеком, газообразованием в ране, выраженной интоксикацией организма. Для поражений характерны некроз тканей и образование газа с гнилостным запахом. Характерная особенность гистологических препаратов из очагов поражения — практически полное отсутствие фагоцитов в очаге некротических поражений.

С. perfringens у человека вызывает два типа пораже­ний — газовую гангрену и пищевые токсикоинфекции (табл. 16.31).

Газовая гангрена развивается при попадании С. perfringens на раневые поверхности, где бактерии активно размножаются в условиях пониженного со­держания кислорода. Споры микробов могут быть занесены в раны из внешней среды, а также с кожи или из ЖКТ пациента.

Пищевые токсикоинфекции, вызванные серотипа-ми А и С, приобретают все большую значимость, представляют актуальную проблему для здравоох­ранения большинства стран мира. С. perfringens ти­па А вызывает преимущественно токсикоинфекции легкой и средней тяжести; инкубационный период составляет 6—24 ч; заболевания развиваются остро, с ощущениями боли в животе, рвотой (иногда с кро­вью) и диареей до 20 раз в сутки; общие нарушения проявляются слабостью, головокружениями; повы­шение температуры наблюдают редко. Симптомы исчезают в последующие 12—24 ч. Летальные исходы наблюдают редко, обычно у ослабленных пациентов — пожилых лиц, хронических больных и детей с на­рушениями питания. Следует помнить о способности микробов проникать в кровоток и вызывать тяжелый анаэробный сепсис. Более тяжело протекает некро­тический энтерит, вызванный штаммами серотипа С. При острых формах болезнь может закончиться смертью пациента в течение 12—24 ч; симптомы аналогичны таковым при поражениях, вызываемых бактериями серотипа А, и обусловлены действием -токсина; подобные пациенты нередко попадают на операционный стол с диагнозом «кишечная непро­ходимость»; смертность достигает 35 %. Заболевание регистрируют достаточно редко, большое число слу­чаев наблюдали в Германии после Второй мировой войны (в 1945—1948 гг. — 1056 случаев), а в настоящее время периодически отмечают в Новой Гвинее, что связано с особенностями национальной кухни.

Иммунитет.Естественный иммунитет у человека к газовой гангрене отсутствует. Перенесенное заболевание не оставляет анти­токсического иммунитета, поскольку токсиген-ная доза гангренозных токсинов во много раз ниже иммуногенной дозы. Ведущая роль в за­щите от токсинов принадлежит антитоксинам.

Микробиологическая диагностикагазовой гангрены. Исследуемый материал — поражен-

ные и некротизированные ткани, взятые на границе со здоровыми, экссудат, гной, раневое отделяемое, кровь. От трупов берут кусочки мышц, печени, селезенки; кровь из сердца, раневое отделяемое. При пищевых токсикоин-фекциях исследуют рвотные массы, фекалии, кровь, остатки пищевых продуктов.

Для диагностики используют бактериоско-пический, бактериологический и биологический методы.

Готовят мазки из исследуемого материала, окрашивают по Граму, микроскопируют, об­ращая внимание на наличие грубых грампо-ложительных палочек или отдельных спор.

Сеют на казеиновые или мясные жид­кие и плотные среды (кровяной агар, среда Вильсона—Блера); посевы инкубируют в ана-эростате при 37 °С. Выделяют и идентифи­цируют чистую культуру по общепринятой схеме. Фильтраты культур или центрифугаты проверяют на наличие токсина в опытах на мышах либо морских свинках или использу­ют для проведения реакции нейтрализации с диагностическими сыворотками С. perfrin­gens, С. septicum, С. sordellii, С. oedematiens A и В. Необходимо четко идентифицировать роль С. perfringens в развитии тех или иных клинических состояний, так как микроб час­то входит в состав нормальной микрофлоры кишечника и его содержание может достигать 10^³ микробных тел или 10 спор в 1 г фекалий здорового человека.

Для ускоренной диагностики исследуемый материал центрифугируют и с центрифугатом проводят реакцию нейтрализации со специ­фическими антитоксическими сыворотками.

