Лечение приступа астмы.

Приступ астмы – тяжелое, а порой мучительное испытание для ребенка, поэтому его следует снимать незамедлительно самыми эффективными методами, не прибегая к доморощенным приемам типа задержки дыхания или неэффективным лекарствам (противокашлевые, Бронхолитин, травы, папаверин, Ношпа), которые лишь препятствуют применению действительно эффективных средств. Схемы снятия приступа путем последовательного применения β2‑агонистов, антихолинергических препаратов, системных стероидов уступили место рекомендациям по применению комбинаций препаратов в зависимости от тяжести приступа и пред‑шествующего опыта больного.

Таблица 46 – Дозировка препаратов для детей 0–5 лет

Примечание:

1. В скобках указаны максимальные суточные дозы и минимальные интервалы

2. Может возникнуть необходимость в более высоких дозах в связи с недостаточной эффективностью устройств, обеспечивающих доставку препарата

3. Применять Ипратропия бромид не чаще, чем каждые 6 ч для предупреждения атропиноподобных токсических эффектов

4. Не рекомендуется использовать у грудных младенцев

Препараты для снятия приступа:

1. β₂‑агонисты короткого действия:

• через небулайзер: вентолин небулы – неразведенные, на ингаляцию 2,5 мл (2,5 мг), для маленьких детей 0,1–0,15 мл/кг за 5–10 мин.;

• дозированный ингалятор со спейсером (по 1–2 дозы);

• внутрь 2–4 мг при нетяжелых приступах.

2. Комбинация β₂‑агонистов с ипратропия бромидом (более эффективна):

• добавить к вентолину – атровент 0,5–1,0 мл (125–250 мкг) на ингаляцию;

• беродуал – р‑р для небулайзера: детям до 5 лет по 10 капель, старше 6 лет – по 20 капель на ингаляцию;

• беродуал – дозированный аэрозоль по 1–2 дозы.

3. Эуфиллин:

• внутрь в разовой дозе 4–5 мг/кг при 3–4 приемах в сутки;

• в/в капельно в начальной дозе 5 мг/кг за первые 30 мин. инфузии, а далее по 1 мг/кг/ч (оптимальная концентрация в крови – 10–15 мкг/мл)

4. Ингаляционные ГК через небулайзер:

• пульмикорт 2 мл (1 мг) по 0,250–1,0 мг, в т.ч. в смеси с бронхолитиками.

5. Системные ГК – по следующим показаниям:

• недостаточный эффект начальной ингаляционной терапии;

• тяжелые приступы и астматический статус;

• анамнестические указания на необходимость использования стероидов для купирования приступа;

• приступ у детей с гормонозависимой астмой.

При легких приступах проводят ингаляции (β₂‑агониста – одного или с ипратропия бромидом, при необходимости повторно каждые 20 мин. в течение 1 часа; допустимо использование β₂‑агониста или эуфиллина внутрь.

При среднетяжелом приступе – при отсутствии эффекта от 2–3 ингаляций указанными выше средствами, а у детей, получавших ранее ГК – с самого начала подключают ингаляции Пульмикорта или системные ГК – из расчета по преднизолону внутрь 1–1,5 мг/кг или в/в 30–120 мг.

При тяжелом приступе и астматическом статусе, наряду с указанными выше средствами, необходима оксигенация (О2 через маску или носовые канюли), гидратация (в/в смесью равных частей физраствора и 5% р‑ра глюкозы 10–20 мл/кг в течение 3–5 часов). Параллельно проводится терапия ГК в/в или в/м в высоких дозах (гидрокортизон 100 мг/кг, дексаметазон 0,25 мг/кг или метилпред 60–125 мг каждые 4–6 часов), что позволяет предупредить развитие астматического статуса. При отсутствии эффекта в течение 1 часа такой терапии вводят эуфиллин в/в, повторяя в/в инфузии ГК или вводя их внутрь (преднизолон детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут, 5 лет и более – 30–60 мг/сут). Допустимо введение адреналина 0,1% р‑ра 0,01 мл/кг п/к или в/в (не более 0,3–0,5 мл).

Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу ГК – сразу или при отсутствии эффекта от 1‑й дозы β₂‑агониста.

По окончании недлительного (1–2 дня) приступа системные ГК отменяют сразу, т.к. это не влияет на функции надпочечников, при более длительном их применении проводится постепенная их замена на ИГК.

Во время приступа, особенно тяжелого, следует избегать седативных средств, а также N‑ацетилцистеина, который может усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного бактериального очага.

В послеприступном периоде продолжают лечение β₂‑ агонистами и ИГК, интенсивность и длительность которого зависит от стойкости симптоматики и потребности в базовой терапии.