В течении рака желудка выделяют 4 стадии.

Стадия І. Небольшая четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Регионарных метастазов нет.

Стадия ІІ. Опухоль, врастающая в мышечный слой желудка, но не проросшая в его серозный покров и не спаянная с соседними органами. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия ІІІ. Значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы, и резко ограничивающая подвижность желудка. Такая же опухоль меньших размеров с множественными регионарными метастазами.

Стадия ІV. Опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Клиническая картина. Наиболее часто злокачественные опухоли располагаются в антральном отделе желудка, следующая по частоте ―малая кривизна, рак проксимального отдела, рак передней и задней стенок; тотальное поражение наблюдается в 5% случаев. Клиническая симптоматология зависит, прежде всего, от локализаций опухолей и характера их роста. Клиническая картина рака желудка в ранних стадиях развития характеризуется разнообразием. Клинических признаков, патогномонических для ранней стадии рака желудка, практически не существует. Встречается у 80% больных и характеризуется следующими чертами : 1) изменение общего самочувствия, которое выражается в появлении беспричинной слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемостью; 2) психическая депрессия ― потеря интереса к окружающему миру, к труду, потеря радости жизни, апатия, отчужденность; 3) стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только к мясному; 4) беспричинное прогрессирующее похудание; 5) явление «желудочного дискомфорта» ― потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области, иногда тошнота и рвота. Этот симптомокомплекс может появиться на фоне полного благополучия или предшествующего желудочного заболевания ( гастрит, полипоз, язвенная болезнь ). Существует бессимптомный рак желудка (2-3%), который в течение длительного времени протекает без клинических проявлений и диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании, затем появление отдаленных метастазов и прогрессирование опухолевого процесса.

Наиболее частым симптомом рака желудка является боль.

Она локализуется, как правило, в подложечной области, иногда в левом или правом подреберье, в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль может зависеть от приема и характера пищи, но чаще носит постоянный характер. Интенсивность болей в значительной мере зависит от выраженности воспалительных изменений, как в самой опухоли, так и в окружающих ее тканях. Иррадиация болей в спину всегда подозрительна на прорастание опухоли в поджелудочную железу или наличие метастазов рака в забрюшинных лимфатических узлах. Диспепсические расстройства в виде отрыжки различного характера, неприятного вкуса во рту, запаха изо рта, чувства переполнения в подложечной области или тяжести после еды, связанных с нарушениями моторной функции желудка, уменьшением объема желудка, распадом, некрозом опухолей и развитием на этой почве бродильных и гнилостных процессов. Наличие пальпируемой не всегда соответствует поздним стадиям развития опухолевого процесса. Несмотря на большие размеры пальпируемой опухоли, при наличии подвижности она может быть удалена оперативным путем. Иногда больших размеров опухоль может не пальпироваться: в случае рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки, значительного ожирения и расположения опухоли на задней стенке или высоко в подреберье. Нарушение акта глотания ― дисфагия ― указывает на поражение кардиального отдела желудка или пищевода. Появившись, дисфагия вскоре принимает постоянный прогрессирующий характер.

К общим симптомам относятся слабость, снижение веса, головокружения, расстройства кишечника и .д. Наличие выраженных общих симптомов более типично для экзофитных опухолей, которые чаще сопровождаются распадом, некрозами, кровотечениями. Инфильтративные опухоли характеризуются более выраженными местными желудочными симптомами, особенно при локализации в кардиальном и антральном отделах желудка.

Клиническая картина рака желудка зависит от локализации опухоли. Для рака антрального отдела желудка характерно нарушение проходимости привратника и эвакуации пищи желудка. Для рака проксимального отдела желудка с поражением кардии и пищевода типично нарушение проходимости пищи по пищеводу, выраженное в различной степени. Преобладают общие симптомы: анемия, слабость, утомляемость, похудание, повышение температуры тела и т.д., обусловленные кровотечением из опухоли, инфицированием ее.

Рак антрального отдела желудка в ранних стадиях клинически проявляется чувством полноты и переполнения поджелудочной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей, иногда бывает рвота пищей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в поджелудочной области резко усиливается в зависимости от каждого приема пищи, а к концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и на кануне. Рвота носит постоянный характер, повторяется ежедневно. Иногда в рвотных массах определяется примесь свежей и измененной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегчение. В связи со стенозом привратника желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика, которая бывает видна на глаз. При пальпации живота определяется «шум плеска». Отрыжка приобретает кислый, а затем тухлый запах. Резко усиливаются боли в подложечной области, принимая постоянно ноющий характер. С рвотными массами больной теряет большое количество электролитов, поэтому возможны случаи тетании. Наступает резкое похудение Сужение привратника может быть резкое, при котором полностью прекращается поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Дисфагия является наиболее ярким симптомом рака кардиального отдела желудка. Она прогрессивно нарастает и вскоре приобретает постоянный характер, в результате чего больной худеет. Боли за грудиной или в подложечной области являются следствием эзофагита. Срыгивание пищей вскоре сменяется рвотой с неприятным запохом.

Течение рака субкардиального отдела желудка длительное время бессимптомное или характеризуется желудочными симптомами предшествующих заболеваний. При распространении раковой опухоли на кардию и пищевод появляется дисфагия.