К быстрым методам диагностики относится выявление лецитиназы в фильтратах и нейтра­лизация ее специфическими сыворотками.

При пищевых токсикоинфекциях прово­дят бактериологическое исследование с це­лью выделения и идентификации возбудите­ля, определения массивности обсеменения исследуемого материала данным микробом и типа выделяемого им токсина.

Лечение.Направлено на нейтрализацию гангренозных токсинов антитоксином; хи­рургическое удаление некротизированных тканей. Применяют антитоксические сыво­ротки, антибиотики и гипербарическую ок-сигенацию.

Профилактика.При травмах проводится хирургическая обработка раны; соблюдение правил асептики и антисептики при операци­ях; борьба с травматизмом.

Для специфической профилактики прово­дится плановая или экстренная иммунизация. Для создания искусственного активного им­мунитета применяют секстанатоксин, в состав которого кроме столбнячного анатоксина и ботулинических анатоксинов типа А, В, Е вхо­дят анатоксины С. perfringens и С. oedematiens.

16.5.2.4. Клостридии диффициле {Clostridium difficile)

Clostridium difficile открыта Холлом и О'Тулом в 1935 г.

Морфология.Грамположительные палочки с овальными спорами.

Культуральные свойства.Как у клостридии других видов.

Биохимическая активность— см. табл. 16.27.

Антигенная структура.Изучена недостаточно.

Факторы патогенности.Бактерии продуци­руют два вида экзотоксина: токсин А (энтеро-токсин) с М_г 44 000—50 000 Да (оказывает диа-реягенное и летальное действие, стимулирует гуанилатциклазу) и токсин В (цитотоксин) с М_г 47 000 Да (оказывает летальное действие, значительно превосходящее действие токсина А; нарушает функции мембран с потерей К⁺ и фибронектина; ингибирует синтез белка).

Устойчивость в окружающей среде.Обитает в толстом кишечнике человека. Споры об­ладают высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Проявляет высокую Резистентность к антибиотикам широкого спектра действия, что создает предпосыл­ки для обширной колонизации кишечника и секреции больших доз токсинов, вызываю-

щих изменения кишечной стенки; чувстви­тельна только к действию ванкомицина.

Эпидемиология.Носительство С. difficile осо­бенно распространено у новорожденных (до 50 %), но именно у них наблюдают самый низкий уровень поражений. По мере развития нормаль­ной микрофлоры (6—12 мес.) число носителей уменьшается; среди взрослых лиц не превышает 3 %. Псевдомембранозный колит — госпиталь­ная инфекция. Среди новорожденных возможна контактная передача от ребенка ребенку или с руками персонала (при пеленании, кормлении и купании «одними и теми же руками»); среди взрослых доминируют контактно-бытовые пути госпитального распространения.

Патогенез.Возбудитель вызывает псевдо­мембранозный энтероколит на фоне нераци­ональной терапии антибиотиками (клиндами-цином, ампициллином и цефалоспоринами) и цитостатиками, вызывающими глубокий дисбаланс микрофлоры и колонизацию ки­шечника С. difficile.

Клиника.Псевдомембранозный энтероколит харак­теризуется образованием и выделением с калом пленча­того материала — структур, представленных фибрином и слизью. Больные жалуются на коликообразные боли в животе, температура тела может достигать 39 °С и выше. У больных профузные водянистые диареи; у 50 % паци­ентов выявляют лейкоциты в кале и лейкоцитоз.

Иммунитет.Не изучен.

Микробиологическая диагностика.Материа­лом для исследования служат фекалии. Для диагностики применяют бактериологический метод; выделяют возбудитель из фекалий. Для обнаружения токсина в фекалиях используют чувствительные культуры клеток (человечес­кие эмбриональные фибробласты и др.).

Лечение.Ванкомицин.

Профилактика.Специфическая профилак­тика отсутствует; не Специфическая профи­лактика сводится к рациональной антибиоти-котерапии и профилактике дисбиозов.