Сестринский процесс при злокачественных новообразованиях мочевыделительной системы

Опухоли почек- поражают мужчин в 2 раза чаще, чем женщин, встречаются во всех возрастных группах, но чаще в возрасте 41-70 лет. Опухоли почек у взрослых составляют 1-2% всех новообразований, у детей опухоли почки наблюдаются значительно чаще (20-25%).

Большую роль в этиологии опухолей имеют вирусы, паразиты, нервные и эндокринные факторы, лучевые, химические раздражения, врожденные пороки развития, нарушение иммунологической реакции, питание, хронические воспаления и др. Однако достоверных данных о роли этих факторов в этиологии опухоли почки нет.

Опухоли почечной паренхимы делятся на доброкачественные (аденома, липома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, хондрома, остеома, максома, дермоиды); злокачественные (аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль Вильмса) и вторичные (метастатические).

Небольшие доброкачественные опухоли почек обнаруживаются обычно случайно, но достигшие большой величины проявляются клинически как злокачественные, потому что быстро растут, дают метастазы. После удаления почки по поводу аденомы нередко через некоторое время обнаруживаются метастазы в других органах. Поэтому все опухоли почки независимо от их гистологического строения следует считать злокачественными.

Аденокарцинома (гипернефрома) - самая распространенная опухоль почки у взрослых и составляет 80-90% всех опухолей почек.

Микроскопически аденокарцинома состоит из нескольких узлов округлой формы, четко ограниченных от окружающей ткани, разной величины, мягких. Поверхность почки бугристая. Крупный узел может быть дольчатым, вокруг могут обнаруживаться дочерние узелки. На разрезе опухоль имеет пестрый вид: коричневые участки перемежаются с желтыми, оранжевыми и красными, часто видны очаги кровоизлияний и некрозов. Опухоль вначале растет экспансивно, реже с самого начала обладает инфильтративным ростом, разрушает почку и врастает в околопочечную клетчатку. Опухоль растет в направлении капсулы почки, чашечно-лоханочной системы. По почечным венам прорастает в лоханку и стенку нижней полой вены.

Клиническая картина. В течении аденокарциномы почки различают три периода:

Период 1 - латентный; Период 2 - гематурия, боль, увеличение почки. Период 3 - быстрый рост опухоли, присоединение симптомов метастазов, анемия и кахексия.

Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, возникает как слева, так и справа, и не исчезает в горизонтальном положении тела. У женщин отмечаются варикозно расширенные вены половых губ. Течение опухоли почки длительное время бессимптомное.

Классическая триада симптомов ( гематурия, боль в пояснице, пальпируемая увеличенная почка - опухоль) наблюдается только у 15% пациентов. Чаще преобладает один-два симптома. Иногда обнаруживается распространенный рак почки при отсутствии перечисленных признаков классической триады.

Увеличенную почку пораженную опухолевым процессом, пальпировать удается приблизительно в 75% случаев, и это тоже не является ранним признаком заболевания, так как маленькие опухоли пальпировать удается очень редко. Большие опухоли у пациентов со сниженным весом видны визуально при обычном осмотре. Пальпируют почку бимануально в положении пациента на здоровом боку, при этом необходимо учитывать состояние передней брюшной стенки, величину и локализацию опухоли. Лишь 15% пациентов обнаруживают у себя опухоль, что приводит их в лечебное учреждение.

Боль при опухолях почки тупая, ноющая, может усиливаться особенно в момент гематурии. Боль чаще всего зависит от прорастания или растяжения опухолью почечной капсулы, богатой нервными окончаниями. По мере роста опухоль может оказывать давление на нервные стволы и поясничные корешки или прорастать их. В этих случаях у пациентов отмечается довольно сильная боль.

