Основнымиили обязательными методами микробиологической диагностики туберкулеза

являются бактериоскопическое и бактерио­логическое исследование, биологическая проба, а также туберкулинодиагностика в виде внут-рикожного теста с 2ТЕ очищенного туберку­лина в стандартном разведении или в виде градуированной кожной пробы с различны­ми разведениями туберкулина. Обнаружение в патологическом материале возбудителей туберкулеза является прямым доказательс­твом активности инфекционного процесса.

Бактериоскопическое исследованиезаключа­ется в многократном проведении прямой мик­роскопии мазковиз исследуемого материала, окрашенных по Цилю—Нельсену. В препара­тах можно обнаружить единичные микроорга­низмы, если в 1 мл мокроты их содержится не менее 10000-100000 бактериальных клеток (предел метода). Метод прямой микроскопии прост, экономичен. Он должен применяться во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети при обследовании лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), лиц, контактировавших с бацил­лярными больными туберкулезом, и лиц, име­ющих рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез. При получении отрицательных результатов прибегают к мето­дам обогащения материала: флотации и гомогени­зации (седиментации). Чаще применяют метод флотации. Для этого мокроту гомогенизируют, затем добавляют углевод (ксилол, толуол или

бензин) и встряхивают в течение 10—15 мин. Добавляют дистиллированную воду и оставля­ют стоять на 1—2 ч при комнатной температуре. Капельки углевода адсорбируют микобактерии и всплывают, образуя кольцо на поверхности. Кольцо снимают и готовят микропрепараты, окрашенные по Цилю—Нельсену. Широкое рас­пространение получил высокочувствительный метод люминесцентной микроскопии,основанный на способности липидов микобактерии воспри­нимать люминесцентные красители и светить­ся при облучении ультрафиолетовыми лучами. Так как бактериоскопическое исследование не позволяет определить видовую принадлежность микобактерии, оно относится к ориентировоч­ным методам диагностики и должно сочетаться с другими, основными методами исследования.

Бактериологическое исследованиеявляет­ся более чувствительным, чем бактериоско­пическое, и позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом ма­териале всего нескольких десятков жизнеспо­собных микроорганизмов. Для повышения вероятности получения роста микобактерии рекомендуется засевать исследуемый матери­ал на 2—3 различные по составу питательные среды одновременно, а также многократность проведения исследования. Параллельно дела­ют высевы на среды для выявления L-форм микобактерии, а также сопутствующей мик­рофлоры. Помимо определения видовой при­надлежности выделенной чистой культуры микобактерии, обязательно определяют чувс­твительность микобактерии к антибиотикам. Для быстрого определения антибиотикорезис-тентности клинических изолятов применяют ПЦР. Недостатками бактериологического ме­тода исследования являются его трудоемкость и длительность; результаты исследования мож­но получить лишь через 5—6 недель.

В качестве ускоренных методов бактери­ологической диагностики, позволяющих со­кратить время выделения и идентификации возбудителей туберкулеза до 7—14 дней, при-меняют:методмикрокультур (метод Прайса), а также полностью автоматизированные ком­мерческие системы бульонного культивиро­вания ВАСТЕС МОП 960и МВ/ВасТ.

Основным компонентом коммерческой системы ВАССТЕС являются пробирки MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube), которые кроме модифицированного бульона Миддлбрука 7Н9 содержат в придонной части под силиконом флюоресцентный индикатор, «погашенный» высокими концентрациями 0₂. В процессе потребления растворенного всреде 0₂ растущими клетками индикатор на­чинает светиться при ультрафиолетовом облу­чении. Интенсивность свечения оценивается автоматически. Одновременно проводится мониторинг 960 индикаторных пробирок.

Другая автоматизированная система — MB/ ВасТ использует для определения наличия микобактерии технологию колориметричес­кого детектирования С0₂, образующегося входе метаболизма, в уникальных флаконах, содержащих сенсор, изменение цвета кото­рого регистрируется компьютером, осущест­вляющим анализ и интерпретацию данных. Одновременно исследуется 2000 проб.

При применении автоматических систем ВАСТЕС 960 и МВ/ВасТ, после инокуляции исследуемого образца во флаконы, последние помещают в инкубаторно-детекторные блоки, контролируемые компьютером. Когда количес­тво колониеобразующих единиц микобактерии достигает 105—107/мл, раздается звуковой сиг­нал, сопровождающийся появлением инфор­мации на дисплее и принтере. Данные способы детекции предназначены как для ускоренной бактериологической диагностики, так и для оп­ределения антибиотикочевствительности.

