Проводниковая анестезия

Препараты—новокаин, лидокаин и тримекаин (1—2% раство-
ры), которые вводят пери- или эндоневрально:

а) стволовая анестезия—раствор анестетика вводят по ходу
нерва, иннервирующего данную область. Примером могут служить
анестезия пальцев по методу Оберста—Лукашевича и паравер-
тебральная анестезия;

б) анестезия нервных сплетений производится путем введе-
ния анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирую-
щего конечность, например плечевого сплетения при операциях
на руке;

в) перидуральная анестезия. Перидуральное пространство про-
стирается от основания черепа до копчика, оно расположено меж-

ду твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спин-
номозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рых-
лой соединительной тканью, в которой располагаются венозные
сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых
нервов.

Препараты—растворы лидокаина 2%—30,0 мл; тримекаина
2%—30,0 мл; маркаина 0,5%—20,0 мл; дикаина 1%—20 мл.

Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, ве-
са и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раст-
вор адреналина 1 : 1000 по капле на каждые 5 мл раствора. Для
удлинения времени действия анестетиков пользуются так называе-
мыми пломбированными растворами. В качестве “пломбы” приме-
няют кровь больного или гемодез.

Техника исполнения. Анестезию производят в положе-
нии больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции сма-
зывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом. Место
укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединя-
ющая spina illiaca, пересекает IV поясничный позвонок, углы
лопаток соответствуют VII грудному позвонку, spina scapulae—
V грудному позвонку, promines—VII шейному позвонку. Место
инъекции зависит от желаемого уровня анестезии:

грудь— Тh2—Тh3;

верхняя половина живота — Th7—Th8;

нижняя половина живота—Тh10—Th11;

малый таз—L1—L2;

нижние конечности, промежность—L3—L4.

Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе
строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе—
с наклоном книзу соответственно направлению остистых отрост-
ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют
и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла
проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор
из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидураль-
ное пространство физиологический раствор, не встречая сопротив-
ления, свободно поступает туда. После введения 1—2 мл физиоло-
гического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности
расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выде-
ляться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать вве-
дение анестетика. Далее используют одномоментную или продлен-
ную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от
показаний.

Клиника. Развитие анестезии наступает через 15—20 мин и
длится в течение 3—4 ч. Первым признаком блокады уже через
4—5 мин после введения полной дозы анестетика является гипо-
стезия, а затем аналгезия, зона которой быстро расширяется
вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выклю-
чается восприятие температурных изменений.

Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но
определяющим признаком перидуральной анестезии. Наступает
хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная актив-
ность при перидуральной анестезии выключается в последнюю
очередь, а восстанавливается первой.

Показания:

1) при различных операциях на брюшной полости, в гинеколо-
гии, урологии, на нижних конечностях;

2) с лечебной целью—снятие болевого синдрома.

Противопоказания:

1) воспалительные изменения в области прокола или септице-
мия;

2) тяжелый шок;

3) повышенная чувствительность к препаратам;

4) заболевания ЦНС.

Осложнения:

1) прокол твердой мозговой оболочки;

2) незамеченное повреждение вен при катетеризации периду-
рального пространства;

3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит;

4) тотальная спинальная блокада;

5) глубокая гипотония;

6) токсические проявления.

Одной из разновидностей перидуральной анестезии является
сакральная анестезия.

Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии.

Техника исполнения. Анестезию проводят в положе-
нии на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дисталь-
ную часть перидурального пространства крестца через hiatus ca-
nalis sacralis (рис. 6).

Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 3—4 см под уг-
лом 45° к поверхности кожи. После попадания в перидуральное
пространство мандрен удаляют, проверяют правильность положе-
ния иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти сво-
бодно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I пояс-
ничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сег-
менты.

Показания:

1) при цистоскопии;

2) при геморроидэктомии;

3) при родах;

4) при урологических операциях.

Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;

г) спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии

анестетик вводят в субарахноидальное пространство.

Препараты: лидокаин 1%—1 мл, новокаин 5%—1 мл, совка-

ин 1%—0,5—1 мл.

Рис 6 Пункция перидурального пространства са-
кральным доступом

Техника исполнения. При проведении спинномозговой
анестезии большое значение имеет положение больного на опера-
ционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра-
створа анестетика выше удельного веса ликвора (5% раствор но-
вокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя)
или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удель-
ный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидко-
сти (1% раствор совкаина), перемещение раствора будет проис-
ходить в сторону черепа.

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для
операций в брюшной полости и низкую—на нижних конечностях.
Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство-
ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток
между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными
позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой
оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что
пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При по-
явлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию
повторить.

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы-
вают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая
удельный вес раствора, регулируют положение операционного сто-
ла. Необходима строжайшая асептика.

Клиника. Анестезия наступает спустя 5—7 мин после инъек-
ции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом темпера-
турная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение ар-
териального давления, в связи с чем в премедикацию обязательно
включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии
45—60 мин, совкаиновой—2—3 ч.

Преимущества:

1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при
операциях в брюшной области и на нижних конечностях;

2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

Недостатки:

1) сохранение сознания больного;

2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания:

1) низкое артериальное давление;

2) острая кровопотеря;

3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);

4) сердечно-сосудистая недостаточность;

5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;

6) детский возраст;

7) костная деформация позвоночника.

Осложнения:

1) в момент пункции:

а—повреждение корешков спинного мозга;

б — кровотечение из венозных сплетений;

2) в период наступления анестезии:

а—снижение артериального давления;

б—угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;

3) в послеоперационном периоде:

а—тошнота, рвота, головная боль;

б — менингит;

в—парестезии, параличи.