Клиника и диагностика ХЛС.

Ранняя клиническая диагностика легосчного сердца всегда затруднена, так как в клинической картине этой категории больных отсутствуют симптомы, прямо свидетельствующие о вовлечении правых отделов сердца в патологический процесс. Необходимо ориентироваться на симптомы появившиеся в результате повышения давления в малом круге кровообращения.

Клинические проявления складываются из комплекса симптомов:

1) основного заболевания, приводящего к развитию ХЛС;

2) дыхательной недостаточности:

а) одышка при физической нагрузке или в покое в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности и легочной гипертензии, уменьшение ее при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода. Характерно отсутствие ортопноэ;

б) теплый, диффузный, серый цианоз, обусловленный артериальной гипоксемией;

в) боли в области сердца, обусловленные гипоксией, недостаточным развитием коллатералей, пульмокоронарным рефлексом (рефлекторное сужение коронарных артерий), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка, которые носят постоянный характер и купируются после вдыхания кислорода и в/в введения эуфиллина; характерно отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;

г) тахикардия, важным признаком является отсутствие фибрилляции предсердий с сохранением синусового ритма у больных с длительным анамнезом, одышкой, выраженным цианозом;

д) постоянные головные боли, сонливость днем, бессонница ночью, потливость, снижение аппетита, обусловленные хронической гипоксией и гиперкапнией.

3) гипертрофия миокарда правого желудочка (ГМПЖ): прямые клинические признаки ГМПЖ: смещение правой границы сердца вправо и левой границы кнаружи от средне-ключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком), наличие сердечного толчка, эпигастральная пульсация;

4) легочная гипертензия (косвенных признаков возможной ГМПЖ): увеличение ширины сосудистого пучка во II межреберье за счет расширения легочной артерии, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, появление диастолического шума на легочной артерии в связи с ее дилатацией (синдром Грехема-Стилла), систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (синдром Риваро-Корвалло) – признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающегося при увеличении правого желудочка;

5) правожелудочковой недостаточности кровообращения (декомпенсированное легочное сердце): акроцианоз, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, асцит, гидроторакс, набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе (положительный венный пульс), пульсация печени, положительный симптом Плеша, систолический шум у основания грудины, увеличение венозного давления.

Рентгенологические признакиХЛС: выбухание ствола легочной артерии, лучше определяемое в правом косом положении. Расширение ствола легочной артерии (более 15 мм) и ее крупных ветвей можно выявить на томограмме легких. Важно обратить внимание на изменения, обусловленные основным заболеванием и на увеличение правых отделов сердца.

Электрокардиографические признаки. При нарастании бронхиальной обструкции в период транзиторной легочной гипертензии на ЭКГ могут появиться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90 градусов, увеличение размеров зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 мм, P-«pulmonale», снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях, признаки ГМЛЖ.

При постоянной ЛГ наиболее достоверными признаками ГМПЖ являются следующие: высокий или преобладающий R в V₁,V_2; глубокий S в V₅,V₆ отведениях или уплощенный Т в V₁,V₃; смещение ST ниже изолинии в V₁,V₂; появление Qв V₁,V₂ как признак перегрузки правого желудочка или его дилатации; сдвиг переходной зоны влево к V₄,V₆; уширение QRS в правых грудных отведениях, признаки полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ – признаки ХЛС отражены на рисунке 4-4.

Рис. 4-4. ЭКГ при ХЛС .

Амплитуда волны P превышает 2,5 мм в отведениях II, III, AVF. Вольтаж в отведениях от конечностей составляет менее 6 мм. Амплитуда зубца R отведениях V₁-V₃ составляет менее 3 мм.

Эхо-КГ признаки ХЛС:

1) ГМПЖ (толщина его передней стенки превышает 0,5 см),

2) дилатация правых отделов сердца (КДР ПЖ более 2,5 см),

3) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов,

4) D-образная форма правого желудочка,

5) увеличение трикуспидальной регургитации,

6) повышение давления в легочной артерии.

Доплер-ЭхоКГ позволяет точно измерить давление в легочной артерии ( в норме давление в легочной артерии до 20 мм.рт.ст.).

Динамический контроль ЦВД является важным диагностическим критерием. В норме ЦВД = 5-12 см вод. ст.

На основании данных о газах крови и кислотно-щелочном равновесии определяют форму и степень тяжести ДН.

Нагрузочные тесты - используют на ранних этапах для выявления скрытых нарушений кровообращения в малом круге и недостаточности правого желудочка (велоэргометрия, ортостаз, натуживание на вдохе, чреспищеводная электрокардиостимуляция левого предсердия).

Магнитнорезонансная томография (МРТ) является относительно новым методом диагностики ЛГ. МРТ позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ. По данным Kruger et al., если диаметр правой ЛА, измеренной при МРТ, более 28 мм, это является высокоспецифичным признаком ЛГ.

Радионуклидная вентрикулография (РВГ) является неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ). Несмотря на то, что РВГ в настоящее время рассматривается как «идеальный метод» для оценки ФВ ПЖ, само значение показателя ФВ ПЖ при ЛГ довольно дискутабельно. ФВ ПЖ считается сниженной при значениях менее 40–45%.

Одним из наиболее ценных биомаркеров при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид(brain natriuretic peptide – BNP).При ЛГ уровень BNP обычно не превышает 500 пг/мл.

Диагностические критерии ХЛС:

- наличие симптомов заболевания, приводящих к легочной гипертензии;

- анамнестические указания на хроническую бронхолегочную патологию;

- диффузный теплый цианоз;

- одышка без ортопноэ;

- гипертрофия правого желудочка и P-«pulmonale» на ЭКГ;

- отсутствие фибрилляции предсердий;

- отсутствие признаков перегрузки левого предсердия;

- рентгенологическое подтверждение бронхолегочной патологии, выбухание дуги легочной артерии, увеличение правых отделов сердца;

- эхоКГ подтверждения ХЛС.