Кроме указанных симптомов, при опухолях почки наблюдаются симптомы, связанные с интоксикацией организма продуктами обмена в опухолевой ткани: слабость, снижение или потеря аппетита, повышение температуры тела и артериального давления, снижение веса тела. Такие больные длительно лечатся по другому заболеванию, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Чаще температура бывает субфебрильной, стойкой, что заслуживает особого внимания, так как возникает без видимой причины. Она отмечается при опухолях почки почти у половины пациентов. Повышенная температура при опухолях почки является неблагоприятным признаком, но не всегда свидетельствует о запущенности процесса. Обычно после удаления опухоли температура у пациентов нормализовывается и при рецидиве опухоли или появлении метастазов снова может повышаться от субфебрильной до 38-39 С. Пациенты с температурой невыясненного происхождения должны подвергаться тщательному урологическому обследованию.

На клиническую картину опухоли почки наслаиваются проявления местных и отдаленных матастазов. Иногда клиника метастазов доминирует: опухоль почки выявляется у пациентов в результате обследования, предпринятого после гистологического исследования удаленного метастаза, принятого за первичную опухоль.

Диагностика. Опухоль почки в латентном периоде часто диагностируется случайно при обследовании пациентов.

Распознавание опухолей почек способствует целенаправленное собирание анамнеза и внимательный методичный осмотр пациентов.

Пальпация почек производится в различных положениях - лежа на спине, на боку и стоя. Очень большие опухоли, расположенные в верхнем полисе, не удается про пальпировать и у худых людей. При этом очень часто пальпируется нижний полис почки, смещенной опухолью вниз, что может создать ложное впечатление опущения здоровой почки. Пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль; учитывается ее подвижность, плотность, характер поверхности.

В анализе крови отмечается ускоренная СОЭ, которая наблюдается почти у всех пациентов с клиническими проявлениями опухолей почек, анемия, гипопротеинемия. В редких случаях эритроцитоз является единственным основанием для подозрения не аденокарциному почки, протекавшей бессимптомно.

Анализ мочи у пациентов с опухолями почек в промежутках между гематурией может быть нормальным.

Наблюдается почти постоянная микрогематурия, чаще-небольшое количество белка и гиалиновых цилиндров. Обнаружение в моче, свободной от крови, значительного количества белка, а также цилиндров свидетельствует о воспалительно-дегенеративном процессе в одной или обеих почках. Перед операцией необходимо уточнить функциональную способность другой почки. Исследование осадка мочи в обнаружении опухолевых клеток целесообразно при прорастании опухолью почечной лоханки.

Ультразвуковые методы исследования (эхогрфия, ультразвуковое сканирование) основаны на отражении или поглощении ультразвуковых волн на границе сред с различной плотностью и разными акустическими свойствами и регистрации их отражения с помощью электронной аппаратуры. Этот метод позволяет получить представление о характере патологических изменений. Важное преимущество метода - отсутствие необходимости введения в организм каких-либо веществ, абсолютная безвредность и безопасность исследования, возможность его проведения в любом состоянии пациента, мгновенное получение результатов исследования. При эхографии получается изображение опухоли почки по отраженным сигналам, удается провести дифференциальную диагностику опухоли почечной паренхимы от кистозного образования почки.

Цитоскопия, производимая во время гематурии, позволяет установить сторону поражения.

Для подтверждения диагноза опухоли почки ценный метод диагностики - почечная ангиография с ее модификациями.

Лечение комбинированное (хирургическое, лучевая, химиотерапия). При опухолях паренхимы почки нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима и нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного.

Рак мочевого пузыря - развивается из переходного эпителия. опухоль может иметь сосочковое строение и расти в просвет мочевого пузыря. Реже опухоль инфильтрирует толщину стенки, образуя на внутренней поверхности мочевого пузыря плоскую (каменистой плотности) лепешку. Прорастая стенку мочевого пузыря, опухоль инфильтрирует паравезикальную клетчатку и может врастать в соседние органы (прямую кишку, матку и др.). По микроскопическому строению различают: 1) сосочковый рак, состоящий из сливающихся и анастомозирующих сосочков, покрытых слоем эпителия различной толщины. Клетки эпителия крупные, атипичные, полиморфные, с многочисленными фигурами атипических митозов. Строма обычно инфильтрирована лимфоидными клетками; 2) переходноклеточный рак, состоящий из пластов, тяжей и ячеек атипичных эпителиальных клеток, сходных с переходным эпителием, часто из мелких недифференцираванных и полиморфных клеток. Эта форма характеризуется преимущественно инфильтративным ростом; 3) плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Встречаются редко.