Рак дна желудка является самой неблагоприятной формой рака проксимального отдела, течение его бессимптомное или же характеризуется явлениями, связанными с кровотечением и анемией. Людей беспокоят боли в области сердца приступообразного характера ( при прорастании в диафрагму и плевру ). Дисфагия появляется позднее и означает вовлечение в опухолевый процесс кардии и пищевода.

При отальном поражении отмечается парадоксальное повышение аппетита, что связано с быстротой эвакуацией содержимого желудка в результате зияния привратника в связи с его опухолевой инфильтрацией. Общее состояние пациентов остается хорошим. Клиническая картина в таких случаях характеризуется общими симптомами: слабостью, психической депрессией, снижением веса, анемизацией и т.д.

Однократные и повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кривизны, где проходят крупные артерии. Кровавая рвота ― один из частых признаков опухолей этой локализации. Присоединяются симптомы, связанные с вторичной анемией. При прорастании в поджелудочную железу, корень брызжейки, поперечноободочной кишки или тонкой кишки, появляются резкие боли в подложечной области, иррадиирующие в спину, подреберье, межлопаточное пространство. При врастании в поперечноободочную кишку образуется внутренний свищ, что клинически выражается отрыжкой с неприятным каловидным запохом. При сдавливании или прорастании опухоли общего желчного протока развивается механическая желтуха.

Увеличение печени, появление желтухи и асцита, метастазы Вирхова, Кокенберга, Шницлера означают далеко зашедшую стадию опухолевого процесса. В случае желудочного кровотечения появляется рвота с примесью свежей или измененной крови ( «кофейная гуща» ), жидкий дегтеобразный стул,резкие боли в подложечной области. Высокая температура, перитонельные явления связаны с некрозом и распадом опухоли, образованием флегмоны и т.д. Интоксикация продуктами распада, нарушение электролитного баланса могут обусловить общее тяжелое состояние больного.

Диагностика. Тщательное изучение анамнеза позволяет если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около трети больных имеют короткий анамнез заболевания (3-4 месяца), у остальных течение более длительное. Наличие в анамнезе язвенной болезни, полипоза, хронического ахилического гастрита и анемии должно привлечь внимание фельдшера. В ранней стадии заболевания примерно у ½ больных преобладают желудочные симптомы, а в более поздних стадиях они выражены у ¾ больных. Особого внимания заслуживают ранние и маловыраженные проявления «синдрома малых признаков», в частности, желудочного дискомфорта. Типичны для большинства больных раком желудка жалобы на потерю или извращение аппетита, отсутствие физиологического чувства насыщения после еды, тошноту, чувство переполнения и давления в подложечной области после приема даже незначительных количеств пищи, что свидетельствует об уменьшении объема желудка, тупые ноющие боли постоянного характера, иногда резко усиливающиеся после приема пищи. Характерны общая слабость, снижение веса, головокружение и т.д. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических нарушениях. Внешний вид человека характерен: резкое уменьшения количества приемов пищи с исчезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклость взгляда, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с потерей белков и электролитов. При выраженной одутловатости, патозности, распространенной отечности в сочетании с бледностью кожных покровов следует думать о систематической кровопотери. Больной анемизирован. При осмотре живота в ряде случаев улавливается смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения больным. Иногда вздутие в подложечной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свидетельствует о стенозе привратника. Наличие опухолевидного узла в области пупка говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Резкое увеличение живота связано с наличием асцитической жидкости, что подтверждается данными перкуссии. Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности печени, которая бывает резко увеличенной при метастатическом поражении.

Пальпация живота― важный метод общеклинического обследования. Она должна проводиться в четырех положениях: на спине, правом и левом боку и вертикально― в положении стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и левый бок выявляет опухоль тела желудка, скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоли привратника, соскальзывающие по боковой поверхности позвоночника сзади. Во время этого исследования можно определить размеры опухоли, ее границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости. Пальпируемая опухоль не всегда указывает на неоперабельность больного. В ряде случаев даже значительная по размерам опухоль может не пальпироваться, что связано с ригидность передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенки желудка или расположением ее глубоко в подреберье и обильно развитым подкожным жировым слоем на передней брюшной стенке. Пальпацию нельзя считать законченной, если не обследованы области, где встречаются отдаленные метастазы― левая надключичная область ( метастаз Вирхова ), область пупка, область малого таза (Шнитцлеровский метастаз), яичники (Крукенберговские метастазы). Обследование больного раком желудка обязательно должно заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным для женщин. Необходимо определить наличие асцитической жидкости.

Важное место в диагностики рака занимает исследование желудочного содержимого, которое дает представление не только о секреции и кислотности желудочного сока, но и об эвакуации из желудка, а также позволяет произвести цитологическое исследование смывов из него.

Тонус желудка при исследовании моторной функции резко снижен. Большинство опухолей желудка сопровождается при распаде кровотечением в просвет пищеварительного тракта, поэтому у значительного числа больных реакция на скрытую кровь в кале (при многократных исследованиях и соответствующей диете) оказывается положительной.

Изменение состава крови при далеко зашедшем раке желудка довольно часты и являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада. Часто рак желудка сопровождается анемией типа злокачественной. Отмечается умеренный лейкоцитоз (в случае распада и инфицирования опухоли) с нейтрофилезом и сдвигом влево и ускорение СОЭ. Биохимические исследования часто обнаруживают диспротеинемию за счет снижения альбуминов и повышения α1-,α2-, и γ-глобулинов. Нарушения в электролитном обмене определяются при далеко зашедшем процессе. Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.

При дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены те предраковые заболевания, на фоне которых развился рак желудка. К ним относятся хронический атрофичесий гастрит, полипоз, язва желудка. Клиника рак желудка в ранних стадиях очень напоминает клинические проявления перечисленных выше заболеваний. Из других заболеваний, которые иногда принимаются за рак, следует указать на туберкулез, сифилис, которые в настоящее время встречаются редко.

Лечение. В настоящее время единственным радикальным методом лечения следует признать хирургическую операцию, которая включает удаление части или всего желудка вместе со связочным аппаратом и регионарными лимфатическими узлами, расположенными в них. Основными операциями следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную― при раке выходного отдела и проксимальную― при раке проксимального отдела желудка и гастрэктомию.

Субтотальная резекция желудка выполняется в случае экзофитных опухолей, располоденных в дистальных отделах желудка и не распространяющихся далее угла его. Операция при раке отличается особенностями, которые заключаются в широкой моболизации желудка вместе с сальником, перевязке левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке у места ее отхождения от чревной, полном удалении всей малой кривизны вместе с сальником той его части, в которой расположены субкардиальные лимфатические узлы, отсечении двенадцатиперстной кишки, отступая от привратника вниз на 2-3 см. Желудочно - кишечный анастомоз накладывается по любому из известных методов. Проксимальная субтотальная резекция выполняется при экзофитных опухолях , расположенных в кардии желудка. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении, а также при инфильративных опухолях любоц локализации показана гастрэктомия. При врастании опухоли желудка в соседнии органы ― поперечноободочную кишку, поджелудочную железу, селезенку, печень при отсутствии метастазов показана комбинированная операция ― субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с резекцией пораженного органа одним блоком.

К паллиативным резекциям прибегают тогда, когда их риск не превышает риска при обычной операции.

При тяжелом общем состоянии больного накладывают различного рода питательные стомы: гастростомы, еюностомы. Поллиативные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их от страдания и тягостных ощущений. В дальнейшем подобные операции могут быть дополнены химиотерапией. Химиотерапия противопоказана во всех случаях явного кровотечения из опухоли. Объективно регистрируемый положительный эффект влияния препарата на опухоль (уменьшение новообразования или его метастазов при объективном или рентгенологическом исследовании, улучшение проходимости пищи и т.д.) отмечается у 50% пациентов. Субъективный эффект выражается в исчезновении болей, улучшении аппетита, уменьшении дисфагии и т.д. Эффект каждого последующего курса снижается, поэтому наступает момент. Когда лечение становится неэффективным. При наличии асцита жидкость подлежит эвакуации.

Рак желудка относится к низко-радиочувствительным опухолям. Наиболее чувствительным оказался рак проксимального отдела желудка, причем экзофитные опухоли более чувствительны по сравнению с инфильтративными. Лучевая терапия показана против пробной операции, когда радикальная операция невыполнима из-за местного распространения процесса; при рецидиве рака в резецированном желудке; при иноперадельном раке с переходом на пищевод, когда имеются противопоказания по совокупности отягчающих сопутствующих заболеваний. Паллиативный эффект терапии выражается в значительном стихании болей, уменьшений дисфагии и желудочного дискомфорта.

Применяется комбинированная терапия.

К симптоматическому лечению прибегают в случаях далеко зашедшего опухолевого процесса. Больному необходима высококалорийная, механически и термически щадящая диета. Число приемов пищи должно быть увеличено, а ее количество, принимаемое за один раз, уменьшено. Недостающие больному жидкость, электролиты, белки, жиры и углеводы необходимо компенсировать парентеральным путем. После обширных резекций желудка или полного его удаления у больного создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения. Всё большее число оперированных живут длительное время после вмешательства, в связи с чем появились патологические состояния, связанные с операцией и ее следствием. Их можно разделить на две большие группы: 1)онкологические; 2)неонкологические. Возможно также сочетание онкологических и неонкологических осложнений. К 1-ой группе следует отнести так называемый рак резецированного желудка и рецидивы рака (ранние и поздние). Они находятся в прямой зависимости от недостаточного радикализма операции, но могут возникать из внутристеночно расположенных «палевых метастазов», а также из перигастральных метастазов, которые затем врастают в стенку оставшейся части резецированного желудка или прищевидно-кишечный (пищеводно-желудочный) анастомоз. При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют. В далеко зашедшей стадии появляются признаки, указывающие на поражение резецированного желудка и симптомы отдаленных метастазов, которые иногда доминируют в клинической картине. Наличие «светлого промежутка»― благополучного состояния, после которого появляются первые клинические симптомы, обязательно. В среднем они составляют 2-3 года для больных с рецидивом рака в культе желудка и один год для больных с рецидивом рака в анастомозе с пищеводом. Снижение веса тела― наиболее ранний и частый симптом, который является достаточно объективным признаком. Больному, перенесшему операцию на желудке по поводу рака, рекомендуется ежемесячно взвешиваться.

Основным методом лечения рака резецированного желудка следует считать хирургический― экстирпацию остатка резецированного желудка, резекцию пищеводно-кишечного и пищеводно- желудочного анастомозов. Паллиативные операции выполняются по тем же показаниям, что и при первичном раке желудка. С паллиативной целью возможно лечение лекарственной терапией.

