Диагностика. Обследование новорождённого с симптомами дуоденальной не­проходимости проводят по указанной выше программе.

Обследование новорождённого с симптомами дуоденальной не­проходимости проводят по указанной выше программе.

Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентге­нографию органов брюшной полости в двух проекциях (рис. 5-11). При этом выявляют два уровня жидкости (в желудке и двенад-

цатиперстной кишке) при затемнении нижних отделов брюшной полости.

Лечение

Показано экстренное хирургическое вмешательство после предо­перационной подготовки. При мембранозной атрезии выполняют ду-оденотомию и иссечение мембраны. В случае кольцевидной подже­лудочной железы предпочтение отдают дуоденодуоденоанастомозу. В остальных случаях накладывают дуоденоеюноанастомоз.

В послеоперационном периоде сначала назначают сбалансирован­ное парентеральное питание. По мере восстановления пассажа по ки­шечнику переходят на дробное кормление.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение после перенесённой операции осуще­ствляют в течение 6—12 мес. Дети нуждаются в коррекции биоценоза кишечника и устранении обменных нарушений. Сбалансированное питание, ферментные препараты, поливитамины позволяют норма­лизовать функцию ЖКТ.

5.9.3. Стеноз двенадцатиперстной кишки

Стеноз двенадцатиперстной кишки составляет примерно 50% всех стенозов кишечника; возникает он так же, как и атрезия, за ис­ключением того, что препятствие в виде перепонки не сплошное, а перфорированное. Сужение может располагаться в любом месте, но наиболее часто оно локализовано около большого сосочка двенадца­типерстной кишки.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от степени стеноза и проявляется симптомами частичной высокой кишечной непроходимости. Ведущий симптом заболевания — рвота с примесью жёлчи, усиливающаяся пос­ле кормления. Прогрессируют симптомы дегидратации и потери мас­сы тела. При осмотре живота отмечают вздутие в эпигастральной об­ласти и западение в нижних отделах. Стул мекониальный, скудный.

Диагноз подтверждают рентгенологически. На обзорном снимке органов брюшной полости видны два уровня жидкости в верхнем эта­же брюшной полости и резко сниженное газонаполнение кишечни­ка в нижних отделах живота (рис. 5-12). При рентгеноконтрастном исследовании видны широкие уровни контрастной взвеси в желудке и двенадцатиперстной кишке и скудное поступление контраста в пет­ли тощей кишки, расположенные анатомически правильно, в левой эпигастральной области.

Лечение

Лечение стеноза двенадцатиперстной кишки оперативное — дуо-Денотомия с иссечением мембраны.

а

б

в

Рис. 5-12. Стеноз двенадцатиперст­ной кишки, а — обзорная рентгено­грамма брюшной полости. Видны два уровня в верхнем этаже брюшной полости, снижение газонаполнения в нижних отделах, б — рентгенокон-трастное исследование через 40 мин в прямой проекции. Видны два уров­ня контрастного вещества, задержка эвакуации контрастного вещества в тонкой кишке. Прямая проекция. в — боковая проекция.

Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 315

5.9.4. Врождённый заворот средней кишки

Врождённый заворот средней кишки возможен в том случае, если во время нормального поворота кишечника дуоденальный изгиб и слепая кишка не встали на своё место и не произошло нормального прикрепления брыжейки к задней стенке живота.

Брыжейка средней кишки фиксирована только в одной точке и висит на верхней чревной артерии. Начало средней кишки в дуоде­нальном изгибе и её дистальный отдел (илеоцекальный угол) нахо­дятся в непосредственной близости друг от друга в правой эпигаст­ральной области. Вследствие этого появляется повышенная опасность заворота всей средней кишки. Этот заворот, как правило, происхо­дит по направлению движения часовой стрелки.

Клиническая картина

Состояние проявляется симптомами острой высокой странгуля-ционной кишечной непроходимости и зависит от степени заворота кишечных петель и тяжести нарушения кровообращения в них.

Заболевание чаще начинается остро на 3-4-е сутки после рожде­ния с приступов беспокойства и частой рвоты с примесью жёлчи. Живот несколько вздут в эпигастральной области и болезнен при пальпации. При аускультации выслушивают усиленную перисталь­тику кишечника. Стул отсутствует, из прямой кишки выделяется кровь с примесью слизи.

