Эпителиальные кисты
Конъюнктивы
В норме в конъюнктиве обнаруживаются эпителиальные кисты. Различают подэпители-альные и внутриэпителиальные кисты [130]. Внутриэпителиальные кисты, состоящие из ки-стозных скоплений бокаловидных клеток, обнаруживаются исключительно в верхней части бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные кисты чаще встречаются в полулунной складке.
Кисты могут быть единичными или объединяться в группы. При этом изолированные кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, а поликистозные образования располагаются, главным образом, в верхнем своде конъюнктивы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты синтезируют слизь [233].
Относительно причин возникновения и функционального значения кист конъюнктивы существуют различные мнения. Некоторые исследователи считают, что кисты являются результатом дилатации протоков добавочных слезных желез. Другие рассматривают формирование кист как результат поствоспалительного фиброза собственной оболочки конъюнктивы, с последующим образованием эпителиальной кисты в результате облитерации выводных протоков. Некоторые авторы относят кисты к так называемым имплантационным кистам, возникающим после травмы.
Наличие кист в эпителии конъюнктивы существенным образом усложняет морфологическую диагностику многих заболеваний и, в первую очередь, пигментных новообразований конъюнктивы (невусы, меланома).
Постоянным структурным компонентом конъюнктивы являются лимфоциты. Диффузные скопления лимфоидных клеток видны в рыхлой волокнистой ткани, особенно в области сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют они по периферии. Фолликулярные скопления лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде конъюнктивы у многих животных — собаки, кошки и кролика. Не встречаются они у человека. Выявляются у человека фолликулярные скопления в виде поверхностных утолщений конъюнктивы при фолликулярном конъюнкти-вите вирусного или аллергического происхож-дения.
Лимфоциты преобладают в substantia pro-pria эпителия, в то время как плазматические и тучные клетки обнаруживаются только в под-слизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъюнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре-
тирующих иммуноглобулин А [21].Скопления лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнаруживаемым в других слизистых оболочках (слизистая кишечника, дыхательных путей и др.), и по этой причине ряд авторов уподобляет лим-фоидные скопления в конъюнктиве лимфатическому фолликулу.
Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнктивы приводит к возникновению картины, напоминающей фолликулез или фолликулярный кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии лифоидной ткани могут быть вирусная инфекция, трахома, а также алергическая реакция на лекарственные средства [30]. Лимфоидные элементы могут явиться источником и опухолевого роста (лимфомы).
Конъюнктива содержит многочисленные клетки иного, не эпителиального, происхождения, клетки, выполняющие важные функции. К таковым можно отнести меланоциты и клетки Лангерганса.
Меланоциты наиболее часто встречаются в конъюнктиве области лимба, в своде, складках и в местах распространения ветвей передней ресничной артерии [166]. Именно меланоциты придают поверхности конъюнктивы коричневый оттенок. У людей со светлой кожей меланоциты обычно не пигментированы, хотя клетки и дают положительную ДОПА-реакцию.
Клетки Лангерганса относятся к клеткам так называемой «дендритной системы». К этой системе относятся клетки подобного строения, обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых оболочках, тимусе и лимфатических узлах.
Клетки Лангерганса представляют собой высоко дифференцированные клетки моноцит-макрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают поверхностными рецепторами для Fc компонента IgG, третьего компонента комплемента и поверхностным антигеном HLA-DR [21]. Вотличие от других клеток этого ряда клетки Лангерганса не обладают фагоцитарной активностью. Они участвуют в распознании антигенов, синтезе лимфокинов и простагландинов и в стимуляции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторжении трансплантанта роговой оболочки, а также в контактной аллергии кожи.
Клетки Лангерганса первоначально были описаны у человека в роговичном эпителии [71]. В последующем они выявлены в роговице большинства позвоночных, а также в коже [240].
Обнаружены клетки в области лимба [240] и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность в коже равна 500 клеток на мм2, а по периферии роговицы — 15—20 клеток на мм2. Самая высокая плотность клеток выявлена вконъюнктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на мм2 до 20 лет, 1,2 клетки на мм2 после 60 лет).
