Лечение больных с забрюшинной послеоперационной гематомой

Лечение больных с послеоперационной ЗГ проводится с учетом конкретной клинической ситуации. В подобных ситу ациях мы рекомендуем следующую тактику ведения больных.

Если ЗГ клинически не проявляется, то инвазивного лечения не требуется. Назначается постельный режим и гемостатическая терапия. Систематически (1 раз в 3–4 дня) выполняется УЗИ почек и забрюшинного пространства для динамического наблюдения за состоянием гематомы, выполняются анализы крови. Переливание эритроцитарной массы проводится по показаниям. При хорошем состоянии пациента на 12–16–е сутки после операции его можно выписать домой. Наблюдение за больным продолжается в амбулаторных условиях с целью своевременного выявления признаков нагноения гематомы. Если в процессе наблюдения отмечается повышение температуры тела или появляются боли в поясничной области на оперированной стороне, то пациента необходимо госпитализировать для более углубленного обследования и возможного хирургического вмешательства.

В наших наблюдениях отсутствие клинических проявлений ЗГ у 28 человек и невыраженная клиническая картина у 6 оперированных больных при незначительных изменениях в анализах крови позволили проводить им консервативное лечение. У 29 из этих пациентов консервативное лечение оказалось эффективным и гематома рассосалась в течение 1,5–2 месяцев после операции.

Поводом для повторного оперативного вмешательства после операции на почке являются гематома величиной более 8 см при наличии клинических проявлений или нагноение гематомы при любых ее размерах.

Вид операции зависит от размеров гематомы и количества суток после выполненной операции на почке. Ревизия забрюшинного пространства по поводу большой (более 8 см) гематомы в первые 2–3 суток после операции на почке требует тщательной ревизии всей раны с целью поиска источника кровотечения и выполнения окончательного гемостаза. Такую операцию заканчивают типичным дренированием забрюшинного пространства.

При вмешательстве по поводу ЗГ, выполняемом через 7 суток и более после операции на почке, проводится удаление сгустков крови из забрюшинного пространства и дренирование полости гематомы. Поиск источника кровотечения в эти сроки после первой операции бесполезен, так как кровоточащий сосуд в этой ситуации уже оказывается тромбированным. Поэтому ЗГ опорожняют, сняв швы с участка операционной раны, ближе всего находящегося к гематоме.

В ходе опорожнения гематомы необходимо стремиться к максимально полному удалению сгустков крови. Неудаленные сгустки крови затягивают сроки заживления раны и могут стать источником формирования забрюшинных абсцессов. Опорожнение ЗГ должно контролироваться ультразвуковым сканированием забрюшинного пространства на операционном столе.

Основным методом профилактики ЗГ при открытых операциях на почке является тщательно проводимый гемостаз в ране по ходу вмешательства. Лигирование или коагуляция пересекаемых тканей при выделении почки необходимы всегда, даже если хирург уверен в отсутствии в этих тканях значимых сосудов.

Важным элементом профилактики образования ЗГ в послеоперационном периоде является техника дренирования забрюшинного пространства. Так, при использовании традиционного пассивного дренирования трубкой внутренний диаметр ее должен быть не менее 1 см. Трубку следует расположить в ране от верхней ее границы до нижней. Это оказывается возможным при проведении трубки через дополнительный небольшой разрез так, чтобы она вошла в забрюшинное пространство у нижней границы раневой полости. Боковые отверстия (не более 3) должны быть на расстоянии 3–5 см друг от друга, а их диаметры должны быть такими, чтобы трубка в ране не перегибалась, т. е. скопление крови в любом месте раневой полости должно улавливаться дренажной трубкой.

Более приемлемым является активное дренирование забрюшинного пространства с использованием устройств, создающих легкий вакуум в дренажной трубке и забрюшинном пространстве, что способствует повышению давления париетальной брюшины на всю раневую полость.

По нашему мнению, скопление крови в забрюшинном пространстве величиной до 8 см, образующееся после операции на почке, при отсутствии клинических проявлений не должно рассматриваться как послеоперационное осложнение и специального лечения не требует.

Только в тех случаях, когда ЗГ оказывается более 8 см в диаметре или появляются симптомы (местные и общие) воспаления в забрюшинном пространстве, необходимо проведение дополнительного специального консервативного или хирургического лечения.