Диагностика

Диагноз подтверждают рентгенологически. На обзорной рентге­нограмме органов брюшной полости, выполненной в вертикальном положении, выявляют затемнение брюшной полости с единственным Уровнем жидкости и газовым пузырём в проекции желудка. В петлях кишечника в ранние сроки заболевания возможны единичные пу­зырьки газа (рис. 5-13).

Рентгеноконтрастное исследование позволяет дифференцировать острую форму спастической динамической кишечной непроходимо­сти от заворота. С этой целью необходимо выполнить два рентгенов­ских снимка в вертикальном положении в прямой и боковой проек­циях через 30—40 мин после введения в желудок контрастной взвеси. На рентгенограммах виден несколько увеличенный желудок с уров-

б

в

Рис. 5-13. Незавершённый поворот ки­шечника. Заворот. Рентгенологическое обследование, а — обзорная рентгено­грамма. Затенение брюшной полости. Уровень жидкости в желудке, б — рент-геноконтрастное исследование через 40 мин. Видны заполненные контраст­ным веществом желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, а так­же скудно заполненные контрастным веществом порочно расположенные справа петли начального отдела тощей кишки. Прямая проекция, в — боковая проекция.

нем контрастного вещества. Важный дифференциально-диагнос­тический признак — расположение двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки в правой половине живота вслед­ствие незавершённого поворота кишечника, тогда как при спас­тической кишечной непроходимости петли тощей кишки располага­ются анатомически правильно и проецируются в левой эпигастраль­ной области.

Лечение

Вследствие нарушения кровообращения в кишечных петлях при завороте велик риск развития некроза и перитонита. Диагностика должна быть максимально оперативной, предоперационная подго­товка — занимать 2—3 ч. Экстренное оперативное вмешательство предполагает расправление заворота путём вращения кишечника.

5.9.5. Синдром Ледда

Синдром Ледда — сочетание двух врождённых патологических со­стояний: сдавления двенадцатиперстной кишки эмбриональными тя­жами брюшины и врождённого заворота тонкой и правой полови­ны толстой кишки вследствие незавершённого поворота кишечника.

Клиническая картина

Клиническая картина, как и при завороте средней кишки, прояв­ляется симптомами высокой странгуляционной кишечной непрохо­димости и зависит от степени заворота и нарушения брыжеечного кровообращения.

Диагностика

Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании аналогично завороту срединной кишки.

Лечение

Лечение направлено на устранение заворота и рассечение эм­бриональных тяжей брюшины — операция Ледда.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Если оперативное вмешательство про­ведено технически правильно, рецидива заворота не бывает. Однако сохраняется незавершённый поворот кишечника, о чём необходимо помнить вследствие возможной атипичной клинической картины острого аппендицита.

5.9.6. Атрезия тонкой кишки

Атрезия тонкой кишки — одна из частых форм врождённой ки­шечной непроходимости. Атрезию тощей кишки встречают в 50% случаев, подвздошной — в 43%, той и другой — в 7%.

Для тонкой кишки более характерны формы атрезии в виде фиб­розного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки. Причём в последнем случае примерно у 50% пациентов бывают внутриутробный заворот кишечника и адгезивный перитонит.

Клиническая картина

Атрезия тонкой кишки проявляется симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. С рождения обращает внимание большой живот ребёнка, что обусловлено заглатыванием околоплодных вод во внутриутробном периоде. Если атрезия кишки не осложнена заворотом или перитонитом, то при пальпации живот будет мягким и безболезненным. Аускультативно перистальтика ки­шечника усилена. При промывании желудка выявляют застойное кишечное содержимое, а из прямой кишки удаётся получить только слизистые пробки.

Диагностика

На обзорном рентгеновском снимке органов брюшной полости в верхнем её этаже видны множественные уровни жидкости, нижние отделы живота затемнены (рис. 5-14). Чем ниже уровень атрезии киш­ки, тем больше количество уровней и тем они шире.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с паре-тической динамической кишечной непроходимостью, часто возни­кающей у новорождённых на фоне инфекционного токсикоза любой

Лечение

После предварительной предоперационной подготовки, длитель­ность которой зависит от степени дегидратации, показано оператив­ное вмешательство.

