Антагонисты кальция.
Механизм действия: уменьшение высвобождения биологически активных веществ из тучных клеток, релаксация мускулатуры бронхов, непосредственное вазодилатирующее влияние на сосуды легких, снижение тонуса периферических артерий, вследствие чего снижается давление в легочной артерии, уменьшается общее легочное сосудистое сопротивление, увеличивается сердечный выброс, снижается потребность миокарда правого желудочка в кислороде за счет уменьшения постнагрузки, что при наличии гипоксии важно для предупреждения развития дистрофических и склеротических изменений в миокарде.
Нифедипин 40-80 мг/сут, дилтиазем 75 мг/сут., верапамил 80-240 мг/сут. назначаются курсами от 3-4 недель до 3-12 месяцев. При наличии тахикардии предпочтительнее использовать дилтиазем.
При декомпенсированном ХЛС антагонисты кальция не показаны в связи с активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
4.2. Молсидомин (корватон) -эффективен при стабильной легочной гипертензии в суточной дозе 6-8-12 мг. Благодаря уменьшению венозного возврата крови к сердцу осуществляется гемодинамическая его разгрузка, снижается потребность миокарда в кислороде, улучшаются условия работы не только правого, но и левого желудочков, улучшается газовый состав крови. При внутривенном введении молсидомина через 30 минут снижаются систолическое давление в легочной артерии, конечный диастолический объем правого желудочка, общее легочное сопротивление.
Нитраты пролонгированного действия.
По данным В.П. Селиверстова (1991), у больных ХОБЛ с легочной гипертонией без признаков сердечной недостаточности под влиянием нитратов возможно снижение ударного объема и фракции выброса, что, при наличии гипокинетического типа кровообращения, приводит к снижению СИ. Из сказанного следует, что рационально применять нитраты у больных ХЛС с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками недостаточности ПЖ.
Прменение нитратов может усугубить имеющую место у больных ХЛС систоло-диастолическую гипотонию, более выраженную при декомпенсации кровообращения. Кроме того, нитраты вызывают венозный застой на периферии, что приводит к усилению отеков нижних конечностей.
Ингибиторы АПФ.
У больных хронической обструктивной болезнью легких с артериальной гипоксемией и гиперкапнией происходит активация РААС. Применение ингибиторов АПФ целесообразно при лечении хронических обструктивных заболеваний легких и легочной гипертензии. Ингибиторы АПФ не оказывают непосредственного бронходилатирующего эффекта, они уменьшают сопротивление дыхательных путей вследствие улучшения гемодинамики малого круга кровообращения. Назначают каптоприл, эналаприл. Каптоприл (капотен) применяется в суточной дозе 25-75-100 мг, рамиприл 2,5-5 мг в сутки, эналаприл — по 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, а также зофеноприл – по 7,5-15 мг.
4.5.Антагонисты рецепторов ангиотензина II (APA) (АПРОВЕЛЬ(ирбесартан))успешно применяются у больных с ХОБЛ и ХЛС, улучшая оксигенацию тканей за счет уменьшения сродства гемоглобина к кислороду и положительного влияния на гемодинамику малого круга кровообращения (лозартан, эпросартан).
5. Лечение диуретиками.
Пастозность и небольшие отеки на голенях у больных с ХЛС обычно появляются до развития "истинной" правожелудочковой недостаточности и обусловлены задержкой жидкости вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников. На этой стадии заболевания достаточно эффективным является изолированное назначение диуретиков - антагонистов альдостерона (верошпирон по 50-100 мг утром, ежедневно или через день).
При появлении и прогрессировании правожелудочковой недостаточности в терапию включаются более мощные петлевые диуретики (фуросемид 20-120 мг/сут или этакриновая кислота – 50-100 мг/сут или торасемитд 5-20 мг/сут.). При ХЛС лечение диуретиками должно проводиться достаточно осторожно, так как риск метаболических осложнений терапии повышается на фоне имеющихся нарушений газового состава крови, кроме того, слишком активная диуретическая терапия может приводить к сгущению мокроты, ухудшению мукоцилиарного транспорта и усилению бронхиальной обструкции. При проведении активной диуретической терапии следует стремиться к увеличению суточного диуреза до величины не более 2 л (в условиях ограничения потребления жидкости и соли) и к ежедневному уменьшению массы тела на 500-750 г.
При наличии артериальной гиперкапнии и ацидоза целесообразно назначение ингибиторов карбоангидразы (диакарб), так как они снижают содержание в крови СО2 и уменьшают ацидоз. Но эти препараты также уменьшают содержание бикарбонатов крови, что диктует необходимость во время лечения контролировать показатели кислотно-щелочного равновесия (КЩР), в первую очередь величину щелочного резерва. При отсутствии возможности систематического контроля за КЩР требуется осторожное применение диакарба, когда препарат назначается в дозе 250 мг утром в течение 4 дней. Перерыв между курсами составляет не менее 7 дней (срок, требуемый для восстановления щелочного резерва).
Вопрос о применении сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения, обусловленной ХЛС, является спорным. Большинство авторов считают целесообразным назначение сердечных гликозидов у больных с ХЛС только при сочетании следующих показаний:
1) выраженная правожелудочковая недостаточность;
2) одновременное наличие левожелудочковой недостаточности;
3) гипокинетический тип центральной гемодинамики.
Следует учитывать, что артериальная гипоксемия способствует развитию стойкой тахикардии, которая является резистентной к действию сердечных гликозидов. Большинство клиницистов не рекомендует назначение гликозидов в связи с сомнительным клиническим эффектом и быстро развивающейся интоксикацией. Кроме того, доказано, что в правом желудочке не существует рецепторов для сердечных гликозидов.
Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 916;