Наиболее чувствительным методом выявления возбудителей туберкулеза является постановка биологической пробы, позволяющая обнаружить от 1 до 5 микробных клеток в исследуемом мате­риале.Метод имеет большое значение при ис­следовании одноразового материала (кусочки тканей и органов, взятые во время операции, биопсийный материал), а также при получении отрицательных результатов при использовании первых двух методов исследования. Он играет важную роль при выявлении морфоваров воз­будителей туберкулеза и является основным дифференциально-диагностическим тестом при определении видовой принадлежности и вирулентности патогенных и условно-патоген­ных микобактерии.

Туберкулинодиагностика основана на оп­ределении повышенной чувствительности макроорганизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения возбудителями тубер­кулеза или вакцинации BCG, с помощью кожных аллергических проб. В основе данных проб лежит развитие реакции гиперчувстви­тельности 4 типа, что свидетельствует об ин­фицировании.

Туберкулин — это общее название препаратов, полученных из микобактерий человеческого или бычьего типов, вакцинного штамма BCG, а также М. avium. К ним относятся: старый туберкулин Коха — ATK (Alt Tuberculin Koch); сухой очищенный туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative); очищенный туберкулин в стандартном разведении, разработанный М. А. Линниковой, — PPD-L, содержащий в 0,1 мл одну дозу, равную 2, 5, 10 и 100ТЕ.

При проведении массового обследования населения с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подрост­ков, проявляющегосяввиражетуберкулиновых проб, а также для выявления гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых, отбо­ра для ревакцинации BCG неинфицированных лиц применяется внутрикожная проба Манту с 2ТЕ PPD-L. Это ведущий метод диагностики туберкулеза у детей и подростков. Результаты пробы оцениваются через 48—72 ч. Реакция считается положительной при наличии выра­женного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более (3 мм и более при безыгольном ме­тоде). Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании.

Интенсивность туберкулиновой реакции оп­ределяется степенью специфической сенсиби­лизации организма, его реактивностью и мно­гими другими факторами. У практически здо­ровых лиц, инфицированных возбудителями туберкулеза, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных с активными формами туберкулеза. Проба отрицательная у здоровых неинфицированных лиц, а также у больных ареактивной и промежуточными фор­мами туберкулеза. Если у взрослых положи­тельная реакция свидетельствует об инфициро­вании вследствие предшествующего контакта

с возбудителями туберкулеза, то у детей, ранее не реагировавших на туберкулин, появление положительной реакции (вираж туберкулино­вых проб)указывает на недавнее заражение и служит показанием для проведения лечебных мероприятий. Для определения активности ин­фекционного процесса в стационарах, в том числе перед проведением туберкулинотерапии, проводят более детальную индивидуальную туберкулинодиагностику (проба Манту с раз­личными дозами туберкулина, градуированная накожная проба, подкожная проба Коха). PPD применяют при изучении иммунного статуса in vitro в реакции бласттрансформации лимфоци­тов (РБТЛ) и реакции торможения миграции лейкоцитов, а также при определении антител в РИГА с туберкулин-диагностикумом эритро-цитарным туберкулезным антигенным сухим. Усиление реакции торможения миграции лей­коцитов совпадает с прогрессированием тече­ния туберкулезного процесса, а усиление реак­ции РБТЛ, наоборот, с повышением защитных сил организма.

Для экспресс-диагностики туберкулеза при­меняют РИФ с использованием видоспецифи-ческих моноклональных антител, метод лазер­ной флюоресценции, а также ПЦР, позволяю­щую сократить исследования до 2 суток.

ПЦР, как современный метод генодиагнос­тики инфекционных заболеваний, в настоя­щее время имеет наиболее широкие возмож­ности и наиболее перспективное значение, особенно в диагностике внелегочных форм заболевания, при которых микобактерий ред­ко обнаруживаются с помощью бактерио-скопического и бактериологического методов исследования. Разработан ИФА, направлен­ный на обнаружение антител к возбудителям туберкулеза в сыворотках крови, что свиде­тельствует об инфицировании, а не о забо­левании. Метод может быть использован для массового исследования населения вместо реакции Манту. Наличие антител у больных говорит об активности процесса, поэтому в регионах с низкой заболеваемостью и ин-фицированностью ИФА применяют в целях раннего выявления туберкулеза, особенно его внелегочных форм.

В целом же серологические реакции, направ­ленные на обнаружение, как антигенов возбу­дителей туберкулеза, так и антител к антиге­нам (ИФА, РИА, РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции, РИГА с туберку­лином, фосфатидным или полисахаридным эритроцитарным диагностикумом, латекс-аг­глютинация, РСК и т. д.), а также определе­ние иммунных комплексов в связи с низкой чувствительностью и специфичностью имеют второстепенное значение. Разработка мето­дов иммунологической диагностики туберку­леза, в том числе и серологических методов, является одной из важнейших практических задач, так как туберкулиновые пробы в пос­ледние годы становятся малопригодными в связи с широким инфицированием услов­но-патогенными микобактериями, а также повсеместной вакцинацией BCG и низкой специфичностью.

