Антагонисты Н2 - гистаминовых рецепторов

Н2 - рецепторы локализованы преимущественно в слизистой оболочке желудка на обкладочныхклетках, вырабатывающих соляную кислоту, и главных (синоним:зимогеновых) клетках, вырабатывающих ферменты желудочного сока. Также Н2 - рецепторы расположены на кардиомиоцитах и пейсмекерных клетках в сердце, в клетках крови и на мембранах тучных клеток. Возбуждение гистамином Н2 - рецепторов стимулирует все пищеварительные, слюнные, желудочные и поджелудочные железы, а также желчеотделение. Гистамин учащает и усиливает сердечные сокращения, а также регулирует своё высвобождение из тучных клеток (саморегуляция). В наибольшей степени гистамином стимулируются париетальные клетки желудка. Образование свободных ионов хлора и водорода (образование соляной кислоты) в этих клетках стимулируется карбоангидразой которая активируется в них с участием цАМФ. Блокаторы Н2-рецепторов подавляют активность аденилатциклазы в этих клетках, снижая тем самым содержание в них цАМФ.

Основные эффекты от действия блокаторов Н2 – рецепторов:

● снижение всех видов секреции соляной кислоты в желудке: базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, инсулином, АЦХ, кофеином, приёмом пищи, растяжением дна желудка и т. п.);

● уменьшение синтеза пепсина (основного протеолитического фермента желудочного сока);

● снижение моторной активности желудка, понижение амплитуды сокращения его антрального отдела с замедлением пассажа (продвижения) желудочного содержимого;

● отрицательное ино - и хронотропное действие, положительное дромотропное действие (уменьшение времени атриовентрикулярной проводимости – опасность возникновения аритмий).

● повышение синтеза в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишкипростагландина Е2 (PGE2), обладающего гастропротективной активностью.

PGE2 повышает секрецию слизи и бикарбонатов, ингибирует образование соляной кислоты, увеличивает скорость репликации (восстановления) клеток слизистой оболочки, улучшает кровоток в сосудах слизистой оболочки желудка. Поддержание адекватного кровотока не только обеспечивает доставку к тканям кислорода и питательных веществ, но также позволяет удалять ионы водорода, легко проникающие из просвета желудка в повреждённые или ишемизированные ткани слизистой оболочки.

Циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов – ферменты, участвующие в образовании из арахидоновой кислоты простагландинов (см. схему 5 на стр. 63). ГКС и НПВС первого поколения, снижая активность ЦОГ, нарушают синтез PGE2, что и определяет их ульцерогенность. НПВС второго поколения (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб) селективно угнетают только ЦОГ-2, ответственную за синтез PGE1 (активатора медиаторов воспаления), и не влияют на ЦОГ-1, участвующую в синтезе PGE2.

Выделяют три поколения блокаторов Н2-рецепторов («-тидинов»):

● к первому поколению относятся циметидин (гистодил);

● ко второму – ранитидин (зантак, ранигаст, ранисан, рантак, гистак);

● к третьему – фамотидин(квамател, фамосан).

У препаратов первого поколения аффинитет существенно ниже, чем у препаратов 2-го, а тем более 3-го поколения. Это даёт возможность назначать последние в значительно меньших дозах. К тому же фамотидин практически не подвергается биотрансформации в печени.

Препараты назначают внутрь или вводят внутривенно (капельно или болюсно при желудочно - кишечных кровотечениях из эрозий или язв слизистой оболочки, возникших на фоне стрессорных реакций: тяжёлые ожоги, множественные травмы, сепсис и т. п.).

Циметидин является ингибитором микросомальных ферментов печени и на фоне его приёма противопоказано назначение БАБ, антикоагулянтов непрямого действия, транквилизаторов, ингибиторов ФДЭ (опасность их кумуляции). Нежелательно совместное применение антацидных ЛС и блокаторов Н2 - рецепторов из-за нарушения всасывания последних. Рациональна их комбинация с М - холинолитиком - пирензепином. В настоящее время кроме традиционного способа применения блокаторов Н2 – рецепторов (циметидин по 1 таблетке 4 раза в день, ранитидин по 1 таблетке 2 раза в день) используют однократный приём суточной дозы препарата вечером в 20.00.