Предпочтительна верхняя поперечная лапаротомия, позволяющая обнаружить атрезированные концы кишки и провести тщательную Ревизию всего кишечника с целью исключения множественной ат-Рсзии. Так как для врождённой атрезии характерна значительная раз­ница в диаметрах атрезированных концов кишки, обычно проводят

резекцию примерно 10-12 см приводящей кишки. Предпочтение отдают межкишечным анастомозам «конец в конец» и «конец в 3/4» либо наложению Т-образного анастомоза однорядными П-образны-ми швами атравматическими иглами.

В раннем послеоперационном периоде необходимо корригировать водно-электролитные и гемодинамические нарушения, стабилизиро­вать основные показатели гомеостаза, проводить профилактику ин­фекционных осложнений, формировать нормальный биоценоз и ба­рьерную функцию кишечной стенки.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за новорождёнными, перенёсшими оперативное вмешательство по поводу атрезии тонкой кишки, про­водят до 3 лет.

5.9.7. Удвоения пищеварительного тракта (энтерокистомы)

Энтерокистомы — врождённые полые образования шаровидной или цилиндрической формы различной величины. Они нередко име­ют совместную с кишкой стенку и общие питающие сосуды. Стенка такой кисты образована гладкими мышцами и имеет слизистую обо­лочку желудочного или кишечного типа. В случае желудочной сли­зистой оболочки жидкость в кисте водянистая, прозрачная, кислая, при изъязвлении — геморрагическая. Выстланные кишечным эпите­лием кисты содержат слизь. Сообщение кисты с пищеварительным трактом бывает редко. Такие кисты могут образовываться в любом месте, но наиболее часто возникают в зоне илеоцекального угла.

Эти пороки нередко сочетаются с другими аномалиями развития, прежде всего с расщеплением позвонков, спинномозговой грыжей и удвоениями мочеполовой системы.

Клиническая картина

Энтерокистомы у новорождённых или грудных детей проявляют­ся симптомами острой кишечной непроходимости, связанной либо с заворотом кишечной петли, либо со сдавлением извне основного про­света кишечной трубки (рис. 5-15). Реже энтерокистому можно об­

наружить при УЗИ плода и новорождённого с так называемым синд­ромом пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического обсле­дования и УЗИ.

Лечение

Лечение хирургическое. Как правило, проводят резекцию кишеч­ной петли с энтерокистомой с наложением энтероэнтероанастомоза.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

S.9.8. Мекониальный илеус

Мекониальный илеус — нарушение пассажа мекония, проявляю­щееся симптомами врождённой кишечной непроходимости, ослож­няющееся внутриутробным перфоративным перитонитом почти в 50% случаев. Заболевание регистрируют у 10—20% новорождённых с муко-^висцидозом (мекониальный илеус — одна из форм муковисцидоза). Состояние одинаково часто встречают у мальчиков и девочек.

В результате множественного поражения желёз внутренней сек­реции, проявляющегося выделением секретов повышенной вязкос­ти, внутриутробно и после рождения происходят вторичные измене­ния в кишечнике, поджелудочной железе и лёгких. Растянутые гипертрофированные петли тощей и начального отдела подвздошной кишки заполнены густым, вязким, прилипшим к стенкам меконием.

Дистальный отдел подвздошной кишки представлен узким тон­костенным сегментом, просвет которого обтурирован плотными се­рыми слизистыми пробками. Толстая кишка гипоплазирована.

Клиническая картина

Заболевание проявляется с рождения симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. Характерно увеличение размеров живота, перистальтика несколько усилена. Рвота чаще гус­тым желудочным содержимым, слабо окрашенным жёлчью. При ос­мотре через прямую кишку ампула её гипоплазирована, выделяются серые слизистые пробки (рис. 5-16).

Диагностика

Диагноз непроходимости подтверждают на обзорной рентгено­грамме органов брюшной полости. Брюшная полость увеличена и затемнена в нижних отделах, в верхнем этаже видны вздутые петли тонкой кишки с нечёткими уровнями жидкости. В некоторых случа­

Рис. 5-17. Мекониальный илеус. Рентгенологическое исследование, а — об­зорная рентгенограмма брюшной полости. Видно вздутие живота. Множе­ственные нечёткие уровни жидкости, б — ирригография. Видна атрофичная толстая кишка. В проекции восходящей толстой кишки видны кальцификаты.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с болез­нью Гиршпрунга. С этой целью проводят ирригографию с водораство­римым контрастным веществом? При мекониальном илеусе толстая кишка гипоплазирована на всём протяжении, а при болезни Гиршп­рунга — узкий дистальный отдел сигмовидной нисходящей кишки переходит в расширенный над стенозом поперечно-ободочный (суп-растенотическое расширение).