К неонкологическим осложнениям (вторая группа) относится демпинг-синдром, который связан с быстрой эвакуациейпищи из культи желудка вниз по петле тощей кишки и выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Тошнота, рвота, реже боль спастического характера через 10-30 минут после приема пищи служат клиническими проявлениями этого состояния. Обычно они длятся около 2 часов. Другая группа симптомов носит вазомоторный характер ― сразу же после еды возникают чувства жара, приступы сердцебиения, потливости, головокружения вплоть до обморока, резкая общая слабость до такой степени, что больной должен лечь. Иногда эти симптомы возникают в процессе еды и длятся в течение 30-50 мин., постепенно стихая. Выраженность этих симптомовразлична: от проявления одного из симптомов после приема обильного количества пищи, содержащей углеводы (легкая степень), до более выраженных симптомов, которые усиливаются и ослабевают периодически (средняя степень), и постоянного присутствия и выраженности всех симптомов (тяжелая степень). Гипогликемический синдром проявляется натощак резкой слабостью, головокружением, чувством голода, дрожью, холодным потом, болями в подложечной области, обмороками вплоть до каллапса. Синдром приводящей петли в ряде случаев связан с атонией приводящей петли тощей кишки, что проявляется постоянным неприятным ощущением в правом подреберье и подложечной области, тошнотой, головокружением, головными болями через 2-3 месяца после операции. Частичная непроходимость при синдроме приводящей петли (стеноз, перегиб, сращение) с нарушением эвакуации желчи и панкреатического сока проявляется приступом сильных болей, обильной рвотой с примесью желчи. После этого боли стихают.

Все пациенты, перенесшие радикальные операции по поводу рака желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечением. Диета при демпинг-синдроме должна содержать незначительное количество углеводов и состоять из высококалорийных белковых и жировых продуктов. Человек должен питаться 6 раз в сутки и отдыхать 30-40 мин после еды или принимать пищу в полугоризонтальном положении. Иногда приходится ограничить жидкость вплоть до сухоядения. При подозрении на синдром приводящей петли человека необходимо госпитализировать для обследования в стационар, а ряде случаев даже оперировать.

После операций на желудке, если нет указанных выше осложнений, лечебное питание имеет цель― активирование процессов адаптации и компенсации. Диета должна строится по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Среди злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки по частоте занимает третье место. Число больных этим заболеванием за последние десятилетия увеличивается. Большое влияние на рост числа больных раком ободочной кишки оказывает увеличение относительного числа лиц пожилого возраста. Эта болезнь возникает преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Различные отделы толстой кишки поражаются этой злокачественной опухолью не одинаково часто. Чаще поражается левая половина кишки и реже ― правая. Сигмовидную кишку рак поражает в 40% случаев, слепую― в 25%. Остальные отделы поражаются реже. Наиболее характерна локализация опухоли в селезеночном и печеночном изгибах ободочной кишки.

Этиология и патогенез. Рак ободочной кишки преимущественно развивается в отделах, где больше выражены явления застоя кала. Этому обстоятельству приписывают важное значение в патогенезе заболевания. В кале содержатся эндогенные канцерогенные вещества― продукты распада белков: индол, скатол, гуанидин. При длительном застое каловых масс увеличивается время контакта этих веществ со слизистой оболочкой кишки и усиливается их влияние на эпителиальные клетки, что может вызвать из раковые перерождения. Хронические колиты, полипоз предрасполагают к развитию рака. Полипоз и хронический язвенный колит относят к предраку.

Патологическая анатомия. Раковая опухоль, чаще всего небольшой величины, в начале своего развития полиповидная и грибовидная, рано подвергается распаду и приобретает вид язвы с неровными, подрытыми краями, некротическим налетом и серым дном. При циркулярном поражении стенки опухолью возникает непроходимость, которая приводит к растяжению приводящего отдела кишки. По мере роста опухоли начинает преобладать инфильтрирующий рост. Это приводит к распространению рака по длине кишки, а углубление язвы нередко создает условия для распространения инфекции, образования вокруг опухоли воспалительного инфильтрата, вплоть до перфорации и развития перитонита.

Классификациярака ободочной кишки по стадиям:

Стадия I.Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки при отсутствии регионарных метастазов.

Стадия II: а)опухоль большого размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы без метастазов;

б)опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III: а)опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Клиника. Клиническое проявление рака ободочной кишки зависит от фона , на котором развилась опухоль, и от локализации опухоли. Это заболевание существенно не отличается от других предопухолевых и опухолевых поражений ободочной кишки. При раке сигмовидной кишки наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью. В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительног процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови.

Различают 3 клинические формы заболевания: токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную. Первая форма может напоминать дизентерию, а вторая протекает с явлениями кишечной непроходимости. Последняя форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. В этих случаях при небольшой опухоли еще не успели развиться грубые анатомо-физиологические нарушения в органе и поэтому нет клинических симптомов.

Самый частый симптом заболевания― боль. Она отмечается у 90% больных. Боль проецируется в области опухоли. Она возникает в результате нарушений моторики кишки, явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. Эти симптомы могут быть и при небольшой опухоли, не вызывающей кишечной непроходимости, в связи со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтики пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, одновременно возрастает их интенсивность. Задержка каловых масс выше препятствия вызывает тяжелые кишечные колики. Однако симптомы кишечной непроходимости не всегда признак запущенного рака. Патологические примеси в кале при раке ободочной кишки встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. В кале больной замечает прожилки крови и слизи. Особенно при раке слепой кишки можно отметить периодически возникающие поносы, которые по мере роста опухоли учащаются. В следующем кал становится все более зловонным, по мер нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев.