Нежелательные эффекты (чаще возникают при использовании циметидина):

● все препараты проникают через ГЭБ: возможно (особенно у детей до 1 года и гериатрических больных) появление дезориентации, дизартрии (затруднения произношения), галлюцинаций, судорог;

● со стороны ЖКТ возможны анорексия (потеря аппетита), диарея, запоры.

● при краткосрочных курсах могут отмечаться головная боль, миалгия, кожная сыпь.

● связываясь с Н2 - рецепторами на поверхности клеток крови, препараты могут вызывать лейкопению, тромбоцитопению, аутоиммунную гемолитическую анемию.

●при быстром внутривенном введении больших доз этих ЛС возможен кардиотоксический эффект (брадикардия, гипотония, аритмии);

● препараты увеличивают синтез гистамина (за счёт активации гистидиндекарбоксилазы) и его освобождение из тучных клеток (за счёт блокады Н2 - рецепторов на тучных клетках). В результате может ухудшиться состояние больных бронхиальной астмой, обостриться течение красной волчанки.

Циметидин блокирует андрогеновые рецепторы, что в некоторых случаях приводит к уменьшению количества сперматозоидов и импотенции. Если препарат назначают женщине во время беременности, то это может привести к рождению ребёнка с адреногенитальным синдромом. Циметидин снижает секрецию гонадотропных гормонов и увеличивает уровень пролактина, вызывая гинекомастию, галакторею(самопроизвольное истечение молока из молочных желёз вне связи с процессом кормления ребёнка), макромастию(патологическое увеличение молочных желёз), клитеромегалию и задержку полового развития мальчиков.

Резкое прекращение приёма блокаторов Н2 - гистаминовых рецепторов, может привести к синдрому отмены. Появление последнего связано с гипергастринемией, возникающей в ответ на подавление кислотности содержимого, а также с адаптивными реакциями в форме изменения плотности (количества) рецепторов или их сродства к гистамину. Поэтому важно соблюдать режим постепенного снижения дозы антагонистов Н2 – рецепторов при их отмене и использовать фармакологическую защиту приёмом других антисекреторных средств.

В настоящее время в медицинскую практику входят новые препараты: низатидин (аксид, низакс), роксатидин (алтат) и другие. Они обладают ещё большей активностью, чем фамотидин, и не вызывают синдрома отмены и НЯЛ со стороны сердца, ГМК ЖКТ и крови.

8.3. Ингибиторы Н+-, К+-АТФазы

(ингибиторы протонного насоса)

Н+ -, К+ - АТФаза - это энзим, который катализирует (стимулирует) работу протонной помпы (насоса) париетальных клеток. Протонная помпа является ферментным белком на мембране секреторных канальцев клеток, который в ответ на стимуляцию мембранных рецепторов (холинергических, гастриновых или гистаминовых) осуществляет перенос протонов (ионов водорода) из клетки в просвет желудка в обмен на ионы калия. Ингибиторы протонного помпы (ИППили протонного насоса - ИПН) омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол и др. «-празолы», ингибируя Н+ -, К+ - АТФазу, прерывают заключительную фазу секреции соляной кислоты. Для восстановления способности секретировать соляную кислоту париетальная клетка вынуждена синтезировать новый ферментный белок, на что уходит около 18 часов.

ИПП являются пролекарствами и превращаются в ингибиторы только при кислом значении рН желудочного сока (при рН не более 4), то есть они поддерживают кислотность в течение суток в пределах, благоприятных для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. После активации они взаимодействуют с SH-группами (аминокислоты цистеина) Н+ -, К+ - АТФазы, прочно блокируя её функцию.

ИПП интенсивно и длительно подавляют все виды секреции соляной. Они эффективны даже тогда, когда невозможно подавить секрецию соляной кислоты при помощи М - холиноблокаторов или блокаторов Н2 – рецепторов. Препараты также нарушают работу протонной помпы и у H. Pylori, чем обусловливается их бактериостатический эффект. Внутривенно препараты вводят при венозных кровотечениях из язв и эрозий.

Эти ЛС кислотонеустойчивы и плохо всасываются при попадании в кислую среду. Поэтому per os их принимают в виде кислотоустойчивых капсул или их приём в виде суспензии запивают щелочными растворами.

При использовании ИПП компенсаторно повышается концентрация гастрина в крови, т. е. при резкой отмене препаратов, возможен синдром отмены.