Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА. полудесмосомами. Цитоплазма содержит ми­тохондрии, шероховатую -эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи

полудесмосомами. Цитоплазма содержит ми­тохондрии, шероховатую -эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофила-менты.

В части поверхностных эпителиоцитов про­токов обнаруживаются гранулы, отличающиеся от секреторных гранул ацинарной ткани (диа­метр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные» гранулы овальной формы и окружены мембра­ной. Содержат клетки протоковой стенки так­же тонофиламенты.

Внутридольковые протоки имеют самый уз­кий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоя­ми клеток. Поверхностный (обращенный в про­свет) слой клеток цилиндрической или кубо­видной формы. Базальные клетки плоские.

Переход от ацинарных секреторных клеток к эпителиоцитам внутридольковых протоков внезапен, а переход от миоэпителиальных кле­ток ацинусов к базальным клеткам протоков — постепенный.

Просвет междольковых протоков шире. Чис­ло слоев эпителиальных клеток достигает 4. Большинство клеток цилиндрической формы, а некоторые из них содержат гранулы. Клетки базального слоя кубовидные, насыщены тоно-филаментами.

Главные выводные протоки (внежелезистые протоки) обладают самым широким просветом. Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них вид­ны многочисленные гранулы. Большая часть этих гранул низкой электронноплотности. Диа­метр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи устья протока, открывающегося на поверхность конъюнктивы, в эпителиальной выстилке по-явлются бокаловидные клетки.

Внедольковая соединительная ткань содер­жит те же самые структурные элементы, что и внутридольковая соединительная ткань. Отли­чием является лишь то, что в ней обнаружи­ваются большие нервные стволы и лимфати­ческие сосуды. Кроме того, базальная мембра­на вокруг внедольковых протоков практически отсутствует, в то время как базальная мембра­на вокруг внутридольковых протоков столь же плотная, как и вокруг ацинарной ткани.

Все соединительнотканные образования слезной железы исключительно интенсивно ин­фильтрированы лимфоцитами и плазматически­ми клетками, иногда образующими фолликуло-подобные структуры. В отличие от околоушной железы, слезная железа не обладает собствен­ными лимфатическими узлами. По всей види­мости, функцию лимфоузлов на себя и берут эти инфильтраты иммунокомпетентных клеток.

Присутствующие в строме слезной желе­зы плазматические клетки являются источни­ком иммуноглобулинов, поступающих в слезу. Количество плазматических клеток в слезной железе человека равно примерно 3 миллионам [6, 8]. Иммуноморфологически выявлено, что плазматические клетки в основном секрети-

руют IgA и в меньшем количестве lgG-, lgM-, lgE- и lgD [74, 81]. IgA в плазматической клет­ке находится в форме димера [250]. Железис­тые клетки синтезируют секреторный компо­нент (SC), который участвует в образовании димера IgA плазматической клетки [139]. Пред­полагают, что IgA-SC комплекс поступает в же­лезистую клетку путем пиноцитоза и затем по­падает в просвет железы (рис. 2.4.6).

Рис. 2.4.6. Схема функциональных особенностей эпи­телиоцитов слезной железы:

а — механизм секреции секреторного IgA; б — иллюстрация сек­реторного процесса. Левая часть схемы иллюстрирует процесс секреции белков слезной жидкости, таких как лизоцим (Lys) и лактоферрин (Lf). Аминокислоты (/) поступают в клетку из межклеточного пространства. Белки (2) синтезируются в шерохо­ватом эндоплазматическом ретикулуме, а затем модифицируются в аппарате Гольджи (3). Концентрация белков происходит в сек­реторных гранулах (4). Правая часть рисунка иллюстрирует транслокацию секреторного IgA (sigA) через латеральную часть базальной мембраны по направлению просвета ацинуса. Лимфо­циты Т-хелперы (Th) стимулируют IgA специфические В лимфо­циты (В), которые дифференцируются в плазматические клетки (Р). Димеры IgA связываются с секреторным компонентом (SC), который действует как связанный с мембраной рецептор для IgA. Рецепторы содействуют транспорту sigA в просвет ацинуса

Слезная железа и слезоотводящая система

Столь сложное строение слезной железы предопределяет довольно частое ее поражение разнообразными патологическими процессами. Обычно встречается ее хроническое воспале­ние с последующим фиброзом. Так, Roen et al. [201], микроскопически исследуя слезную же­лезу, полученную в результате аутопсии, об­наружили в 80% случаев патологические из­менения. Наиболее часто встречались призна­ки хронического воспаления и перидуктальный фиброз.

