Мониторирование с целью поддержания контроля над БА.

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления осложнений. Параметры контроля над БА отражены в таблице 3-3.

Обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последую­щего наблюдения через 2 недели - 1 месяц.

Таблица 3-3

Уровни контроля над бронхиальной астмой.(GINA 2011)

Примечание: * При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

*** Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

Длительность терапии и ее коррекция.

Полный эффект терапии наблюдается через 3-4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным.

Уменьшение объема терапии при контролируемой БА.

При монотерапии ИГКСв средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (уровень доказательности В).

Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (уровень доказательности А).

Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β₂-агониста длительного действия,предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии β₂-агонистом длительного действия (уровень доказательности В). Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β₂-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β₂-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β₂-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше (уровень доказательности D).

Прекращение поддерживающей терапиивозмож­но, если контроль над БА сохраняется при минималь­ной дозе препарата, контролирующего течение забо­левания и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года (уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля.

Бронхолитики - β₂-агонисты короткого или длительного действия.Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.

Ингаляционные ГКС. Увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния.Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней.

Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β₂-агонистов быстрого и длительного действия для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания.

Стандартная терапия обострения БА - высокая доза β₂-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме или ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа препаратов для контроля течения заболевания).

Обострение бронхиальной астмы (БА) представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких: пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), кислородотерапию.

Цель лечения - быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов.

Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения БА. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения (табл. 3-4), в том числе пиковую скорость выдоха (ПСВ), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Таблица 3-4

Тяжесть обострения бронхиальной астмы(GINA, 2007)

Примечание.PaO₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, PaCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, SaO₂ – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи.

Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки с целью продолжения терапии до достижения основных показателей контроля заболевания.