Препараты для лечения.Антибиотико-терапия — это основной метод лечения боль­ных туберкулезом.

В настоящее время по степени эффек­тивности противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы: группа А — изониазид и рифампицин, а также их производные; группа В— стрептомицин, канамицин, эти-онамид (протионамид), этамбутол, пирази-намид, флоримицин, циклосерин, произ­водные фторхинолонов; группа С — ПАСК и тиоацетозон (тибон).

Последняя группа препаратов в экономи­чески развитых странах и в России не приме­няется. Получены препараты, превосходящие рифампицин по лечебным свойствам (рифа-пентин и рифабутин), а также комбинирован­ные препараты (рифатер, рифанг и т. д.).

Лечение должно быть комплексным и кон­тролироваться медицинским персоналом. Период лечения состоит из 2 этапов. Цель первого этапа — подавить репликацию актив­но размножающейся бактериальной популя­ции, располагающейся в основном внекле-точно, добиться снижения ее численности. Цель второго этапа — долечивание в результа­те воздействия на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящу-

юся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий, для чего применяют пре­параты, хорошо проникающие внутриклеточ­но и подавляющие медленно размножающи­еся микобактерий. При наличии сопутству­ющей микрофлоры, а также множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам у микобактерий применяют фторхинолоны (офлоксачин, максаквин и др.) и альдозон, а также канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол. Новым направлением в лечении туберкулеза является использование монокло-нальных антител для доставки антибиотиков в те участки макроорганизма, где находятся микобактерий, что ведет к снижению токсич­ности действия этих длительно применяемых препаратов и увеличению эффективности ле­чения. Для преодоления лекарственной ус­тойчивости и для лечения хронических форм туберкулеза, обусловленных персистирующи-ми формами бактерий, перспективно при­менение технологий генной терапии, заклю­чающейся в введении синтетических олиго-нуклеотидов, блокирующих транскрипцию и трансляцию генов патогенности, множест­венной лекарственной устойчивости, и генов, контролирующих переход бактерий в персис-тирующее состояние. Помимо антибиотико-терапии, у больных проводят специфическую туберкулино- или вакцинотерапию, а также неспецифическую иммунотерапию.

При раннем и своевременном выяв­лении больных прогноз благоприятный. Положительные результаты отмечаются в 97—99 % случаев. Большинство больных пере­стают быть источником инфекции в течение 2 недель с момента соответствующей проти­вотуберкулезной терапии благодаря сниже­нию количества выделяемых этими больными возбудителей и прекращению у них кашля. Абациллирование мокроты у большинства больных наступает в течение первых 2—4 ме­сяцев лечения.

Препараты для специфической профилак­тики.Специфическую профилактику осу­ществляют путем введения живой вакцины BCG (Bacille Calmette—Guerin), полученной А. Кальметтом и С. Гереном путем длительно­го культивирования М. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей

желчи (штамм BCG-1). Вакцинацию проводят у новорожденных на 2—5-й день в роддоме внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфицированные туберкулезом лица, у ко­торых туберкулиновая проба отрицательная, поэтому перед ее проведением ставится проба Манту с 2ТЕ. У новорожденных со сниженной Резистентностью применяется менее реакто-генная вакцина BCG-M, содержащая в 2 раза меньшее количество микробов. В регионах, благополучных по туберкулезу, этой вакциной могут прививаться все дети. В настоящее вре­мя разработана вакцина из штамма М. bovis, устойчивого к изониазаду, что позволяет при­менить ее одновременно с изониазидом у но­ворожденных, родившихся у больных тубер­кулезом матерей. Генно-инженерные и дендрит­ные вакцины находятся на стадии разработки.

16.7.2.2. Возбудитель лепры {Mycobacterium leprae)

Лепра— генерализованное первично хро­ническое заболевание человека, сопровож­дающееся гранулематозными поражениями кожи и слизистой оболочки верхних ды­хательных путей, а также периферической нервной системы и внутренних органов.

Название заболевания происходит от греч. lepros — чешуйчатый, шероховатый, шелуша­щийся. Основу лепрозных поражений, как и при туберкулезе, составляет специфическая гранулема.

Возбудитель заболевания — Mycobacterium leprae, был открыт норвежским врачом Г. А. Гансеном в 1874 г. при микроскопическом исследовании неокра­шенных соскобов, полученных с поверхности разреза узла больного лепрой.

Лепра регистрируется практически во всех стра­нах мира и является одной из наиболее важных проблем мирового здравоохранения. Наибольшая заболеваемость (более 85 %) приходится на страны Юго-Восточной Азии и Центральной Африки, где она остается эндемичной.

Таксономия.Возбудитель лепры отно­сится к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium, виду М. leprae.