Особенности обследования больного с подозрением на ОКН.

1. Жалобы на боли в животе – локализации (схваткообразные или постоянные, периодически усиливающиеся), задержку газов и стула, вздутие живота, урчание кишечника, тошноты и рвоты (в поздних стадиях заболевания). Возможно выявление синдрома малых признаков (при опухолевом генезе ОКН) – жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудение в течение нескольких месяцев или года. Из анамнеза – наличие аналогичных приступов в прошлом, перенесенные хирургические вмешательства и травмы брюшной полости. Анамнез жизни – условия работы, профессиональные вредности, у женщин - гинекологический анамнез.

2. Общее состояние больного, как правило, от средней тяжести до крайне тяжелого. Возможен цианоз или бледность кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

«Locus morbi». Осмотр живота следует проводить строго в горизонтальном положении больного. Начинать его следует с обследования типичных мест грыжевых ворот для исключения наличия ущемленной грыжи. Важным диагностическим признаком является степень вздутия живота: как правило, чем ниже уровень ОКН, тем больше вздутие живота и тем позднее появляется рвота. Следует обратить внимание на конфигурацию живота, его асимметрию (локальное вздутие – с-м Валя с тимпанитом над ним при перкуссии – с-м Кивуля), наличие видимой перистальтики кишечника (с-м Шланге).

Пальпаторно необходимо выявить локализацию наибольшей болезненности: возможно выявление уплотнений (инвагинат, опухоль, инородное тело и др.); со 2-ой стадии заболевании может определяться «шум плеска» (с-м Склярова); возможны напряжения мышц передней брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) при развитии перитонита. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяется снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки, ее пустая и раздутая ампула (с-м Обуховской больницы), с-м Куленкампфа. При ректальном и вагинальном бимануальном исследовании можно обнаружить патологические образования (опухоль, киста, инвагинат), служащие причиной ОКН.

При аускультации следует обратить внимание на усиление перистальтики кишечника в момент приступа схваткообразных болей, наличие кишечных шумов и, очень часто, проведение сердечных тонов на брюшную стенку (с-м Бейли). Методом перкуссии живота можно определить высокий тимпанит в окружности пупка, притупление в области локализации инвагината или опухоли, а также притупление в отлогих местах живота вследствие скопления выпота (при развитии перитонита); в стадии разлитого перитонита – отсутствие перистальтики - с-м «гробовой тишины» Лоттейзена.

Ведущий клинический синдром – боль в животе.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного можно установить предварительный клинический диагноз. Следует указать вид ОКН (динамическая, механическая - обтурационная, странгуляционная), её уровень (толстокишечная, тонкокишечная, высокая, низкая) и выяснить, является ли она острой, хронической или частичной.

3.Для уточнения предварительного диагнозанеобходимо провести дополнительные методы исследования и обратить внимание на данные:

1) лабораторные (общий анализ крови и мочи, гематокрит, КШС, электролиты, сахар, биохимию крови, коагулограмму) – характерны высокий лецйкоцитоз и сгущение крови (за счте гиповолемического звена патогенеза), снижение белка.

2) исследовать прямую кишку (пальцевое исследование) – обнаружение с-мов Обуховской больницы, Куленкампфа, опухоли;

3) снять ЭКГ и провести консультацию терапевта;

4) провести рентгенисследование: обзорная рентгенография брюшной полости (при необходимости в динамике), для которой характерно наличие уровней жидкости с газом над ними - чаши Клойбера, расположение и форма которых позволит предположить уровень непроходимости – исследование проводят в вертикальном положении больного или в латеропозиции; в отдельных случаях рентгенисследование проводить с пероральным введением бария или водорастворимых контрастных веществ; при подозрении на низкую толстокишечную непроходимость - исследование контрастной клизмой;

5) произвести лапароскопию при подозрении на тромбоз мезентериальных сосудов.

3. Дифференциальную диагностику ОКН необходимо проводить со следующими острыми заболеваниями: острый аппендицит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит, перекрут кисты яичника, внематочная беременность, тромбоэмболия мезентериальных сосудов, почечная колика, абдоминальная форма инфаркта миокарда.

4. Обоснование и формирование клинического диагноза:

1) основной – рак сигмовидной кишки Т₃NхМ_0, острая частичная обтурационная кишечная непроходимость;

2) осложнения – наличие перитонита;

3) сопутствующая патология (если она есть).

Лечение.

При выборе лечебной тактики необходимо помнить о том, что «чем больше больной живет до операции, тем меньше он живет после операции».

При функциональной кишечной непроходимости следует проводить консервативную терапию в условиях хирургического стационара, которая как правило жает полождительный эффект.

При установленном диагнозе механической кишечной непроходимости (но только при отсутствии симптомов перитонита и нарушений гемодинамики, т.е. в первой стадии ОКН) допускается проведение «пробной» консервативной терапии в течение до 3-х часов, направленной на ликвидацию непроходимости, дезинтоксикацию и коррекцию нарушенного гомеосмтаза.