Среди общих симптомов наиболее характерны слабость, похудание, анемия, лихорадка.

По мере роста опухоли вид больного начинает изменяться. Больной становится бледным, серым, вялым. У большинства из них можно прощупать опухоль, которая может быть подвижной или неподвижной в зависимости от лаколизации в подвижном или неподвижном отделах кишки, степени выраженности воспалительных изменений и прорастания в соседние анатомические образования. Пальпируемая опухоль может быть болезненна. Иногда бывают выражены перитонеальные симптомы.

Диагностика. При правильной оценке клинических проявлений ( боли в животе, расстройства функции кишечника, патологические выделения с калом и анемия ) можно заподозрить рак ободочной кишки и прибегнуть к рентгенологическому и эндоскопическому обследованию. Диагноз упрощается, если у больного прощупывается опухоль.

Рентгенологическое обследование ободочной кишки проводят путем введения контрастного вещества в виде клизмы. Для выявления рельефа складок кишки применяют раздувание ее воздухом. Колоноскопия, осуществляемая специальным гибким эндоскопом, позволяет осмотреть опухоль и получить материал для гистологического исследования. В диагностике рака ободочной кишки имеет значение лабораторное исследование крови и кала.

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить изменения в крови: гипохромную анемию, повышение СОЭ, лейоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ кала на скрытое кровотечение обычно дает положительные результаты.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с кишечной непроходимостью ( спаечной, заворотом и инвагинацией ). При спаечной непроходимости в анамнезе у больного имеют место оперативные вмешательства. При первичной кишечной непроходимости приступы возникают чаще неожиданно для больного, без предшествующих приступов, каких-либо малых клинических проявлений заболевания. Кишечная непроходимость, вызванная раковой опухолью, чаще всего развивается постепенно с признаками предшествующей частичной кишечной непроходимости и симптомами медленно развивающего хронического заболевания кишечника.

Лечение. Лечение рака ободочной кишки хирургическое. В дополнение к мерам профилактики рассеивании клеток опухоли во время операции необходимо в само начале операции субоперационное введение 5-фторурацила (750-1000 мг) через одну из вен портальной системы, через катетер в пупочной вене. Последующее наблюдение за больными показало эффективность субоперационной профилактики метастазов в печень у лиц, не имевших метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т.е. брызжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли.

Нередко рак поперечной ободочной кишки оказывается неожиданной операционной находкой у больных при остром животе.

Прогноз. При своевременной диагностики рака поперечной ободочной кишки после радикальной операции прогноз хороший. Среди всех радикально оперированных больных более 5 лет живут 60-70%. Операция при раке, ограниченном пределами слизистой оболочки, как правило, приводит к полному выздоровлению.

Уход за колостомой. Противоестественный задний проход (колостома, стома) формируется по поводу различных заболеваний и поэтому существует много его разновидностей. Он может быть временным или постоянным. Колостома получает название того отдела толстой кишки, из которого она формируется.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ― довольно частое заболевание. В структуре онкологической заболеваемости составляет в среднем 5%. Среди всех злокачественных опухолей кишечника рак прямой кишки встречается в 75% случаев. Заболевание это развивается преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у мужчин и женщин. Однако рак прямой кишки может развиться и у молодых людей в возрасте 20-30 лет. В возрасте старше 70 лет рак прямой кишки чаще можно обнаружить среди женщин.

Клиника.Клинические проявления заболевания в значительной степени определяются локализацией опухоли в прямой кишке и анатомическим типом роста опухоли. Одним из первых симптомов заболевания, часто не привлекающих к себе внимания больного, оказывается чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Далее в процессе развития болезни появляются боли внизу живота, в крестце, в заднем проходе. Иногда боли возникают при акте дефекации. При нарастании сужения кишки может появиться лентовидный кал и ложные позывы к дефекации в связи с переполнением каловыми массами кишки выше опухоли. Нарастающая механическая непроходимость кишки приводит к вздутию живота. Раковый проктит и распад опухоли приводят к выделению слизи и крови с калом. Патологические выделения из прямой кишки― довольно частый и постоянный симптом рака прямой кишки.

Боль во время акта дефекации является при анальном раке наиболее ранним симптомом. Эти болевые ощущения приводят к рефлекторому спазму сфинктера, вторичным запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или в самом заднепроходом отверстии и травмирование ее каловыми массами при постоянном сокращении сфинктера приводят к довольно раннему кровотечению. Для рака ампулярной части прямой кишки характерны тенезмы, чувство переполнения прямой кишки. Это бывает преимущественно при экзофитно растущих опухолях. Иногда возникают значительные кровотечения из прямой кишки. Для опухоли этой локализации вообще характерно частое появление с калом различных патологических выделений ― слизи , гноя, крови и даже кусков распадающейся опухоли.

В верхних отделах прямой кишки и в ректосигмоидальном отделе наиболее часто встречаются инфильтративные формы опухоли, ведущие к непроходимости кишки. Явления непроходимости бывают настолько выраженными, что больных оперируют по экстренным показаниям.

