Лечение острых бронхитов

Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама не только способствуют избыточному лечению, полипрагмазии, но и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, ингаляций, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемые протоколы лечения включают необходимые и достаточные назначения. Отдельно приведены дополнительные средства, назначаемые при наличии особых показаний.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации, показаны:

1. обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 100 мл/кг/сут;

2. противовирусная терапия; при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток решается вопрос об антибиотиках;

3. противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1 ‑2 дня;

4. массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, кроме указанного выше, требует назначения макролидов в течение 7–10 дней. При наличии обструкции – аэрозоли в2‑агонистов, детям старше 5 лет возможно назначение пролонгированных форм. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

Нисходящий трахеобронхит требует назначения антибиотиков с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Эмпирически назначают действующие на лактамазо‑положительных возбудителей (гемофилюса, стафилококков) защищенные пенициллины, цефтриаксон, комбинацию цефазолина с аминогликозидами. Важны туалет и увлажнение бронхов (через интубационную трубку, трахеостому).

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму. При небольшой обструкции спазмолитики не обязательны. Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК. При гипоксии дают О₂ через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см Н₂О).

Показаниями к ИВЛ являются:

1. ослабление дыхательного шума на вдохе;

2. периферический цианоз и его сохранение при дыхании 40% О₂;

3. снижение болевой реакции, нарушения сознания;

4. падение РаО₂ ‹ 60 мм рт. ст. и/или увеличение РаСО₂ › 55 мм рт. ст.

Противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм. Вибромассаж и постуральный дренаж (со 2–3 дня лечения) позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15–20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике состояние обычно улучшается на 2–3‑й день.

Рисунок 1. Алгоритм лечения обструктивного бронхита в раннем возрасте

При облитерирующем бронхиолите к спазмолитикам добавляют:

1. антибиотики широкого спектра;

2. системные ГК внутрь;

3. О₂, СРАР или ИВЛ по показаниям;

4. минимум в/в инфузий жидкости (не более 15–20 мл/кг/сут).

Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:

1. Противовирусные препараты – при достаточно выраженных симптомах интоксикации.

2. Отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле.

3. Муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

4. ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша.

5. Паливизумаб (синаджиз) при PC‑вирусном бронхиолите у детей групп риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически.

Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит. Перевод на общий режим после нормализации температуры и стихании катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием.

У грудных детей после бронхита влажный кашель и гиперсекреция слизи могут сохраняться до 4‑х недель и дольше, что в сочетании со снижением кашлевого рефлекса обусловливает хриплое дыхание («с хрипотцой») и проводных хрипов. После редких кашлевых толчков дыхание становится тихим лишь на время. Родителей таких детей следует обучить стимуляции кашля (надавливанием на трахею или ложкой на корень языка), уменьшить секрецию слизи могут противогистаминные препараты.

Благоприятный прогноз обструктивных форм бронхита позволяет не принимать специальных мер после первого эпизода, определение риска рецидивирования и возможные вмешательства. Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2–3 недели, в т.ч. на фоне терапии, если таковая продолжается.

Острые пневмонии

Н. С. Парамонова – профессор, д‑р мед. наук

Определение

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся воспалительным поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. В МКБ‑10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12‑J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J1.0 (Грипп с пневмонией).