Клиническая картина. Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия. Обычно первое появление крови в моче наблюдается внезапно, при нормальном мочеиспускании. Гематурия длится в течении 1-2 суток, часто бывает однократной и может повториться через неопределенное время, иногда даже спустя несколько лет. При новообразованиях мочевого пузыря моча бывает окрашена кровью в течении всего акта мочеиспускания. Лишь в случаях, когда опухоль располагается вблизи шейки мочевого пузыря, может наблюдаться выделение крови в конце акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным в случае присоединения цистита к основному заболеванию, а также при распаде опухоли или значительной инфильтрации ею пузырной стенки. Гематурия не всегда является ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Часто встречаются больные, у которых первое появление крови в моче наблюдается в 3 и даже 4 стадии заболевания. Интенсивность гематурии и ее частота также не могут служить основанием для суждения о стадии новообразования. Папиллома на тонкой ножке иногда приводит к кровотечению, в то время как проросшая всю стенку мочевого пузыря раковая опухоль может сопровождаться умеренной гематурией, мало влияющей на общее состояние больного.

По мере прорастания опухоль стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончании усиливаются боли, главным образом в конце акта мочеиспускания. Ёмкость мочевого пузыря постепенно уменьшается. Появляются очень частые мучительные тенезмы, почти постоянные боли в надлобковой области и промежности. Распад опухоли сопровождается присоединением инфекции, которая усиливает дизурические явления.

Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление терминального отдела мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей на стороне поражения. Постепенно развивается гидроуретеронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к почечной недостаточности, азотемии и уросепсису. Долго раковый процесс ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и позднее вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы отдаленных органов встречаются редко.

Дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря сложна. Основные симптомы (боль, гематурия, дизурия) наблюдаются при мочекаменной болезни, туберкулезе мочевого пузыря, опухолях сигмовидной и прямой кишок, предстательной железы и матки и др. Правильно поставить диагноз можно только при комплексном урологическом обследовании.

Классификация рака мочевого пузыря:

Стадия 1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря.

Стадия 2. Опухоль инфильтрирует мышечный слой. Стадия 3. Опухоль прорастает все слои мочевого пузыря и распространяется на околопузырную клетчатку; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия 4. Опухоль прорастает соседние органы: имеются отдаленные матастазы, кахексия.

Диагностика.Точный диагноз опухоли мочевого пузыря ставится главным образом с помощью цистоскопии. Все остальные методы исследования дополняют основной метод. Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря занимает цистоскопическое исследование, которое, помимо обнаружения самой опухоли, дает понятие о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Оценка цистоскопической картины во многих случаях дает основание для правильного решения вопроса о выборе метода лечения.

Опухоль чаще располагается на дне мочевого пузыря вблизи устьев мочеточников, немного реже-на боковых стенках и в области шейки пузыря, еще реже-на передней стенке.

Цитологическое исследование мочи приобретает важное значение в тех сучаях, когда по какой-либо причине ( гематурия, большое количество сгустков в мочевом пузыре, сужение мочеиспускательного канала, малая емкость мочевого пузыря) цистоскопическое исследование затрудненно или невозможно. При этих условиях обнаружение раковых клеток в осадке мочи дополняет другие диагностические методы. При опухолях мочевого пузыря большое значение имеет применение радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования.

Лечение. Лечение опухолей мочевого пузыря представляет трудную задачу, потому что, во-первых, больные поздно обращаются ввиду длительного бессимптомного периода заболевания; во-вторых, опухоли мочевого пузыря склонны к рецидивированию и, в-третьих, попытка соблюсти основной онкологический принцип лечения-удаление пораженного органа (в данном случае мочевого пузыря)- встречает ряд затруднений, связанных не столько с тяжестью оперативного вмешательства, сколько с возможными послеоперационными осложнениями. Лечение комплексное ( операция, лучевая, химиотерапия).

Основным методом лечения опухолей мочевого пузыря пока остается хирургическое вмешательство.