Оценка глубины наркоза

Определение глубины наркоза основывается на оценке следую-
щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха-
ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно-
сти слизистых оболочек и кожных покровов.

Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная
подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка
на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про-
долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и
кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить
о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,

В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки
расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в
IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого-
вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче-
зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии
зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы
полностью отсутствуют.

При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши-
рены, роговица тусклая и сухая.

По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня
III хирургической стадии наркоза:

1-й уровень движения глазных яблок;

2-й уровень роговичного рефлекса;

3-й уровень расширения зрачка;

4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю-
дается полное угнетение диафрагмального дыхания.

Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие
межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.

В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с
периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны-
ми вдохами;

в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь-
ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова.
В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;

в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более
редким и поверхностным;

в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды-
хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые
и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются
трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула-
туры;

в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг-
мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по-
верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные
рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно-
легочной недостаточности.

При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец
наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.

Показатели г е м од и н а м и ки.

I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль-
са повышаются.

III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.

III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается,
пульс учащается.

При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп-
ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.

Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб-
людается закономерная последовательность выключения мускула-
туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей.
Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней
парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной
мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар-
коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда-
ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.

Состояние кожных покровов и слизистых обо-
лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая,
а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза
до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы-
ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару-
шения периферического кровообращения. При продолжительных
наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро-
вов.

Более точное определение глубины наркоза основывается на
оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).

Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую-
щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери-
зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно-
вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний.
Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо-
не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по-
тенциалом.

Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне-
тения биоэлектрической активности мозга.

Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги-
потония влияют на форму ЭЭГ.

Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ-
ных вопроса:

1. В сознании ли больной?

2. Можно ли начать операцию?

S. Не слишком ли поверхностный наркоз?

4. Не слишком ли глубокий наркоз?

Рис. 9. Клинические стадии эфирного наркоза и соответствующие им ста-
дии ЭЭГ (по С. Н. Ефуни):

а — ЭЭГ до начала наркоза; б—стадия электрической гиперактивности: в —стадия смешанных волн, г-—стадия однородных волн; д—-стадия немых электриче-
cкиx зон: е — стадия полного угасания биотоков мозга

При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:

1) умеренное ули обильное слезотечение;

2) сохранение реакции зрачка на свет;

3) учащенное неритмичное дыхание;

4) возможность внезапной остановки дыхания;

5) симптомы лариггоспазма;

с) учгщение пульса, подъем артериального давления;

7) непроизвольные движения рук и ног;

8) бледная, холодная, влажная кожа.

При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме-
нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску-
латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные
реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу-
бину наркоза:

1) артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со-
стояния больного при проведение комбинированного наркоза с
миорелаксантами;

2) при окончании действия миорелаксантов возникают подер-
гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;

3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас-
слабление мышц недостаточно;

4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше-
ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб-
ления мускулатуры;

5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар-
козе.

Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина
наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен-
тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области
рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност-
ным и его следует углубить.

При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:

1) исчезновение слезотечения;

2) расширение зрачка;

3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;

4) отсутствие мышечного тонуса;

5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие.
тоны сердца;

6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.

Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^⁰
во время операции следует учитывать результаты данных элеуР⁰"
кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД).
измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^^{0 со-}
стояния (КЩС) крови.

ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы
возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности,
проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги-
перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо-
го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при
барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб-
ца Т и смещением сегмента S—Т.

ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно
при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ-
ема циркулирующей крови — ОЦК, периферического тонуса сосу-
дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому
имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При
острой сердечной недостаточности и при избыточном введении
жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом
коллапсе снижается.

Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен-
ной кровопотери следующие:

1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;

2) внезапное снижение артериального давления;

3) снижение ЦВД;

4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;

5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха-
ния после наркоза.

Величину кровопотери можно определить методом взвешива-
ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:

Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.

Недостаток метода — его небольшая точность, но
в экстренных ситуациях он вполне допустим.

По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане-
стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля-
ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви-
гах метаболического характера.