Как следствие заболевания слезной железы развивается снижение ее секреторной актив­ности (гипосекреция), в результате чего неред­ко поражается роговая оболочка. Гипосекреция характеризуется снижением как основной (ба­зовой), так и рефлекторной секреции. Наиболее часто это бывает в результате потери паренхи­мы железы при старении, синдроме Сьегрена, синдроме Стивенса—Джонсона, ксерофталь-мии, саркоидозе, доброкачественных лимфо-пролиферативных заболеваниях и др.

Возможно и повышение секреторной функ­ции. Повышенная секреция слезной железы от­мечается после травмы, при наличии инород­ных тел в полости носа. Она может возникать при гипотериозе, гипертериозе, дакриоадените. Нередко при повреждении крылонебного ганг­лия, опухолях мозга, нейромах слухового нерва также нарушается секреторная функция. В по­добных случаях функциональные изменения яв­ляются следствием поражения парасимпатичес­кой иннервации железы.

Нарушение секреторной функции слезной железы нередко при непосредственном пора­жении ее паренхимы первичными опухолями, такими как смешанная опухоль (плеоморфная аденома), мукоэпидермоидная опухоль, адено-карцинома и цилиндрома. Все эти эпителиаль­ные опухоли исходят из эпителия протоков, а не железистого эпителия. Нередко обнару­живается первичная злокачественная лимфома железы. Возможно поражение слезной железы и в результате инвазии ее паренхимы мягко-тканными опухолями глазницы.

Кровоснабжение и иннервация слезнойжелезы. Артериальное кровоснабжение слез­ной железы осуществляется слезными ветвями глазной артерии (a. lacrimalis), нередко выхо­дящей из возвратной мозговой артерии. По­следняя артерия может проникать в железу свободно и отдавать ветви подглазничной арте­рии (a. infraorbitalls).

Слезная артерия проходит через паренхиму железы и кровоснабжает верхнее и нижнее веко с темпоральной стороны.

Отведение венозной крови происходит по­средством слезной вены (v. lacrimalis), идущей примерно таким же путем, как и артерия. Впа­дает слезная вена в верхнюю глазную вену. Артерия и вена прилежат к задней поверхности железы.

Отведение лимфы от глазничной части слезной железы происходит благодаря лимфа­тическим сосудам, прободающим глазничную перегородку и впадающим в глубокие околоуш­ные лимфатические узлы (nodi lympatici paro-tidei profundi). Лимфа, оттекающая от паль-пебральной части слезной железы, впадает в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lympatici submandibularis).

Слезная железа получает три типа иннерва­ции: чувствительную (афферентную), секретор­ную парасимпатическую и секреторную орто-симпатическую.

Иннервация осуществляется благодаря пя­той (тройничной) и седьмой (лицевой) парам черепномозговых нервов, а также ветвям сим­патических нервов, исходящих из верхнего шей­ного ганглия (рис. 2.4.7).

Рис. 2.4.7. Особенности парасимпатической иннерва­ции слезной железы:

/ — веточка крылонебного нерва, идущая к верхнечелюстному нерву; 2— нижнеглазничный нерв, проникающий в подглазнич­ный желобок; 3—нижнеглазничная щель; 4 — ветвь скулового нерва, направляющаяся к слезной железе; 5 — слезная железа; 6 — слезный нерв; 7 — скуловой нерв; 8 — верхнечелюстной нерв; 9 — тройничный нерв; 10— лицевой нерв; // — большой верхний каменистый нерв; 12 — глубокий каменистый нерв; 13 — видиев нерв; 14 — крылонебный ганглий

Тройничный нерв (п. trigeminus). Основ­ной путь волокон тройничного нерва к слезной железе проходит посредством слезного нерва (п. lacrimalis), который является глазной вет­вью (V-1) тройничного нерва. Некоторое количе­ство нервных волокон может также достигать железы посредством скулового нерва (п. zygo-maticus), являющегося верхнечелюстной вет­вью (V-2) тройничного нерва.

Слезные ветви тройничного нерва распро­страняются вдоль верхней части глазницы с темпоральной стороны, располагаясь под над­костницей. Нервные волокна проникают в па-

Глава 2. ТЛАШИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГАЛЛА

ренхиму железы в сопровождении сосудов. В последующем как нервы, так и сосуды, выйдя из железы, распространяются в поверхностных структурах века. Слезный нерв является секре­торным нервом (хотя он может нести симпа­тические ветви, получая их при прохождении через пещеристую пазуху).

Скуловой нерв проникает в глазницу на рас­стоянии 5 мм позади передней границы нижне­глазничной щели и формирует в скуловой кос­ти выемку на ее передне-верхней поверхности. Скуловой нерв отдает ветви к слезной железе перед разделением на скуло-височную {ramus zigomaticotemporalls) и скуло-лицевую ветви {ramus zigomaticofacialis). Эти ветви анасто-мозируют с ветвями слезного нерва или про­должаются вдоль надкостницы глазницы по на­правлению к слезной железе, проникая в нее в заднелатеральной части.