Общее состояние больного при раке прямой кишки ухудшается только в поздних стадиях заболевания, когда нарастает анемия в связи с длительными кровотечениями, появляется изнуряющая

Повышенная температура в связи с распадом опухоли, присоединением инфекции и хроническая непроходимость. В этих случаях больные худеют, становятся бледными с землистым цветом кожи.

Нелеченные больные с момента диагностики заболевания в среднем живут 2 года.

Диагностика. Правильная оценка жалоб больного, осмотр выделений з прямой кишки заставляют заподозрить рак прямой кишки и провести пальцевое исследование, ректороманоскопию и ее рентгенологическое исследование. Исследование прямой кишки пальцем дает возможность поставить диагноз в 80% случаев. При исследовании прямой кишки пальцем нельзя обнаружить только высоко расположенные опухоли. Исследование прямой кишки пальцем следует проводить по особым правилам. Сначала кишку исследуют в колено-локтевом положении больного, затем на спине, на левом боку и в положении больного на корточках, и при натуживании. У женщин обязательным также является исследование тазовых органов через влагалище и одномоментное ректовагинальное исследование. Такое детальное исследование прямой кишки позволяет получить полное представление о ее смещаемости и спаянности с соседними органами и тканями. Важный признак рака прямой кишки ― кровь на пальце исследующего.

При раке прямой кишки, за исключением некоторых низких анальных раков, обязательна ректороманоскопия. Она дает возможность осмотреть опухоль и уточнить данные пальцевого исследования, обнаружить рак, не доступный исследованию пальцем, осмотреть кишку выше поражения и провести биопсию. Жестким ректоскопом удается осмотреть кишку на 25-30 см от ануса. Ректороманоскопию можно производить также в нескольких положениях боьного ( на спине, в колено-локтевом положении и на боку).

К ректоскопии больного надо подготовить. Накануне исследования ему делают очистительную клизму и отмывают кишку «до чистой воды».

Ирригоскопия имеет большое значение в диагностики рака прямой кишки.

Лечение. При раке прямой кишки основной метод лечения хирургический. Лучевые методы лечения как самостоятельные должны применяться только в случаях противопоказания к операции, за исключением плоскоклеточного анального рака, при котором лучевая терапия может применяться как радикальный метод лечения. Химиотерапия рака прямой кишки редко приводит к торможению роста опухоли, поэтому всегда при выявлении больного со злокачественной опухолью прямой кишки следует ставить вопрос об операции. Радикальная операция противопоказана больным с опухолью, давшей отдаленные метастазы, значительно проросшей в соседние органы, не подлежащие удалению. Часто приходится отказываться от радикальной операции у больных с тяжелым сопутствующими заболеваниями.

При раке прямой кишки делают радикальные и паллиативные операции. Выбор метода операции зависит от высоты поражения кишки, стадии заболевания и анатомического типа роста.

Прогноз. При раке прямой кишки в случаях своевременной диагностики прогноз благоприятный. Он ухудшается по мере прогрессирования процесса, хуже при инфильтративных опухолях и лучше при экзофитных опухолях.

Уход за сигмостомой. Сигмостома располагается в левой подвздошной области и является одним из наиболее распространенных видов колостом. Рассматривая сигмостому , мы видим слизистую оболчку сигмовидной кишки, теплую и влажную на ощупь.

После туалета колостомы на слизистой оболочке может появиться несколько капель крови, это совершенно безопасно и не должно вас пугать. Нужно подчеркнуть, что не существует единой схемы ухода за колостомой. Что хорошо для одного больного, может не походить другому. Поэтому необходим индивидуальный выбор методов ухода с учетом многих факторов― расстояния колостомы от тонкой кишки, сопутствующих заболеваний толстой кишки и других органов, эмоционального состояния. Но прежде чем остановиться на коком-либо способе ухода за колостомой, полезно посоветоваться с врачом-специалистом.

При уходе за колостомой используют различные приемы. При спонтанном выделении кала возможно применение калоприемника или бандажа. Можно регулировать деятельность колостомы с помощью подбора диеты и приема медикаментозных средств. Применяются очистительные клизмы через колостому.

Под спонтанной деятельностью колостомы понимается выделение кала без применения каких-либо специальных методов. Примерно у 20-25% людей с колостомой, спустя небольшой промежуток времени после возвращения к привычной диете и обычному режиму, каловые массы выделяются 1-2 раза в сутки, приблизительно в одно время. Как правило, это происходит после завтрака или ужина. У подавляющего большинства этих людей отмечается регулярная деятельность толстой кишки до операции.

У большей же части больных с колостомой каловые массы выделяются часто и без какой-либо закономерности. Так же как и здоровым людям, лицам с колостомой можно регулировать консистенцию каловых масс или даже вызывать запоры или поносы, употребляя различные продукты. Однако следует учитывать, что реакция на различные продукты у людей с колостомой более выражена.

Нередко больным с колостомой назначают специальную диету с низким содержанием клетчатки и исключением свежих фруктов, овощей, соков и т.д. Но такая диета заведомо неполноценна. Ведь все, что мы едим, необходимо для правильной жизнедеятельности нашего организма. Ежедневно человек нуждается в рыбе или мясе, молочных продуктах, овощах и фруктах, животном и растительном масле, кашах и хлебе, а также в приеме жидкости.

Общеизвестно, что разные люди индивидуально переносят одни и те же продукты. Поэтому при переходе на свой, обычный рацион после выписки из стационара больной должен учитывать свои предыдущие привычки. Рациональнее всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду пищевых продуктов в день, фиксируя в записной книжке свои наблюдения за консистенцией кала, частотой стула, газообразованием и запахом.

