Клиническая картина

Грыжи белой линии живота обычно выявляют у детей старше 2-3 лет жизни. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По сред­ней линии живота определяется округлое гладкое эластическое без-

болезненное, легко вправимое образование. Часто в дефект апонев­роза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случа­ев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апо­невроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Ущемление грыжи белой линии живота у детей — чрезвычайно редкое явление.

Диагностика

Диагностика затруднений не вызывает.

Лечение

Лечение грыжи белой линии живота, в том числе и параумбили-кальной, только оперативное. Операцию выполняют после установ­ления диагноза.

Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных ус­ловиях.

5.9. Врождённая кишечная непроходимость

Врождённая кишечная непроходимость — одно из наиболее час­тых состояний, требующих неотложного оперативного лечения.

Её причинами могут быть различные пороки развития, условно объединяемые в несколько групп:

• пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы);

• пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки из­вне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистома);

• пороки развития кишечной стенки (аганглиоз — болезнь Гирш-прунга, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз);

• пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меко-нием (мекониевый илеус при муковисцидозе);

• нарушения поворота и порок фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки).

Этиология пороков развития кишечника мультифакторна. Воз­можны как спорадические случаи, так и наследственные синдромаль-ные формы.

Время возникновения этих пороков относится к периоду органо­генеза (первые 3—4 нед внутриутробного развития), когда нарушает­ся один из процессов: формирование кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его вращения.

Пищеварительная трубка в процессе развития проходит «солид­ную» стадию, когда пролиферирующий эпителий полностью закры­вает просвет кишечника. Возникающий вслед за этим процесс ваку­олизации заканчивается восстановлением просвета кишечной трубки, однако в определённых условиях последняя фаза нарушается, и ки­шечный просвет остаётся закрытым. Если процесс реканализации нарушен на небольшом участке, то кишечный просвет закрыт тон­кой перепонкой (перепончатая атрезия). В тех случаях, когда про­цесс реканализации уже начался, в перепонке образуются отверстия различной величины (перепончатый стеноз). При закрытии просве­та на большом протяжении атрезия имеет характер фиброзного тяжа. Причиной этой формы атрезии может быть недоразвитие соответству­ющей ветви брыжеечного сосуда. Атрезия может быть множественной («сосисочная» форма). Наиболее часто указанные пороки наблюдают в областях «сложных эмбриологических процессов»: большом сосоч­ке двенадцатиперстной кишки, месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую и дистальном отделе подвздошной кишки (рис. 5-8).

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит внутриутробный, нормальный поворот средней кишки (от двенадцатиперстной до се­редины поперечной ободочной). Процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит три периода (рис. 5-9).

Первый период вращения продолжается до 10-й недели. В это вре­мя кишечная трубка растёт быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней кишки» выступает в основание пуповины, образуя так на­зываемую физиологическую эмбриональную грыжу. Часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии как вокруг оси в направлении против часовой стрелки на 90° и 180° При нарушении вращения на первой стадии кишечная трубка возвращается в брюш­ную полость общим конгломератом, в результате остаётся общая бры­жейка, которая становится предрасполагающим моментом к возник­новению изолированного заворота.

Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость формирует такие пороки, как гастрошизис (внутриутробная эвентрация кишеч­ника) и эмбриональная грыжа.

Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели эмбриогене­за и заключается в возвращении средней кишки в достаточно вырос­шую брюшную полость. Кишка продолжает вращение против часо­вой стрелки ещё на 90° В случае задержки вращения на этом этапе ребёнок рождается с незавершённым поворотом кишечника. При этом «средняя кишка» остаётся фиксированной в одной точке у мес­та отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая — в эпи-гастральной области, а толстая кишка — слева. При такой фиксации имеются условия для развития заворота вокруг корня брыжейки или острой странгуляционной кишечной непроходимости. Слепая кишка, располагаясь в эпигастральной области, фиксируется эмбриональны­ми тяжами, сдавливающими двенадцатиперстную кишку и вызыва­ющими её непроходимость. Сочетание сдавления двенадцатиперст­ной кишки с заворотом «средней кишки» расценивают как синдром Ледда (рис. 5-10).

С 18—20-й недели внутриутробного развития, при появлении гло­тательной функции у плода при атрезии формируются симптомы хро­нической врождённой кишечной непроходимости. Заглатываемые око­лоплодные воды скапливаются над местом атрезии, вызывая расшире­ние полого органа, а в прямую кишку спускаются лишь массы серого цвета, состоящие из слущенного эпителия и секрета кишечной трубки.

Классификация

Врождённую кишечную непроходимость классифицируют следу­ющим образом:"

• высокая и низкая (уровень деления — двенадцатиперстная кишка);

• полная (атрезия) и частичная (стеноз);

• обтурационная (атрезия, сдавление просвета кишки снаружи эн-терокистомой или кольцевидной поджелудочной железой, ме-кониевый илеус, болезнь Гиршпрунга) и странгуляционная (за­ворот кишечника, ущемлённая грыжа, инвагинация).

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 307

5.9.1. Семиотика и диагностика врождённой кишечной непроходимости

Так как врождённая кишечная непроходимость у плода существу­ет внутриутробно на протяжении 18—20 нед, то к моменту рождения можно выявить характерные клинические симптомы, зависящие не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия.

Два основных симптома врождённой кишечной непроходимос­ти — отсутствие стула и рвота с патологическими примесями.

Ведущий клинический симптом высокой кишечной непроходи­мости — застойная рвота с примесью жёлчи и зелени вскоре после рождения.

При низкой кишечной непроходимости обращают внимание боль­шие размеры живота при рождении ребёнка.

Странгуляционная кишечная непроходимость проявляется вне­запными приступами беспокойства и плача ребёнка. Этот вид непро­ходимости возникает остро, обычно уже после рождения, на 2-5-е сутки жизни.

Рвота

Рвота — один из наиболее частых симптомов у новорождённых. Необходимо оценить время её возникновения, частоту, объём, харак­тер содержимого и изменения этих параметров в зависимости от пе­ремены положения тела, динамику.

У детей до 6 нед жизни частые срыгивания и рвота съеденной пи­щей могут быть связаны с незрелостью и недостаточностью карди-альной зоны.

При функциональной кишечной непроходимости срыгивания и рвота бывают непостоянными, объём рвотных масс меньше объёма кормления, характерна положительная динамика при консерватив­ном лечении.

Инфекционный токсикоз любой этиологии проявляется симпто­мами паретической кишечной непроходимости и рвотой сначала чи­стым молоком, затем с примесью жёлчи, далее при прогрессирова-нии заболевания — рвотой кишечным содержимым.

В случае механической кишечной непроходимости рвота с пато­логическими примесями — постоянный прогрессирующий симптом.

Выделяют застойную рвоту — редкую, большим объёмом, с пато­логическими примесями, характерную для обтурационной непрохо-

308 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

димости. Рефлекторная рвота — частая, малыми порциями, возни­кает, как правило, при странгуляционной кишечной непроходимости.

По характеру застойного содержимого у новорождённых судят об уровне непроходимости.

• Для высокой кишечной непроходимости выше фатерова сосочка характерна обильная рвота содержимым желудка без примесей.

• При атрезии двенадцатиперстной кишки ниже фатерова сосочка бывает рвота с зеленью (длительно существующий застой).

• При стенозе двенадцатиперстной кишки объём и степень застоя (жёлчь или зелень) зависят от степени стеноза.

• Для остро возникшего заворота средней кишки на уровне двенад­цатиперстной кишки при незавершённом повороте характерна рвота с жёлчью.

• Рвота кишечными массами возникает при низкой кишечной непро­ходимости.