Скуло-височный и скуло-лицевой нервы мо­гут проникать в глазницу и существовать от­дельно. В некоторых случаях они отдают слез­ную ветвь.

Лицевой нерв (п. facialis). Нервные волок­на, проходящие в составе лицевого нерва, по своей природе парасимпатические. Начинают­ся они от слезного ядра (расположено вблизи ядра лицевого нерва в мосту), являющегося частью верхнего слюноотделительного ядра. За­тем они распространяются совместно с проме­жуточным нервом (п. intermedius), большим по­верхностным каменистым нервом, нервом кры­ловидного канала (Видиев нерв). Затем волокна проходят крылонебный узел (gangl. spheno-palatine), а затем через скуловые ветви верхне­челюстного нерва анастомозируют со слезным нервом.

Лицевой нерв обеспечивает секретомотор-ные функции. Блокада крылонебного ганглия уменьшает продукцию слезы.

Симпатические волокна. Симпатические нервы проникают в слезную железу в сопро­вождении слезной артерии и распространяются с парасимпатическими ветвями скулового нерва (п. zygomaticus).

Как было указано выше, секреция слезы разделяется на основную (базальную) и реф­лекторную [121].

Базальная секреция складывается из слез­ного секрета (добавочные слезные железы Кра-узе, добавочные слезные железы Вольфринга, железы полулунной складки и слезного мясца), секретов сальных желез (мейбомиевы железы, железы Цейса, железы Молля), а также слизи­стых желез (бокаловидные клетки, конъюнкти-вальные эпителиоциты, крипты Хенле тарзаль-ной части конъюнктивы, железы Манца лим-бальной конъюнктивы).

Рефлекторная секреция определяется боль­шой слезной железой. Базальная секреция яв­ляется основной в формировании слезной пленки. Рефлекторная секреция обеспечивает

дополнительную секрецию, возникающую в ре­зультате психогенной стимуляции или реф­лексе, начинающимся в сетчатке при ее осве­щении.

2.4.2. Слезоотводящая система

Костные образованияслезоотводящей сис­темы складываются из слезной борозды (sulcus lacrimalis), продолжающейся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis) (рис. 2.4.8, 2.4.9).

Рис. 2.4.8. Анатомия слезоотводящей системы:

/ — нижняя носовая раковина; 2 — слезно-носовой канал; 3 —

слезный мешок; 4 — каналец; 5 — слезные точки; 6 — клапан

Гансера

Слезная железа и слезоотводящая система

Ямка слезного мешка переходит в слезно-носо­вой канал (canalis nasolacrimalis). Открывает­ся слезно-носовой канал под нижней ракови­ной носовой полости [175].

Ямка слезного мешка располагается с внут­ренней стороны глазницы, в наиболее широкой ее части. Спереди она граничит с передним слезным гребнем верхней челюсти {crista lacri-malis anterior), а сзади — с задним гребешком слезной кости (crista lacrimalis posterior). Сте­пень выстояния этих гребешков значительно варьирует у разных индивидуумов. Они могут быть короткими, что приводит к сглаживанию ямки, или сильно выстоять, образуя глубокую щель или желобок.

Высота ямки слезного мешка 16 мм, шири­на — 4—8 мм, а глубина — 2 мм. У больных с хроническим дакриоциститом обнаруживается активная ремодуляция кости, в связи с чем размеры ямки могут существенно изменяться.

В центре между передним и задним греб­нями в вертикальном направлении располага­ется шов между верхнечелюстной и слезной костями. Шов может быть смещен как назад, так и вперед, что зависит от степени вклада в его образование верхнечелюстной и слезной костей. Как правило, основное участие в фор­мировании ямки слезного мешка принимает слезная кость. Но возможны и иные варианты (рис. 2.4.10). Необходимо отметить, что учет возможных вариантов расположения шва имеет большое практическое значение, особенно при проведении остеотомии. В тех случаях, когда ямка сформирована преимущественно слезной костью, значительно легче проникать тупым ин­струментом. При преобладании в формирова­нии ямки слезного мешка верхнечелюстной кос­ти, дно ямки более плотное. По этой причине необходимо производить оперативное вмеша­тельство более кзади и ниже.

К другим анатомическим образованиям этой области относятся слезные гребешки (crista lacrimalis anterior et posterior) (рис. 2.4.10).

