Дифференциальная диагностика.

Бедренные грыжи следует дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями этой области, варикозным расширением вен нижних конечностей, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под паховой связкой.

Косые паховые грыжи, не спускающиеся в мошонку, следует дифференцировать с со специфичесикм т неспецифическим лимфаденитом, сифилитической гуммой, с метастазом опухоли (прямой кишки, матки, предстательной железы).

Косые паховые грыжи, спускающиеся в мошонку, следует дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при водянке можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при паховомошоночной грыже пальцы не удается сомкнуть. При перкуссии при УГ – тимпанит, при водянке яичка – тупость.

Дифференциальную диагностику проводят и методом диафаноскопии.

Такая же картина может быть при орхите, эпидидимите. Однако, острый эпидидимит начинается с резкой боли в области яичка, отмечается иррадиация боли по ходу семенного канатика, озноб, лихорадка. При этом отсутствуют какие либо признаки непроходимости кишечника, хотя при высокой температуре может быть и рвота.

Водянка семенного канатика отличается от водянки яичка тем, что при первой патологии водяночная полость опорожняется по ночам и наполняется вновь при занятии больным вертикального положения.

Кроме того, паховые грыжи следует дифференцировать с расширением вен семенного канатика, которые бывают преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно увидеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно расширенных вен.

Дифференциация ущемленной пупочной грыжи с невправимой пупочной грыжей, умбелицитом, с метастазом опухоли желудка в пупок.

4. Предоперационная подготовканеобходима больным, которые поступают в тяжелом состоянии в силу имеющейся сопутствующей патологии либо запущенности ущемления. Она должна быть максимально короткой (не превышать 2 часа) и должна быть направлена на коррекцию основных сдвигов в водно-электролитном и кислотно-щелочном равновесии организма больного. Следует отметить, что эта подготовка не спасает жизнь больному, и только неотложное оперативное устранение ущемления, как причина патологических сдвигов, позволяет больного оздоровить.

5. Оперативное лечениечаще всеговыполняют под местной инфильтрационной анестезией, по А. А. Вишневскому, 0,25% раствором новокаина (после пробы). При необходимости выполнения лапаротомии необходима комбинированная сбалансированная анестезия с ИВЛ. Оперативное лечение при ущемлении грыж состоит из нескольких этапов:

1) разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

2) выделение грыжевого мешка;

3) вскрытие мешка и осмотр содержимого;

4) рассечение ущемляющего кольца и вправление содержимого в брюшную полость;

5) прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение его периферической части;

6) пластика пахового канала.

Выделяют следующие виды пластики:

- фасциально-апоневротическую;

- мышечно-апоневротическую;

- с помощью дополнительных или синтетических материалов (аллопластика);

- комбинированную (свои и чужие ткани).

Нельзя, не вскрывая грыжевого мешка, рассекать ущемленное кольцо, так как содержимое ускользнет в брюшную полость и может стать причиной развития перитонита. Если в грыжевом мешке несколько петель, то их следует извлечь для ревизии, чтобы исключить ретроградное ущемление.

Оценка жизнеспособности кишки: восстановление нормального розового цвета; отсутствует странгуляционная борозда и темные пятна, просвечивающиеся через серозную оболочку; сохранена пульсация сосудов брыжейки; наличие перистальтики.

Признаками нежизнеспособностиявляются: темная окраска; тусклая серозная оболочка; дряблая, утолщенная стенка; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации сосудов брыжейки.

Объем резекции кишки - от границы некроза не менее 30-40 см приводящего отдела кишки и 15-20 см отводящего отдела кишки.

При пристеночном ущемлении не следует прибегать к клиновидной резекции ущемленного участка, а необходимо выполнить резекцию кишечной трубки, отступая 10см. в обе стороны от границы ущемления и некроза.

Избежать ранения мочевого пузыря позволяют следующие признаки: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенки, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позывы к мочеиспусканию, при натягивании стенки мочевого пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. При случайном повреждении стенки мочевого пузыря ее ушивают двухрядным швом без захвата слизистой.

6. Послеоперационные осложненияу больных с ущемленной грыжей наблюдают те же, что и у больных с ОКН: перитонит, некроз кишки, несостоятельность швов на месте кишечных анастомозов, межкишечный абсцесс, послеоперационная непроходимость, эвентрация, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, инфаркт миокарда и др.

В целях профилактики развития инфекционных осложнений необходима антибактериальная терапия. Следует тщательно предохранять ткани от излишней травматизации, добиваться минимального натяжения при пластике грыжевых ворот, проводить тщательный гемостаз.

Первоочередные задачи послеоперационного периода будут следующие:

- борьба с интоксикацией и обезвоживанием;

- профилактика инфекционных осложнений;

- восстановление функций ЖКТ;

- профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Лапароскопическая герниопластика с ыжесечением с использованием заднего подходапосредством лапароскопии. Почти все лапароскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Подход может быть чрезбрюшинным и внебрюшинным. К важным недостаткам лапароскопических операций относят их высокую стоимость, необходимость общей анестезии и дорогой аппаратуры.

Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.

Классификация.

I. По этиологии:

1. Перфорация при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Перфорация при язве-раке (ulcus –tumor).

3. Перфорация при локальном нарушении кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

4. Перфорация при поражении стенки паразитами.

II. По клиническому течению:

1. Типичная форма перфорации язв.

2. Атипичная форма перфорации язв.

III. По паталогоанатомическим данным:

1. Перфорация острых язв.

2. перфорация хронических язв.

IY, По топографо-анатомической локализации:

1. Перфорация язв желудка.

2. Перфорация язв двенадцатиперстной кишки (передней и задней стенки).

Для ПЯ характерны следующие 4 главных симптома:

1) кинжальная боль в эпигастрии;

2) язвенный анамнез;

3) доскообразный живот;

4) вободный газ в брюшной полости (симптомы Спижарного и Жобера).

Жалобы: внезапная резкая, постоянная боль в эпигастрии типа кинжальной (симптом Делафуа), часто иррадирующая в область лопатки или ключицы (симптом Электра), может отмечаться однократная рвота.

Анамнез. Язвенная болезнь чаще в период обострения. Если больной не обследовался ранее, можно выявить язвенный анамнез: боли в подложечной области после приема пищи, голодные ночные боли, изжога, симптом содалгии (прием соды для снятия текущей боли за грудиной), сезонность обострения боли (весной и осенью).

Объективно. В 1-ом периоде: вынужденное положение, чаще на правом боку с подведенными к животу ногами; бледность кожных покровов; страдальческое выражение лица; пульс в первые часы не учащен (симптом Грекова), возможна брадикардия; живот втянут, в дыхании не участвует; пальпаторно - резко болезнен в эпигастрии, резко напряжен (доскообразный живот) и отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга; перкуторно – исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного).

Во 2-ом периоде: повышение температуры, появление тошноты и рвоты при интенсивности болей в животе. Объективно сохраняется резкая болезненность, мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастрии; возникновение симптома Де-Кервена – появление боли, болезненности, мышечного напряжения и положительного симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (из-за перитониального экссудата) при перкуссии; ослабление кишечной перистальтики; при ректальном исследовании – резкая болезненность верхней стенки прямой кишки (вследствие воспаления брюшины дугласова пространства – симптом Куленкампффа, или крикДугласа). При локализации ПЯ в области задней стенки 12-перстной кишки можно выявить подкожную эмфизему в области пупка вследствие распространения газа по круглой связке печени (симптом Вигиацо).

В 3-м периоде: тяжелое состояние, признаки интоксикации и дегидратации – высокая температура, многократные рвоты, жажда, лицо Гиппократа, «язык, как щетка», снижение АД и значительная тахикардия; живот вздут, в дыхании не участвует, болезнен и напряжен во всех отделах с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга; перкуторно – притупление в отлогих местах; определяется аускультативная триада Гюстена – выслушивание сердечных тонов, шума трения брюшины и «серебристого звона» в эпигастрии на фоне отсутствия кишечной перистальтики (симптом мертвого живота или гробовой тишины); резко положительный симптом Куленкампффа при исследовании per rectum.

Клиника и диагностика. Рентгенологически при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости во всех периодах определяется положительный симптом Жобера – серповидная полоска свободного газа между правым куполом диафрагмы и печенью.

При атипичной форме ПЯ задней стенки желудка отсутствуют два главных симптома – «доскообразный живот» и спонтанного пневмоперитонеума (симптом Жобера).

В связи с тем, что в начале заболевания содержимое желудка и воздух локализуются в сальниковой сумке (bursa omentalis), париетальная брюшина остается интактной и нет свободного воздуха в брюшной полости, клиническая картина напоминает клинику острого панкреатита (интенсивные боли в эпигастрии). Но при ПЯ больной указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить «язвенный анамнез». При остром панкреатите в анамнезе чаще всего или ЖКБ с приступами острого холецистита, или алкоголизм. Начало заболевания больной чаще всего связывает с нарушением диеты или значительным приемом алкоголя. Определяется положительные симптомы Гобье, Керте, Мейо-Робсона, в биохимическом анализе крови – повышение амилазы крови, которое не характерно для ПЯ.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет проведение и оценка пробы Хеннельта (пневмогастрографии), когда после введения воздуха в желудок при повторной рентгенографии брюшной полости в большинстве случаев появляется свободный воздух под правым куполом диафрагмы (симптом Жобера).

При отрицательном результате пробы используют диагностическую лапароскопию (при возможности), которая, начиная со второй стадии ПЯ, обнаружит признаки банального (гнойного) перитонита с положительной пробой Неймарка (с йодом), а при остром панкреатите - геморрагический характер перитонеального экссудата с большим содержанием амилазы в нем, бляшки стеатонекроза на париетальной и висцеральной брюшине.

Проба Хеннельта (пневмогастрография) применяется в целях диагностики при «атипичных» формах ПЯ желудка и 12перстной кишки, когда при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при подозрении на ПЯ не определяется симптом спонтанного пневмоперитонеума (Жобера). Через толстый желудочный зонд в желудок вводят 1,5-2,0 л воздуха и через 15-20 мин повторяют рентгенисследование, при котором в большинстве случаев появляется характерная серпообразная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы.

3. Дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом, панкреатитом, кишечной непроходимостью, а также с абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4. Лечение.

Больной в экстренном порядке должен быть госпитализирован в ургентное хирургическое отделение. В стационаре больной должен подвергнуться тщательному клиническому, рентгенологическому, эндоскопическому и лабораторному обследованию и после подтверждения диагноза ПЯ должна быть предпринята неотложная операция, т.к. последняя в настоящее время является основным методом лечения перфоративной язвы.

Оперативное лечение.

Применяют две группы оперативных вмешательств при ПЯ: 1) паллиативные операции, направленные на ликвидацию причины перитонита и санацию брюшной полости - ушивание перфоративного отверстия или его пластическое закрытие ножкой сальника, санация и дренирование брюшной полости; 2) радикальные операции, направленные не только на ликвидацию причины перитонита и санацию брюшной полости, но и на излечение больного от язвенной болезни - первичная резекция желудка и органосохраняющие операции (иссечение ПЯ с гастро- или дуоденопластикой, сочетающееся с различными видами ваготомии и дренирующей желудок операцией по показаниям).

Среди паллиативных операций наибольшее распространение в нашей стране получил способ ушивания ПЯ М.М. Островского (1958), по методике которого язву ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси пораженного органа двухрядными швами. Первый ряд швов накладывают через все слои стенки органа, второй - серозно-мышечный шов, с подвязыванием дополнительной прядью сальника на ножке.

Если имеется выраженная инфильтрация стенки желудка вокруг перфорированного отверстия или оно располагается в узком пре- или постпилорическом отделе применяется пластика закрытие перфорированного отверстия ножкой сальника по Оппелю-Поликарпову.

Д.П. Чухриенко (1958) сальник подшивает по окружности, И.И. Неймарк (1958) ушивал ПЯ однорядным швом из нерассасывающихся нитей и без захвата слизистой. Операцией выбора является иссечение ПЯ в пределах здоровых тканей с последующим надежным зашиванием образовавшегося дефекта двухрядными швами.

Важным этапом операции является тщательная санация брюшной полости, осушивание, многократное промывание растворами антисептиков, их аспирация и последующее дренирование. При наличии большого количества гнойного экссудата проводится лечение гнойного перитонита с лаважом, интубацией тонкого кишечника и дренированием брюшной полости по Петрову.

Из радикальных операций, показанных в первой стадии заболевания при отсутствии разлитого перитонита, у лиц молодого и среднего возраста без тяжелой сопутствующей патологии, наиболее часто выполняется органосохраняющая операция иссечения ПЯ с пилоропластикой по Джаду-Хорсли в сочетании с одним из видов ваготомии (оптимально селективной проксимальной), также обязательна тщательная санация брюшной полости и адекватное дренирование.

Показаниями к первичной резекции желудка при ПЯ следующие: небольшой срок (не более 6 час.) от момента перфорации, отсутствие признаков общего перитонита, длительное течение язвенной болезни с начинающимс стенозированием привратника, состояние больного, позволяющее выполнить это травматическое вмешательство, достаточно высокая квалификация хирурга.

В настоящее время первичная резекция желудка в основном выполняется только при перфорации язвы желудка, а также при подозрении на малигнизацию язвы.

В нашей клинике операцией выбора является иссечение перфоративного отверстия и селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Иссекается ПЯ в пределах здоровых тканей с зашиванием образовавшегося дефекта двухрядными швами. Первый ряд швов накладывается через все слои узелками внутрь, а второй – серозно-мышечный. После этого производится тщательная санация брюшной полости и выполняется СПВ или другой вид ваготомии (селективную или стволовую), в зависимости от тяжести состояния больного, его возраста и сопутствующей патологии, когда решающее значение имеет необходимость быстрейшего окончания операции.

Заканчивать операцию необходимо введением перчаточно-трубочатого дренажа, выведенного через отдельную контрапертуру в правом подреберье, по показаниям (при диффузном перитоните) и в правой подвздошной области.

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде, в первую очередь, должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений: антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез), коррекция белкового и электролитного состава крови и др.

Острая кишечная непроходимость.

1. Классификация острой кишечной непроходимости (ОКН)(А. А. Шалимов. 1977)

1. Динамическая (функциональная):

а) спастическая;

б) паралитическая.

2. Механическая:

а) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

б) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

в) смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

3. Сосудистая (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен;

б) тромбоз и эмболия артерий.

По происхождению: врожденная и приобретенная.

По течению: острая и хроническая.

По уровню: высокая и низкая, тонкокишечная и толстокишечная.

По характеру: частичная и полная.

По периодам ОКН (от момента заболевания):

а) ранняя (от 2 до 12 часов);

б) промежуточная (12-36 часов);

в) поздняя (после 36 часов).

По стадиям ОКН:

а) нервно-рефлекторная;

б) компенсации и органических изменений;

в) терминальная.