Дифференциальная диагностика. В грудном и раннем возрасте повторные эпизоды обструкции наблюдаются при рецидивирующем обструктивном бронхите

В грудном и раннем возрасте повторные эпизоды обструкции наблюдаются при рецидивирующем обструктивном бронхите, который не отождествляется с астмой, хотя в ряде случаев представляет собой ее дебют. В отличие от РОБ, при астме обострения имеют характер приступа и/или развиваются хотя бы в части случаев, в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. При наличии 3 и более обструктивных эпизодов правильнее ставить диагноз астмы и проводить соответствующее базисное лечение.

Для детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией, синдромом Вильямса‑Кемпбелла, лобарной эмфиземой и другими пороками развития бронхов также характерна обструкция, которая обычно имеет более упорный, чем при астме, характер. При других хронических заболеваниях (хроническая пневмония, муковисцидоз) нередко наблюдается наслоение аллергической астмы. Поэтому во всех подозрительных и атипичных случаях важно провести пульмонологическое обследование.

Прогноз

Астма, начавшаяся в детстве, особенно раннем, течет более благоприятно, чем при более позднем начале. Это касается как астматического бронхита, ремиссия при котором наблюдается в школьном возрасте в 85–90% случаев, так и легкой астмы, при которой прекращение приступов наблюдается также нередко. Это, однако, не должно быть поводом для благодушия, поскольку связь детской астмы с взрослой несомненна, а частота перехода оценивается в 60% и более.

Хотя при среднетяжелой и тяжелой астме можно добиться значительного улучшения, полное прекращение приступов с возрастом наблюдается редко. Нерегулярное лечение уже в подростковом возрасте может способствовать развитию необратимых изменений – ремоделированию дыхательных путей, Летальность при тяжелой (чаще неправильно леченой) астме достигает 1–3%, при стероидозависимой – 6%.

Лечение

Цель лечения астмы – достижение стойкой ремиссии.

Следует разъяснить родителям, что методы полного излечения астмы еще не созданы и что задачами лечения должно быть:

1. предупреждение приступов астмы,

2. поддержание нормальных или близких к ним показателей ФВД,

3. создание максимально высокого качества жизни с обеспечением нормального физического развития, обучения и социализации,

4. предупреждение прогрессирования астмы при возможно более полном исключении побочных эффектов терапии.

Лечение астмы должно быть индивидуализировано и проводиться при тщательном мониторинге (дневник симптомов, ПСВ, периодические осмотры).

Оно включает:

1. устранение аллергенов и других причинных факторов из окружения больного;

2. базисное (превентивное, контролирующее) лечение;

3. фармакотерапия острого периода болезни;

4. аллерген‑специфическая иммунотерапия;

5. обучение пациента и реабилитация.

Базисное лечение.

Базисная терапия имеет целью подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха, что предотвращает (или урежает) приступы.

При редких приступах астмы (легкая интермиттирующая) базисная терапия не показана, у детей первых 3 лет жизни, особенно при выраженности кожного процесса, используют кетотифен (курсом не менее 3–6 мес.).

При персистирующей легкой, среднетяжелой и тяжелой астме используют ИГК, начальная доза которых зависит от тяжести процесса. В случае достижения полного контроля над симптомами дозу ИГК снижают, обычно через 3 месяца. При недостаточной эффективности дозы ИГК ее следует ступенеобразно повысить, однако лучше сперва попытаться добиться эффекта от добавления β‑агониста длительного действия (или перехода на комбинированный препарат), который создает эффект «потенцированного синергизма» (серетид); это часто позволяет использовать меньшую дозу ИГК. Такая комбинация в настоящее время является терапией выбора тяжелой и среднетяжелой астмы как у взрослых, так и у детей. ИГК можно комбинировать с теофиллином длительного действия и антилейкотриеновыми препаратами, что часто позволяют сократить потребность в ИГК.

Системные ГК вводят при неэффективности больших доз ИГК в комбинации с пролонгированными препаратами. Чаще всего системные ГК приходится вводить при рефрактерных обострениях тяжелой астмы, которые продолжают и по окончании приступа. У большинства детей, однако, удается постепенно заменить системные ГК на ИГК.

Длительность лечения ИГК – не менее 6 мес.; их отменяют только по достижении стойкой ремиссии, иногда через несколько лет, но и в этих случаях возможен возврат симптомов. Термин «зависимая от ИГК астма» не применяют: их длительное применение – основа базисной терапии.

При астме, обусловленной, в основном, одним аллергеном, эффективно проведение специфической иммунотерапии.