Она включает: 1) проведение стока из желудка; 2) одним из важнейших мероприягий является правильно проведенная сифонная клизма, об эффективности которой свидетельствуют прекращение схваткообразных болей в животе, уменьшение его вздутия, отхождение большого количества газов и кала; 3) производство двусторонней паранефральной новокаиновой блокады (при переносимости больным новокаина); 4) введение для стимуляции перистальтики кишечника прозерина в/м, гипертонического раствора хлористого натрия в/в; 5) проведение инфузионной дезинтоксикационной и коррегирующей терапии; 6) смптоматическая терапия.

Разрешается повторение сифонной клизмы (при первичной ее неэффективности) и введение прозерина.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии (остаются клинические проявления или они нарастают) – показано срочное по жизненным показаниям оперативное вмешательство.

При неясности диагноза врач в течение 2-х часов проводит дифференциальную диагностику и «пробную» консервативную терапию. В случае неуспеха показано оперативное лечение, а проводимую терапию расценивают, как предоперационную подготовку.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом путем срединной лапаротомии.

Следует знать, что объем оперативного вмешательства определяется выявленной патологией, жизнеспособностью кишечника, тяжестью состояния больного.

Варианты операций: разъединение спаек, вызвавших непроходимость; дезинвагинация; устранение заворота и узлообразования; при опухолевом генезе ОКН – двухмоментная радикальная операция при операбильности опуходли (операция Гартмана при раке сигмы, право- или левосторонняя гемиколэктомия), при неоперабильности – паллиативные операции (наложение одно- или двухствольной по Майдлю колостомы, обходные анастомозы, возможна паллиативная резекция кишечника по показаниям).

При нежизнеспособности кишечника необходимо произвести его резекцию в пределах здоровых тканей на протяжении 45-50 см в приводящем и до 30 см в отводящем направлении. Необходима назогастральная интубация кишечника. Декомпрессия толстого кишечника проводится трансанально. Анастомоз может укрываться забрюшинно. Количество дренажей брюшной полости зависит от выраженности перитонеальных явлений.

В послеоперационном периоде – дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитных расстройств и кислотно-щелочного состояния, белкового обмена, профилактика осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Отдельные формы механической кишечной непроходимости кишечника.

Заворот кишечника представляет собой перекручивание какого-либо его отрезка на 180-360 градусов и более, вместе с брыжейкой, вокруг оси, идущей от основания брыжейки к длиннику соответствующего участка кишечника. Частота заворота тонкой кишки составляет около 5%. В ранние сроки заболевания операция состоит в расправлении заворота. При явном некрозе кишки показана резекция кишки.

Узлообразование кишечника – завязывание одной петли кишки вокруг другой со сдавлением их брыжейки и нарушением кровообращения в обеих петлях. Самый ответственный этап операции - развязывание узла, которое легко выполняется только в первые часы заболевания. Если узлы неразвязываемые – выполняют резекцию.

Инвагинация – внедрение какого-либо отрезка в просвет соседнего участка кишки. Частота около 15%. Лечебная тактика – дезинвагинация путем выдаивания. При наличии нежизнеспособной кишки выполняется резекция кишки с наложением анастомоза конец в конец.

Под спаечной болезнью понимают заболевание, которое развивается в результате спаечного процесса в брюшной полости после оперативных вмешательств. Лечебная тактика – разъединение спаек. При нежизнеспособности кишки показана ее резекция.

Внутренние ущемленные грыжи также являются причиной возникновения непроходимости кишечника. Точный диагноз до операции невозможен, за исключением диафрагмальных грыж. Клинически проявляются картиной странгуляционной непроходимости соответствующего участка кишечника. Лечение оперативное.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов (в основном у лиц пожилого и старческого возраста) имеет много общего с механической непроходимостью кишечника. Сразу появляется сильная боль и рвота, отмечается нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выражены признаки интоксикации. Однако, в отличие от механической непроходимости кишечника, перистальтика отсутствует, после клизмы, а иногда самостоятельно, бывает кровянистый понос. При пальпации обнаруживается умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях – опухолевидное образование с неясными границами. Диагностика затруднена. При лапароскопии – геморрагический характер перитонеального экссудата и некротизированный участок кишечника.

Пищевая токсикоинфекция обычно сопровождается схваткообразной болью, рвотой, частым водянистым стулом, приносящим облегчение больному. Обычно после этого, в отличие от ОКН, боль значительно уменьшается. Метеоризм и усиленная перистальтика при пищевой токсикоинфекции обычно отсутствуют. Никогда не бывает мышечного напряжения передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

Острый холецистит.

Классификация.

Классификации острого холецистита довольно многочисленны. Для практического применения подходящей является классификация Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского (1971):

I. Острый холецистит:

1. Катаральный.

2. Флегмонозный.

3. Гангренозный.

4. Перфоративный.

II. Острый обтурационный холецистит.

III. Острый холецистопанкреатит.

В классификации, приведенной ниже, использующейся в нашей клинике, перечислены все состояния, характерные для острого холецистита, как калькулезного, так и бескаменного (В.Т. Зайцев. 1979).