Необходимо подтвердить диагноз муковисцидоза, провести меди­ко-генетическое обследование.

Лечение

Лечение кишечной непроходимости оперативное. Производят энтеротомию растянутой петли тонкой кишки. Ферментными пре­паратами, разжижающими густой и вязкий меконий, проводят про­мывание просвета кишки на всём протяжении. Накладывают энте-

324 ❖ Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

роэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде необходима за­местительная ферментная терапия.

Прогноз

Прогноз серьёзный.

5.9.9. Синдром пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

К заболеваниям этой группы относят пороки развития, травмати­ческие повреждения, гнойно-септические заболевания, опухоли (как брюшной полости, так и забрюшинного пространства). Увеличение живота при рождении и пальпируемое опухолевидное образование не­редко бывают единственным симптомом заболевания.

В верхнем этаже брюшной полости плотные неподвижные объём­ные образования чаще исходят из печени и могут быть: солитарной кистой печени, кистой общего жёлчного протока, доброкачествен­ной или злокачественной опухолью, подкапсульной гематомой пе­чени, абсцессом пупочной вены.

В среднем этаже брюшной полости подвижные округлые эласти­ческие образования чаще бывают энтерокистомами.

Образования, пальпируемые в нижнем этаже брюшной полости, связаны с патологией органов малого таза: солитарная или тератоид-ная, осложнённая или неосложнённая киста яичника, гидрокольпос и гематометра при атрезии влагалища и девственной плевы, нейро-генный мочевой пузырь, киста урахуса.

Клиническая картина

Единственным симптомом при рождении ребёнка может быть пальпируемое в различных областях брюшной полости объёмное об­разование, чаще подвижное, безболезненное, с ровными контурами, сопровождающееся увеличением размеров живота.

Диагностика

Антенатальное обследование плода позволяет выявить наличие объёмного образования, локализовать его в брюшной полости или забрюшинно, поставить предварительный диагноз.

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 325

| После рождения проводят комплексное обследование. УЗИ поз­воляет уточнить локализацию забрюшинного или внутрибрюшин-jporo образования, определить его структуру и связь с внутренними органами.

\ Дифференциальная диагностика и тактика лечения наиболее час-jto встречающихся заболеваний представлены в табл. 5-1.

5.10. Врождённый пилоростеноз

j В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилоричес-кого отдела желудка. Популяционная частота 0,5—3 на 1000. Преоб­ладающий пол мужской (4:1).

Генетические аспекты. Патологию расценивают как имеющую многофакторную природу (vs. 9t). Причина неясна; в пилорическом Ьтделе при заболевании отсутствует нейральная форма синтетазы оки­си азота (163731).

Клиническая картина

Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца 2-й [и начала 3-й недели жизни ребёнка. Сначала отмечают рвоту «фон-ном», возникающую между кормлениями. Рвотные массы имеют Застойный характер, их объём превышает объём однократного корм­ления, они содержат створоженное молоко с кислым запахом. Ребё­нок начинает худеть, появляются признаки обезвоживания, сопро­вождающиеся уменьшением частоты мочеиспусканий и скудным Стулом. При острой форме заболевания симптоматика развивается Быстро, бурно, в течение недели. Преобладают симптомы острой де­гидратации II—III степени и декомпенсированного метаболического клкалоза. При подострой форме симптомы развиваются постепенно: срыгивания, однократная или двукратная рвота, затем учащающаяся и приводящая к гипотрофии. Эта форма не сопровождается грубыми водно-электролитными нарушениями.

Диагностика

Диагноз заболевания подтверждают на основании клинического, лабораторного, ультразвукового, инструментального и рентгеноло­гического исследований.

" Щ^ШГет^ табл. 5-1.