Таким образом удается изучить влияние различных продуктов на деятельность толстой кишки.

Так как колостома не является заболеванием, то нет никаких оснований для исключения ранее употреблявшихся продуктов.

Длительное наблюдение за больными с колостомой, а также опыт, зафиксированный в специальной литературе, позволяют выявить общие закономерности влияния отдельных пищевых продуктов на деятельность толстой кишки.

Например, повышенное газообразование отмечается после употребления бобов, гороха, капусты. Неприятный запах появляется после приема чеснока, лука, яиц.

Однако необходимо подчеркнуть, что приведенное разделение продуктов все-таки условно, а переносимость и реакция на продукты индивидуальны. Специальная диета показана лишь больным с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.).

Большое влияние на деятельность колостомы оказывает режим питания, причем лучше дробное питание небольшими порциями. Есть надо не спеша, хорошо прожевывая пищу.

Регуляцию деятельности колостомы с помощью лекарств следует применять в исключительных случаях.

Запоры могут явиться результатом плохо сбалансированного питания или употребления еды и жидкости в недостаточных количествах. Если прием пищи, содержащей много клетчатки, не оказывает желаемого эффекта, то возможен прием жидкого парафина или «мягких» слабительных, но ни в коем случае не следует привыкать к ним. Необходимо избегать солевых слабительных и касторового масла.

Поносы могут принести много неприятностей. Если продукты, имеющие закрепляющее действие, не помогают, можно, посоветовавшись с врачом, воспользоваться следующим лекарственными средствами ― белая глина, фталазол, левомицитин и др. Каловые массы становятся более оформленными после приема 2-3 раза в день 1-2 чайных ложек каолиновой пудры.

Кожа вокруг колостомы легко ранима и поэтому важен очень тщательный уход за ней. При смене калоприемника необходимо принимать душ. Мыло и вода безвредны для стомы, но следует помнить, что если мыло остается на коже вокруг нее, то, смешиваясь со слизью, оно вызывает резкое раздражение кожи.

При воспалительном изменении кожи вокруг колостомы ношение калоприемника противопоказано. В этих случаях необходим тщательный туалет после каждого выделения кала. Целесообразно использование защитных мазей, таких как паста Лассара.

Если не удается добиться ритмичной деятельности толстой кишки с помощью ранее перечисленных способов, то большую пользу могут принести клизмы через колостому.

Начинать делать клизмы можно на 6-10-й день после операции. Первые 2-3 дня ее можно производить в постели.

Накануне клизмы для стимуляции перистальтики рекомендуется съесть легкий завтрак или ужин. По мнению большей части больных, приступивших к работе, более удобно делать клизму вечером, а тем, кто остается дома, ― после завтрака.

Чтобы делать клизму в спокойной обстановке, надо выбрать такое время дня, когда вы, не мешая близким, можете занимать туалетную и ванную комнаты в течении час. Но с самого начала необходимо стремиться к выполнению этой процедуры в одно и то же время.

Существует два вида техники проведения клизм через колостому:

1. Для введения воды в кишку используется толстый желудочный зонд, который вводится на глубину 10-20 см, чтобы большая часть воды попала в толстую кишку. Для предотвращения разбрызгивания вытекающей мимо зонда воды можно использовать длинный целлофановый «рукав», один конец которого фиксируется к колостоме по типу калоприемника, а другой опускается в унитаз или в ведро. Зонд вводится в толстую кишку через дополнительное отверстие в верхнем крае «рукава».

2. При втором, закрытом методе, который, по нашему мнению, является более удобным и безопасным, для введения воды в толстую кишку используется наконечник в форме конуса. С этой целью на конец толстого желудочного зонда надевается клизменная груша или детская соска. Применение такого наконечника сводит на нет риск повреждения кишки в результате его введения на малую глубину, а также предотвращает обратный ток воды.

Для выполнения клизмы через колостому необходимо от1 до 2 литров воды комнатной температуры. Клизма делается в положении сидя. Сидеть можно на унитазе или стуле рядом с ним. Кружку Эсмарха или любой другой используемый сосуд необходимо повесить на такую высоту, чтобы ее дно было на уровне плеч, когда вы сидите.

НИКОГДА НЕ ПОДСОЕДИНЯЙТЕ РЕЗИНОВЫЙ ЖЕЛУДОЧНЫЙ ЗОНД НЕПОСРЕДСТВЕННО К ВОДОПРОВОДНОМУ КРАНУ.

Конец желудочного зонда, который вводится в колостому, тщательно смазывается вазелиновым маслом или другим индифферентным жиром (диаметр зонда подбирается врачом).

Перед введением зонда в колостому необходимо выпустить из системы воздух, заполнив ее водой. Попадание воздуха в толстую кишку может вызвать болезненные ощущения.

Направление введения зонда определяется врачом-специалистом во время пальцевого исследования колостомы. Поместив зонд между большим и указательным пальцами, вращательными движениями его осторожно вводят в толстую кишку. Во время его введения необходимо глубоко и ритмично дышать животом.

НИКОГДА НЕ ВВОДИТЕ ЗОНД С СИЛОЙ. Если при введении возникают трудности, необходимо его извлечь и сделать новую попытку, все время делая вращательные движения. Иногда необходимо сделать несколько попыток. При выполнении клизмы с использованием наконечника в форме конуса надо плотно прижать его к кишке, чтобы не вытекала вода.

