Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв:

1. Одиночные

2. Множественные

По размеру (диаметру) язв

1. Малые, диаметр до 0,5 см

2. Средние, диаметр 0,5–1 см

3. Большие, диаметр 1,1–2,9 см

4. Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

1. Типичные

2. Атипичные:

• с атипичным болевым синдромом

• безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

• бессимптомные

По уровню желудочной секреции

1. С повышенной секрецией

2. С нормальной секрецией

3. С пониженной секрецией

По характеру течения

1. Впервые выявленная язвенная болезнь

2. Рецидивирующее течение:

• с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже)

• с ежегодными обострениями

• с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)_

По стадии заболевания

1. Обострение

2. Ремиссия:

• клиническая

• анатомическая:

© эпителизация

© рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)

• функциональная_

По наличию осложнений

1. Кровотечение

2. Пенетрация

3. Перфорация

4. Стенозирование

5. Малигнизация

Клиника

Распознавание ЯБ начинается с изучения клинической картины заболевания.

Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее отличительными особенностями следует считать:

1. периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии),

2. ритмичность (связь боли с приемом пищи),

3. сезонность (обострение болей весной и осенью),

4. исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков).

По времени появления болей они делятся на ранние, возникающие спустя V – 1 час после еды, поздние (через 1V ‑2 часа) и «голодные», появляющиеся через значительный промежуток времени (через 6–7 часов), т. е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв.

«Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома:

1. появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой;

2. отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями;

3. постоянные, приступообразные или эпизодические боли.

К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено‑невротического синдрома.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ проявляется различными диспепсическими явлениями:

1. Изжога встречается у 30–80 % больных. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

2. Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

3. Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

4. Аппетит при не осложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

5. У большинства больных ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

6. Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

7. Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя – локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже – при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

• Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно 3 % от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15–20 минут после еды, длится 1,5–2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т. к. у больных часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно‑пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у больных с другой локализацией язв.

• Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка, встречаются приблизительно в 14 %. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1–1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная продукция в норме или несколько снижена.

• Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2 % чаще у мужчин 40–70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично‑язвенной формы рака.

• Язвы антрального отдела встречаются у 3 %, и в 75 % случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром – боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

• Язвы пилорического канала составляют «5 %. Локализуются чаще по малой кривизне (60 %). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

• Язвы луковицы 12‑перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

• Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже – 7 %, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15–20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12‑перстной кишки, реже – прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

• Сочетанные поражения желудка и 12‑перстной кишки наблюдаются у 12 % больных. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

© 1 вариант – наиболее частый, у 75 % больных – это развитие ЯБ 12‑перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

© 2 вариант – первоначально язва в желудке, затем в 12‑перстной кишке. Встречается в 14 % случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.

© 3 вариант – одновременное развитие язв желудка и 12‑перстной кишки – 11 % всех случаев. Чаще в молодом возрасте, язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто желудочно‑кишечное кровотечение, у 1/3 больных формируется рубцово‑язвенный стеноз.