Клетки Лангерганса обладают уникальной ультраструктурной организацией. Их цитоплазма содержит гранулы Бирбека, которые поло-
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
жительно окрашиваются при выявлении активности АТФ-азы. При использовании иммуно-гистохимических методов выявляется экспрессия на их поверхности Т-6, S-100антигенов системы HLA-DR. Благодаря этому они могут быть легко дифференцированы от окружающих эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не имеют десмосом.
Описывая конъюнктиву, небходимо остановиться еще на двух образованиях. Это полулунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22, 2.3.31).
Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мясца и полулунной складки:
/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое количество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия
Полулунная складка (plica semilunaris) представляет собой узкую складку конъюнктивы, расположенную частично позади слезного мясца. Распространяется она примерно до середины нижнего и верхнего сводов.
Поскольку наружная граница полулунной складки свободна, образуется слепой мешок, глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок» только при приведенном глазном яблоке, а при отведении глаза он фактически отсутствует.
Микроскопически полулунная складка по строению напоминает бульбарную конъюнктиву. Отличие сводится к наличию в ней большего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме того, базальные клетки цилиндрической, а не кубовидной формы. Видны также многочисленные бокаловидные клетки. Последние лежат изолированно или образуют группы (интра-эпителиальные железы Турнели (Tournelix)). Практически всегда обнаруживаются пигментированные клетки, клетки Лангерганса.
В собственном веществе (substantia propria) иногда выявляется гладкомышечная ткань, насыщенная симпатическими нервными волокнами. Встречается и жировая ткань.
Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от лат. саго — плоть) представляет собой мягкое, розовое, овоидной формы образование, высота
которого приблизительно 5 мм, а ширина — 3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus lacrimalis) и прикрепляется к полулунной складке (plica semilunaris conjunctive). Волокна сухожилия внутренней прямой мышцы глаза вплетаются в глубокие слои слезного мясца. Соединительнотканная основа слезного мясца контактирует с глазничной перегородкой и внутренней связкой.
По сути, слезное мясцо является частью края нижнего века, которое отделяется от века в эмбриональном периоде в результате развития нижнего слезного канальца.
В гистологическом смысле слезное мясцо представляет собой видоизмененную кожу (рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к многослойным плоским неороговевающим эпи-телиям. Содержит он атрофированные волосяные фолликулы и потовые железы. От кожи слезное мясцо отличается наличием видоизмененных слезных желез Краузе, окруженных тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обнаруживаются также многочисленные бокаловидные клетки. Они могут располагаться изолированно или формировать группы.
Кровоснабжение слезного мясца осуществляется верхней внутренней артерией века. Лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним блоковым нервом.
Регенерация конъюнктивы.Конъюнктива обладает высокой регенераторной способностью. Эта способность имеет большое значение в заживлении небольших повреждений роговой оболочки. При этом заживление наступает путем наползания конъюнктивального эпителия на поврежденный участок роговицы.
Существует множество предположений относительно факторов, управляющих клеточным перемещением и делением клеток. Содержащая многочисленные сосуды конъюнктива обладает более высокими регенераторными способностями, чем роговица. Этот факт обычно используется хирургами.
После наползания конъюнктивального эпителия на роговую оболочку наступает дифференциация этих клеток, которые превращаются в эпителиоциты роговицы. Биохимические исследования выявили, что покрывшие роговую оболочку конъюнктивальные эпителиоциты сохраняют свои свойства на протяжении 6 недель. Это время фактически уходит на формирование эпителиальными клетками базаль-ной мембраны и соединение ее с клетками при помощи межклеточных контактов [128, 246, 247].
Экспериментально установлено, что заживление ран роговицы при помощи собственных эпителиоцитов более качественное. Покрытие роговицы конъюнктивальным эпителием нередко приводит к образованию эрозий или замедлению регенерации [235].