Передний слезный гребешок представляет собой наиболее внутреннюю часть нижнего края глазницы. Внутренняя связка века прикрепля­ется к нему спереди. В месте прикрепления об­наруживается костный выступ — слезный буго­рок. Снизу к переднему слезному гребешку при­лежит глазничная перегородка, а задняя по­верхность покрыта надкостницей. Надкостница, окружающая слезный мешок, образует при этом слезную фасцию (fascia lacrimalis) (рис. 2.3.12).

Задний гребешок слезной кости выражен значительно лучше, чем передний. Иногда он может выгибаться кпереди. Степень выстояния нередко бывает такой, что он частично покры­вается слезным мешком.

Верхняя часть заднего слезного гребешка более плотная и несколько уплощена. Именно здесь и лежат глубокие претарзальные головки круговой мышцы века (т. lacrimalis Homer).

Рис. 2.4.10. Преобладающий вклад в формирование ямки слезного мешка слезной кости (а) или верхне­челюстной кости (б):

/ — слезная кость; 2 — верхняя челюсть

Необходимо напомнить, что слезная кость достаточно хорошо пневмотизирована. Пневмо-тизация может иногда распространяться и на лобный отросток верхнечелюстной кости. Уста­новлено, что в 54% случаев пневмотизирован-ные клетки распространяются в передний слез­ный гребешок вплоть до верхнечелюстно-слез-ного шва. В 32% случаев пневмотизированные клетки распространяются до средней носовой раковины.

Нижняя часть слезной ямки сообщается со средним носовым ходом посредством слезно-носового канала (canalis nasolacrimalis) (рис. 2.4.9, 2.4.10). У части индивидуумов на­ружные ²/з слезно-носового канала являются частью верхнечелюстной кости. В таких слу­чаях медиальная часть слезно-носового канала почти полностью сформирована верхнечелюст­ной костью. Естественно, уменьшается вклад слезной кости. Результатом этого является су­жение просвета слезно-носового протока [267].

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Какова причина этого явления? Предполагают, что поскольку верхнечелюстная кость в эмб­риональном периоде дифференцируется раньше (при длине эмбриона в 16 мм), чем слезная кость (при длине эмбриона в 75 мм), вклад верхней челюсти в образование канала больше. В случаях нарушения последовательности эмб­риональной дифференциации костей нарушает­ся и вклад их в образование слезно-носового канала.

Представляет практическое значение зна­ние проекции слезно-носового канала на кост­ные образования, окружающие его. Проекция канала обнаруживается на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, а также на наружной стенке средней пазухи носа. Чаще рельеф слез­но-носового канала виден на обеих костях. Боль­шое практическое значение имеет учет размера канала и его локализации.

Костная часть канала имеет слегка оваль­ную форму в парасагиттальной плоскости. Ши­рина канала 4,5 мм, а длина 12,5 мм. Начина­ющийся у слезной ямки канал под углом 15° и несколько кзади спускается в полость носа (рис. 2.4.11). Варианты направления хода кана­ла отличаются и во фронтальной плоскости, что определяется особенностями строения кос­тей лицевого черепа (рис. 2.4.12).

Рис. 2.4.12. Отклонение хода слезно-носового канала в сагиттальной плоскости (боковое отклонение) в зави­симости от особенностей строения лицевого черепа:

при небольшом расстоянии между глазными яблоками и широ­ком носе угол отклонения значительно больше

Слезные канальцы(canaliculus lacrimalis). Канальцы являются частью слезоотводящей системы. Начало их обычно скрывается в кру­говой мышце глаза. Начинаются слезные ка­нальцы слезными точками (punctum lacrimale), которые открываются в сторону слезного озера (lacus lacrimalis), расположенного с внутрен­ней стороны (рис. 2.3.22, 2.4.8, 2.4.13, 2.4.15). Слезное озеро, т. е. место обильного скопления слезы на конъюнктивальной поверхности, фор­мируется в результате того, что с медиальной стороны верхнее веко неплотно прилежит к глазу. Кроме того, в этой области располагают­ся слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полу­лунная складка (plica semilunaris).

Длина вертикальной части канальцев рав­няется 2 мм. Под прямым углом они впадают в ампулу, которая, в свою очередь, переходит в горизонтальную часть. Ампула располагается на передне-внутренней поверхности хрящевой пластинки верхнего века. Длина горизонталь­ной части слезных канальцев верхнего и нижне­го век различна. Длина верхнего канальца рав­няется 6 мм, а нижнего — 7—8 мм.

Диаметр канальцев небольшой (0,5 мм). По­скольку их стенка эластична, при введении ин­струмента в канальцы или при хроническом закупоривании слезно-носового протока каналь­цы расширяются.

Слезные канальцы пересекаются слезной фасцией. Более чем в 90% случаев они объеди­няются, образуя общий канал, длина которого