Клинические проявления и диагностика забрюшинных послеоперационных гематом

Клинические проявления послеоперационной ЗГ на день установления диагноза зависели от размеров гематомы и наличия или отсутствия воспалительного процесса в забрюшинном пространстве. В табл. 1.2 приведены максимальные размеры гематом и их клинические проявления на момент установления диагноза у 39 человек.

Таблица.

У восьми человек отмечались ЗГ большого диаметра (5–8 см), имели место боли в операционной ране и лихорадка. Повышение температуры тела до 38°С и выше произошло на 5–9–е сутки после операции, что и явилось основанием для выполнения УЗИ почек. Это исследование позволило выявить ЗГ и объяснить причину гипертермии. У больных с ЗГ повышение температуры тела в течение 2–4 суток, как правило, связано с нагноением гематомы.

Среди 39 больных, у которых ЗГ проявилась клинически, на день установления диагноза моносимптомное течение отмечено только у четырех человек с гематомой диаметром 5–8 см. У всех остальных больных осложнение проявлялось несколькими симптомами.

Ультразвуковая картина ЗГ после операции на почке весьма характерна. В околопочечном пространстве или в ложе удаленной почки определяется однородное по плотности (гипоэхогенное – жидкость) образование неправильной формы. В случае нагноения гематомы при УЗИ жидкость приобретает неоднородную плотность за счет включений повышенной плотности, различных по величине и форме. В это же время у больных отмечается и повышение температуры тела до 38–39°С, а в периферической крови появляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса.

Если нагноения гематомы не происходит, то с течением времени (3–6 недель после операции) она уменьшается в размерах, а плотность ее, по данным УЗИ, увеличивается за счет появления плотных включений – это эхоскопические признаки организации гематомы. Через 2–4 месяца (в зависимости от первоначальных размеров) гематома эхоскопически уже не определяется.

Наиболее полные сведения об особенностях ЗГ дают РКТ или МРТ. Подобное исследование проводили 16 больным. Во всех случаях получено полное представление о величине, локализации и отношении гематомы к почке и окружающим тканям.

В момент выявления ЗГ лабораторные признаки кровопотери имели место только у пациентов с гематомами, диаметр которых превышал 10 см (12 человек).

Всем восьми больным с клинически проявившимися гематомами диаметром 5–8 см начато консервативное лечение антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, мочегонными средствами. Однако отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение четырех суток и появление эхоскопических признаков нагноения гематомы явились основанием для хирургического лечения у пяти человек. На 8–12–е сутки после операции на почке этим больным выполнена релюмботомия разрезом длиной 4–5 см по операционному рубцу. Была вскрыта полость, заполненная сгустками крови с признаками частичного лизиса. Сгустки удалялись, и полнота их удаления контролировалась интраоперационным УЗИ забрюшинного пространства.

После промывания раствором антисептика полость гематомы дренировалась двумя трубками. Источник активного кровотечения в это время уже выявить не удавалось.

У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и хирургического вмешательства не потребовалось.

У 14 больных с гематомой диаметром 8,5–15 см имели место клинические признаки кровотечения в забрюшинное пространство и лабораторные признаки острой кровопотери. Всем пациентам проводилась гемостатическая и заместительная терапия. У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и релюмботомия не потребовалась.

У шести пациентов кровотечение в забрюшинное пространство было столь массивным, что отмечались клинические признаки забрюшинной гематомы (боли в области раны, пальпировалось образование в соответствующем подреберье), а лабораторно отмечено значимое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эта ситуация потребовала выполнения релюмботомии в день выявления ЗГ (2–3–и сутки после операции на почке). В ходе операции после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства у трех человек обнаружен источник активного кровотечения: поврежденная артерия паранефральной клетчатки (1 случай), поврежденная подреберная артерия (1 случай), ушитая нефротомическая рана (1 случай). У остальных пациентов источник активного кровотечения не был установлен.

Еще 5 человек с ЗГ диаметром 8,5–15 см оперированы на 2–4–е сутки после выявления гематомы с признаками воспалительного процесса в забрюшинном пространстве (повышение температуры тела, боли в области операционной раны и в поясничной области, которые не поддавались интенсивной антибактериальной терапии). В ходе релюмботомии источник кровотечения не был найден, операция закончена опорожнением гематомы и дренированием околопочечного пространства.

У 17 человек отмечалась ЗГ диаметром более 15 см. Они были прооперированы на 1–2–е сутки после выявления гематомы (2–4–е сутки после операции на почке) с выраженными местными симптомами и признаками внутреннего и (или) наружного кровотечения. У 7 человек после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства обнаружен источник активного кровотечения: поврежденные подреберные сосуды и сосуды мышц поясничной области – 3; поврежденная яичниковая вена – 1; ушитая нефротомическая рана почки после нефролитотомии – 2; поврежденный надпочечник – 1. Кровотечение останавливали прошиванием кровоточащих сосудов и зон кровотечения в почке и надпочечнике. У 10 человек источник кровотечения после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства не был выявлен.

Через 1–2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях.

У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8–11–е сутки потребовалось хирургическое лечение из–за появления признаков нагноения ЗГ.

Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н. А. Нечипоренко, 2003).

Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ.

Формированию ЗГ после открытых операций на почке способствуют гипокоагуляция, артериальная гипертензия, мощная паранефральная клетчатка, которая, с одной стороны, затрудняет выявление незначительного кровотечения в ходе операции, а с другой – вызывает обтурацию отверстий в дренажной трубке и скопление крови в забрюшинном пространстве.

Снижение артериального давления в ходе операции уменьшает интенсивность кровотечения из мелких сосудов в ране, что создает ложное представление о достаточности гемостаза. После операции подъем артериального давления даже до нормальных величин может привести к кровотечению в забрюшинное пространство и последующему образованию ЗГ.