Вода должна входить медленно (можно пережимать зонд пальцами или зажимом). Введение 1-2литров воды занимает около 5-10 минут. Вводить более 2 литров воды не рекомендуется.

Если во время клизмы появляются боли в животе или тошнота, то это может быть вызвано или слишком быстрым введением, или неправильно подобранной температурой воды, а также большим ее объемом. Иногда может возникнуть резкая слабость, уменьшить или предупредить которую можно добавлением к воде чайной ложки поваренной соли.

После введения всей воды зонд осторожно извлекается вращательными движениями. Для приема клизменных вод и кала можно использовать длинный целлофановый «рукав» или широкую воронку, прикрепляющуюся к колостоме поясом. К воронке присоединяется широкий резиновый шланг, конец которого опускается в унитаз или ведро.

В среднем процедура занимает 40-60 минут. Основная масса воды и кала выходит в течении 15-20 минут. Выделение кала происходит не постоянно, а волнообразно, по мере возникновения перистальтики. Ускоряет отхождение каловых масс и клизменных вод ходьба, а также легкий массаж живота с право налево по ходу толстой кишки. Перистальтика усиливается также при смачивании колостомы теплой водой. Если постоянно происходит замедленное отхождение клизменных вод, рекомендуется делать клизму мыльным раствором. Полезное действие может оказать введение в колостому газоотводной трубки.

Иногда вся введенная вода всасывается в толстой кишке. О такой возможности необходимо помнить и этого не следует пугаться.

Первые две недели клизмы необходимо выполнять один раз в 24 часа. Затем можно попробовать производить ее один раз в 48 часов, и если в промежутках между клизмами не наблюдается отхождения кала, то возможна попытка выполнения ее один раз в 72 часа. Около 60% больных, применяющих клизмы, делают ее через 48 часов.

Необходимо помнить, что клизма должна выполняться вами самостоятельно. Недопустимо, чтобы эту процедуру производили посторонние лица, за исключением врача-специалиста.

Если в промежутках между клизмами не происходит выделения каловых масс, то можно использовать обычную повязку. Марля или другая хлопчатобумажная ткань складывается в несколько слоев, одна сторона покрывается вазелиновым маслом или другим жиром и прикладывается к колостоме. Такую повязку можно фиксировать лейкоплатырем или бандажным поясом.

Каждый раз после стула необходимо тщательно вымыть кожу вокруг колостомы теплой водой и вытереть на сухо. Для этого удобно использовать туалетную бумагу.

Иногда у больных наблюдается повышенное газообразование. Установлено, что в большей мере это связано с заглатыванием воздуха во время еды. Поэтому ешьте неторопливо, в спокойной обстановке, хорошо прожевывая пищу, с закрытым ртом. Во время еды не следует разговаривать. Надо избегать приема газированных напитков и пива, бобов, капусты и др.продуктов вызывает повышенное газообразование. Запись ваших наблюдений явится большим подспорьем при выявлении продуктов, вызывающих повышенное газообразование

Если вас беспокоит шумное отхождение газов, введите в колостому небольшой кусочек влажной ваты. При приближении газов положите руку на область колостомы и слегка наклонитесь вперед. Не допускайте многочасовых промежутков между приемами пищи.

Нередко повышенное газообразование сочетается с неприятным запахом. Полезное действие может оказать прием активированного угля, углекислого висмута по 0,25 мг 2-3 раза в день. Специфический запах могут вызвать и некоторые продукты. К ним относятся яйца, горох, огурцы, чеснок, рыба, молочные продукты, кофе. Если замечаете четкую взаимосвязь между неприятным запахом и приемом какого-либо продукта, в дальнейшем старайтесь избегать его. Использование некоторых лекарственных средств в связи с сопутствующими заболеваниями также может вызвать неприятный запах. Вопрос о замене препарата необходимо обсудить с врачом. Значительно уменьшают газообразование и запах клизмы через колостому.

У некоторых больных после операции остается промежностная рана. В большинстве случаев она заживает в течение 3-6 месяцев. Уход за промежностной раной состоит в использовании стерильных салфеток, которые собирают раневое отделяемое и предупреждают загрязнение раны. Салфетки хорошо фиксируются к ране плотными трусиками. При наличии открытой промежностной раны показаны ежедневные сидячие ванны со слабо-розовым раствором марганцовки. Ваш врач должен подробно рассказать об уходе за промежностной раной.

После выздоровления колостомой могут без ущерба для здоровья возвратиться к прежней работе, за исключением профессий, связанных с интенсивным умственным и физическим трудом или какими-либо профессиональными вредностями. В таких случаях целесообразно перейти на более легкую работу.

Колостома не является также препятствием для посешения общественных мест, возобновления визитов к друзьям. Необязательно сообщать окружающим о наличии колостомы. Такая информация зависит от близости ваших взаимоотношений.

Что касается сексуальной жизни, то при знакомстве с новым партнером целесообразнее всего поставить его в известность о перенесенной операции и наличии колостомы.

Колостома не является противопоказанием к занятию физкультурой и зарядкой. Если вам удобно, то можете носить спортивную одежду.

Вода не приносит вреда колостоме, поэтому можете принимать ванну или душ без каких-либо повязок. Мыло не раздражает ее, а вода не затекает в толстую кишку. Не противопоказано также купание в реке или море.

Л-5