Брови и веки
По всей видимости, при участии конъюнктивы в регенерации ран роговицы более выражена воспалительная реакция. Именно медиаторы воспаления могут приводить к разрушению по-лудесмосом, связывающих эпителиальные клетки с базальной мембраной, что и является причиной рецидивирующих эрозий.
Исследование митотического цикла эпителиальных клеток конъюнктивы выявило, что основные показатели цикла практически идентичны роговичным эпителиоцитам. Длительность жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное деление) равняется примерно 20 часам.
Участком наиболее интенсивного синтеза ДНК и деления клеток является перилимбаль-ная область [272, 273]. Возникает вопрос — не связано ли наиболее частое развитие эпителиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством? [188].
2.3.16. Леватор верхнего века
Описывая строение леватора верхнего века {т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), необходимо еще раз напомнить, что поверхностные слои век в большой мере являются продолжением глазничных мышечных структур.
Вертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхняя мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко в вертикальном направлении не обладает существенной подвижностью. Это связано с тем, что в нем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой являлось бы смещение века книзу. Подобную функцию выполняет нижняя прямая мышца глаза, от которой
Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века, возникающего в процессе эмбрионального развития (по Jones, Wobig, 1963):
I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы;
3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на
капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу
Мюллера (б)
Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981):
а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунктирная линия обозначает линию разделения леватора на переднюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиб-роэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распространение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым «рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 — большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся передним краем слезного отверстия)
отделяется незначительное количество мышечных волокон, вплетающихся в нижнее веко.
Леватор верхнего века, начинаясь у малого крыла крыловидной кости, располагается лате-ральней верхней косой и над верхней прямой мышцами, непосредственно над цинновым кольцом. В переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. Здесь же его сопровождают верхнеглазничная артерия, лобный и блоковый нервы, отделяющие леватор от крыши глазницы. Ниже леватора видна верхняя прямая мышца глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32, 2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за исключением медиального участка. Именно здесь они связаны между собой фасциальной оболочкой.
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— 13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза. Он может также прободать ее.
Часто обнаруживаемая анатомическая связь между верхней прямой мышцей глаза и левато-ром объясняется их единым генезом. Обе мышцы исходят из одного и того же участка мезодермы [225].
10 |
1 |
Непосредственно позади верхнего края глазницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках.
Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века:
/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 — глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная пре-апоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнелла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя косая мышца
С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока. При этом она проходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с покрывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соединяется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.
Витнелл предполагает, что основной функцией этой связки является ограничение смеще-
ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предположение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц глаза. Напряжение связки обеспечивает поддержание верхнего века [151]. Если связка разрушена, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз [226].
Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняется 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки — 7 мм.
Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним «рогом» и наружным «рогом». Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации «рога» инструментом.
Наружный «рог» представляет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяющий слезную железу на две доли. Располагается он снизу, прикрепляясь в области наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Внутренний «рог», напротив, истончаясь, превращается в тонкую пленку, которая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.
Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко поднимается и при этом укорачивается преапоневро-тическое пространство и удлиняется постапо-невротическое (рис. 2.3.12).
2.3.17. Мышца Мюллера
Мышца Мюллера (Muller) относится к гладким мышцам и берет свое начало от нижней части леватора, отступая от верхнего края хряща века на 20—22 мм. Мышца плотно прикрепляется к леватору только в месте своего возникновения. В нижних участках она легко отделяется от леватора. При этом образуется постапоневротическое пространство. Прикрепляется мышца Мюллера к верхней части хрящевой пластинки верхнего века.
Иннервируется мышца симпатическими волокнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен [44].
Нарушение симпатической иннервации мышцы Мюллера (наиболее часто поражение верхнего шейного ганглия) приводит к развитию птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера воспаляется. При этом ее паренхима интенсивно инфильтрируется лимфоцитами и подвергается фиброзу. Наиболее часто подобные явления обнаруживаются при заболеваниях щитовидной
Брови и веки
железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют при рецессии апоневроза леватора [35].
Дата добавления: 2016-02-04; просмотров: 1380;