УЗИ	В воротах пече­ни вне парен­химы определя­ется кистозное образование с жидкостью и пе­ремещающимся осадком на дне. Жёлчные ходы расширены. Жёлчный пузырь есть	Увеличение размеров печени с однородной структурой	В толще брюш­ной стенки под мышцей опре­деляется кис­тозное образо­вание с хлопье­видными вклю­чениями	Эхонегативное кистозное об­разование, ча­ще однородное. Располагается за мочевым пу­зырём и лате-ральнее него	Над лоном за мочевым пузы­рём большое эхонегативное (либо с включе­ниями) образо­вание	Над лоном эхоне­гативное образо­вание, уменьшаю­щееся при мочеис­пускании
Радио­изотопное исследова­ние	Не показано	Дефект напол­нения изотопа паренхимой опухоли	Не показано	Не показано	Не показано	Не показано
Цисто-графия	Не показана	Не показана	Не показана	Деформация мочевого пузыря	Деформация мочевого пузыря	Увеличение мочевого пузыря
Ангио­графия	Не показана	Дефект сосудистого рисунка	Не показана	Не показана	Не показана	Не показана

При осмотре больного обращают внимание на степень гипотро­фии, эксикоза, при осмотре живота — на вздутие эпигастральной области, усиленную перистальтику желудка с появлением симптома «песочных часов» (рис. 5-18). Пальпаторно в части случаев удаётся определить гипертрофированный привратник.

Рис. 5-18. Врождённый пилоростеноз. Видны «песочные часы».

Данные лабораторных исследований указывают на метаболичес­кий алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение ОЦК, содер­жания гемоглобина, гематокрита.

Для уточнения диагноза используют УЗИ. После введения в желу­док жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в две­надцатиперстную кишку. Циркулярный мышечный жом резко утол­щён (рис. 5-19).

Для диагностики пилоростено^за применяют фиброэзофагогаст-роскопию. При этом виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала резко сужен до вели­чины булавочной головки, не раскрывается при раздувании возду­хом (в отличие от пилороспазма). Кроме того, фиброскопия даёт воз­можность осмотреть пищевод, определить степень выраженности Рефлюкс-эзофагита, часто сопровождающего пилоростеноз.

При рентгенологическом исследовании обращают внимание на раз-Меры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газона­полнения кишечных петель (по обзорной рентгенограмме), время

начала первичной эвакуации бариевой взвеси из желудка (рентгено-контрастное исследование). После приёма ребёнком контрастного вещества (5% водной взвеси сульфата бария в грудном молоке в объё­ме разового кормления) через 30—40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенад­цатиперстную кишку. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал — симптом «клюва» (рис. 5-20). Все рентгенограммы необходимо выполнять в вертикальном положении ребёнка. Как правило, дальнейшего обследования не требуется.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома — синдром Дебре-Фибигера), желудочно-пищеводным рефлюксом, стенозом двенадцатиперстной кишки выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дифференциальная диагностика основана на разнице во времени и характере клинических проявле-

Рис. 5-20. Пилоростеноз. Рентгеноло­гическое исследование, а — обзорная рентгенограмма органов брюшной по­лости. Виден большой уровень жидко­сти в каскадном желудке, резко снижен­ное газонаполнение брюшной полости. ^ — рентгеноконтрастное исследование. Снимок в прямой проекции через 40 мин. Контрастное вещество заполняет растя-^нУтый желудок, эвакуация отсутствует. ^в — в боковой проекции выявляется еимптом «клюва».

ний, данных лабораторных исследований, рентгенологической и эн­доскопической картины.

Для адреногенитального синдрома характерны примесь жёлчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гипер-калиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоскопичес­ки и рентгенологически привратник хорошо проходим.

При желудочно-пищеводн^Ь рефлюксе типичны начало заболе­вания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положе­нии. Эндоскопически выявляют фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищевод-ного рефлюкса.

Для высокой частичной кишечной непроходимости двенадцати­перстной кишки специфично появление симптомов с первых дней жизни. Рентгенологически обнаруживают наличие двух уровней жид­кости в желудке и двенадцатиперстной кишке, её расширение.

Лечение

При пилоростенозе показано оперативное лечение. Вмешательст-
ву предшествует предоперационная подготовка, направленная на кор-
рекцию гиповолемии, алкалоза и гипокалиемии. Выполняют внесли-
зистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту. В ходе операции
устраняют анатомическое препятствие и восстанавливают проходи-
мость привратника. ^

Через 3—6 ч после операции ребёнка начинают поит^5% раст­вором глюкозы,^атем — молоком по 5—10 мл через каждые 2 ч. В последующие "сутки количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают объём кормления до 60—70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребёнка пере­водят на обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости, электролитов, белка и других ингредиентов восполня­ют за счёт инфузионной терапии и вспомогательного парентераль­ного питания.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Детям необходимо диспансерное наблю­дение с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии и гипови­таминоза.

5.11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между повреждающими факторами и факторами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной системы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей развивается реже, чем у взрослых. Страдают этим заболеванием пре­имущественно подростки. В развитии заболевания имеют значение нарушения режима питания, повышенные эмоциональные нагруз­ки, меняющийся гормональный фон пубертатного периода. В лите­ратуре есть указания на возникновение так называемых стрессовых язв у детей более младшего возраста и даже новорождённых на фо­не сепсиса и гормональной терапии. Язвенную болезнь двенад­цатиперстной кишки встречают значительно чаще, чем язвенную болезнь желудка. Особое значение в последние годы в развитии яз­венной болезни придают Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обнаруживают в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 90-100% больных.

Особенности течения язвенной болезни зависят от возраста.

У детей старшего возраста заболевание протекает с характерными симптомами — чувством дискомфорта в животе, болью в эпигастраль­ной области, снижением аппетита, рвотой. Появление боли дети связывают с приёмом пищи либо указывают на её возникновение в ночное время, что зависит от локализации язвенного процесса. На­растают дисфагические явления: тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Иногда заболевание протекает с выраженным болевым синдромом. Осложнения язвенной болезни в виде перфорации, пенетрации язв и обильных кровотечений в детском возрасте возникают сравнительно Редко. Малигнизация язв происходит крайне редко.

У новорождённых и детей грудного возраста единственным симп­томом бывает кровотечение — от незначительного до профузного, вы­зывающего анемию и значительное ухудшение состояния больного. Также внезапно может произойти перфорация с быстрым развитием

перитонита. Живот при этом вздут, напряжён, при перкуссии выяв­ляют исчезновение печёночной тупости.

Диагностика

Диагностику язвенной болезни основывают на анамнезе (наслед­ственные факторы, применение гормональной терапии и др.), ла­бораторных данных (повышение кислотности, наличие скрытой крови в кале) и рентгенологическом исследовании. Для язвенной болезни характерны образование «ниши» и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, выявляемые при значительной дли­тельности заболевания. В начальные сроки удаётся определить толь­ко спазм пилородуоденальной области. Большое место в диагнос­тике занимает ФЭГДС, наряду с рентгенологическим методом исследования помогающая установить локализацию процесса и его распространённость. Это исследование возможно и на высоте яз­венного кровотечения.

При перфорации язвы при рентгенологическом исследовании в брюшной полости выявляют свободный газ.

У детей старшего возраста дифференциальную диагностику язвенной болезни следует проводить с гастритом и гепатохоле-циститом, при наличии кровотечения — с дивертикулом подвздош­ной кишки, синдромом портальной гипертензии и удвоением ки­шечника. С целью дифференциальной диагностики проводят допол­нительные исследования: изучение функций печени, дуоденальное зондирование в период ремиссии болезни, анализ желудочного со­ка и т.д.

Лечение

В неосложнённых случаях язвенной болезни показаны диета, кон­сервативная терапия, комплекс витаминов, щелочное питьё.

При кровотечениях назначают гемостатическую терапию, холод на область желудка, диету.

Оперативное лечение показано в детском возрасте в случаях раз­вившихся осложнений (перфорация язвы, некупируемое кровотече­ние). Операция должна быть щадящей. При перфорации язвы желудка у детей рекомендуют её ушивание шёлковыми швами, селективную ваготомию.

5.12. Приобретённая кишечная непроходимость

Приобретённую кишечную непроходимость разделяют на ме­ханическую и динамическую. В детском возрасте в группе механи­ческой непроходимости выделяют обтурационную, странгуляци-онную непроходимость и инвагинацию кишечника. В свою оче­редь, причиной обтурационной непроходимости нередко бывает копростаз при врождённом стенозе прямой кишки, болезни Гирш-прунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда возникает при наруше­нии обратного развития желточного протока или других пороках развития.

Тем не менее в практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться с различными формами острой СКН, инвагинацией ки­шечника и динамической непроходимостью.

5.12.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Общие сведения

Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — до­вольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболе­вание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объё­мов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.

Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7—10% на­блюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших воз­растных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу остро­го аппендицита (около 80%), значительно реже — после лапарото-мии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.

Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анам­незе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюш -ной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.

Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подоб­ное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и вра­чебной тактики при выборе методов лечения.

Этиология и патогенез

Один из существенных факторов образования спаек — инфици­рование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию ан­тибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендици­та, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной по­лости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.

Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости.

Важные факторы образования спаек — сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюши­ны на большом протяжении при широкой лапаротомии.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперацион­ные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что под­тверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в орга­низме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и уско­ряющие его утилизацию.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнооб­разны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного про­цесса, возраста ребёнка и других факторов.

Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиничес­кая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выраже­на из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоеди­няется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, появля­ются признаки перитонита. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном вос­палительном процессе.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при на­личии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырь­ками разного калибра (рис. 5-21). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.

Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапными резкими бо­лями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте киш­ки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляци-онным компонентом. В ранние строки отмечают токсикоз, быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множествен­ные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растя­нутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухуд­шения состояния не происходит. Тем не менее патологический про­цесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и пе­ритонита.

Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь под­твердить или исключить факт механической непроходимости ки­шечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значитель­ные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических из­менений.

Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод ис­следования при диагностике острой СКН суммарно даёт значитель­ную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для расту­щего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики раз­личных видов кишечной непроходимости применяют эхографичес-кое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получае­мых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью под­твердить или исключить диагноз острой СКН.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности. • При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживают уме­ренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутно­го, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной

стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значитель­ной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми пет­лями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает доста­точно сложно, а без применения манипулятора практически не­возможно.

• Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых — наличие хорошо сформи­рованных плотных спаек (рис. 5-22). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрез­мерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ри­гидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при ус­транении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрики-шечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.

Лечение

Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экст­ренном порядке после кратковременной предоперационной подго­товки. При подострой или острой форме лечение необходимо начи­нать с комплекса следующих консервативных мероприятий: I • опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с пе­риодическим его промыванием через 2-3 ч;

• ганглионарная блокада;

• внутривенная стимуляция кишечника:

♦ 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;

♦ 0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;

• сифонная клизма через 30—40 мин после стимуляции. Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси

сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, вос­становления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консерватив­ными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных ме­роприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спа­ек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распрос­транённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возмож­но выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестиноп-ликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без нало­жения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её перфорация. Не­целесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во мно­гих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследова­ние. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаро-томии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

5.12.2. Инвагинация кишечника Общие сведения

Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) — довольно частый вид приобретённой кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85—90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непрохо­димости, поскольку в нём сочетаются элементы странгуляции (ущем­ление брыжейки внедрённой кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация

В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «иле-оцекальная инвагинация» является собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекаль-ном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встре­чают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-23). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки че­рез баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с чер­веобразным отростком. Значительно реже возникает слепо-ободоч­ная инвагинация (рис. 5-24), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел тол­стой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел тол­стой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки).

Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко — в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-25). Толсто-толстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую Редкость (рис. 5-26).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у де­тей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма пе­ристальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных

Рис. 5-25. Тонко-тонкокишечная инвагинация (схема).

и круговых мышц с преобладанием сократительной способности пос­ледних. К некоординированному сокращению мышечных слоев мо­гут привести изменения режима питания, введение прикорма (осо­бенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают преимущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, при­чину её возникновения связывают с функциональными и анатоми­

ческими особенностями строения этой области у детей раннего воз­раста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижно­стью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органи­ческую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гипер­плазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злока­чественные).

Клиническая картина

Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и дли­тельности заболевания. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рво­та, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой киш­ки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное обра­зование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хоро­шо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, пла­чет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выра­жение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с неболь­шими интервалами затишья (3—5 мин). Это связано с волнами ки­лечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребёнок обычно успокаивается на 5—10 мин, ^а затем возникает новый приступ боли.

Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторно­го характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированно-го участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обус­ловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при за­пущенных формах инвагинации регистрируют повышение темпера­туры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опо­рожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это проявление объясняют выражен­ным нарушением кровообращения в инвагинированном участке киш­ки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5—6 ч от нача­ла первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении все­го периода заболевания (в основном при слепо-ободочной форме ин­вагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответ­ственно, клинические проявления при слепо-ободочной и толстоки­шечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспо­койства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в началь­ных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20—25% больных.

Диагностика

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отли­чие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагина­ции не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухо­левидное образование мягкой эластической консистенции, мало бо­лезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от под­вижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выражен­ные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза

и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко бо­лезненным при пальпации во всех отделах.

При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целе­сообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После из­влечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто вы­деляется кровь со слизью («малиновое желе»).

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгено­логическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-27) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распрост­ранением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чёткими контурами (рис. 5-28), чаще расположенной в области пе­чёночного угла толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тща­тельно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить

правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У боль­ных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность это­му при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентге­нологическое исследование с контрастированием толстой кишки воз­духом помогает избежать диагностической ошибки.

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирур­гическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболева­ния). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, кри­терием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел

подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из тол­стой кишки.

После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправле­нии инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динами­ческого наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3—4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со сту­лом. Метод консервативного расправления инвагинации эффекти­вен в среднем в 65% случаев.

В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообра­щения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишеч-ного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков киш­ки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению.

Описанная выше тактика логична и оправдана, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сро­ки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызы­вает затруднений, а кишечник изменён минимально.

Существует ещё одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консерватив­ное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется до­статочно легко.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно по­высить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапарос­копии — визуальный контроль за расправлением инвагината и оцен­ка жизнеспособности кишечника. Показания к этому методу:

• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках за­болевания;

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложнённые формы заболевания);

• выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения под-^ВзДощной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отрос­

ток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной паль­пации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участ­ке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезин-вагинацию путём введения воздуха в толстую кишку через задне­проходное отверстие под давлением 100—120 мм рт. ст. (рис. 5-29, а) (Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При от­сутствии резких циркуляторных изменений и объёмных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароско­пию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить ко­личество лапаротомий при инвагинации кишечника.

Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинваги-нации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а ме­тодом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей ру­кой или двумя пальцами (рис. 5-29, б). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят ре­зекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Рис. 5-29. Методы дезинвагинации (схема): а — лапароскопический; б — открытый интраоперационный.

Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 349

Прогноз

Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стацио­нар. При ранней диагностике и своевременно выполненной опера­ции летальных исходов, как правило, не бывает.

5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм ки­шечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитичес­кую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорождённых и грудных детей динамическая непроходимость возникает в резуль­тате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и груд­ной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная боль­шой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недоста­точное поступление в организм калия при парентеральном питании.

Клиническая картина и диагностика

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния Диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик, а расширение равномер­но, в то время как при механической непроходимости особенно рез­ко расширены кишечные петли над препятствием (рис. 5-30).

Лечение

При динамической непроходимости прежде всего необходимо ус­ыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом ки-^чника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие ме­роприятия:

•
прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хло­рида под контролем ЭКГ);

• блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигатель­ной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, пара-нефральная новокаиновая блокада);

• разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация ки­шечника).

5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает копростаз, реже — опухоль или аскариды.

Копростаз — обтурация кишечника плотными каловыми масса­ми. Встречают у детей в любом возрасте. Причиной копростаза могут

Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки «❖» 351

быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся ато­нией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способ­ствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихо-колон, болезнь Гиршпрунга, врождённое или рубцовое сужение прямой кишки).

Клиническая картина и диагностика

В анамнезе всегда есть указания на ранние запоры. Стул, как пра­вило, удаётся получить только после очистительной клизмы. Непра­вильный режим питания и недостаточный уход за ребёнком приво­дят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в части случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обту-рации кишечного просвета состояние ребёнка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развивается интоксикация.

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного об­разования: при копростазе она имеет тестоватый характер. Бывает положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологичес­кое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает ка­ловый камень со всех сторон, тень его ясно контурируется.