Лечение. Печение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по ановлению диагноза

Печение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по ановлению диагноза. Применяют два метода лечения: оператив-л и консервативный. Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорож-ные с малыми и средними грыжами при хорошо сформирован-[ брюшной полости и отсутствии отягчающих факторов (таких, как бокая недоношенность, родовая травма, сепсис). Операция сво-ся к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренних анов и пластике передней брюшной стенки. Консервативное лечение показано детям с большими размерами [жи, недоразвитием брюшной полости, отягощенным преморбид-VI фоном. Сразу после рождения проводят обработку оболочек 2% [ртовым раствором йода, этиловым спиртом, 5% раствором пер-1ганата калия с последующим наложением стерильных повязок, ►езультате ежедневных перевязок грыжевые оболочки превраща-:я в струп чёрного цвета, непроницаемый для инфекции. По мере 1вления грануляций происходит отторжение коагуляционного упа, начинается краевая эпителизация. В этот период показаны 1язки с препаратами, стимулирующими регенерацию (ируксолом, ъзамом Шостаковского, солкосерилом и др.). Грыжевой мешок -—степенно покрывается эпителием, сморщивается, уменьшается в ^размерах, содержимое постепенно полностью погружается в брюш-Ную полость при условии широких грыжевых ворот. Полная эпите­лизация происходит через 2—2,5 мес.

\ Если грыжевые ворота узкие и содержимое не имеет возможности [перемещаться в брюшную полость, рассекают апоневроз по срединной

линии от мечевидного отростка до грыжевых ворот без вскрытия брю­шины и грыжевых оболочек. Далее проводят консервативное лечение.

Для сокращения сроков консервативного лечения широко исполь­зуют метод постепенного погружения внутренних органов в брюш­ную полость с поэтапной перевязкой от дна грыжевого мешка. Пос­ле консервативного лечения формируется вентральная (подкожная) грыжа.

Прогноз

Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьёзный, осо­бенно у незрелых детей с сочетанными пороками развития. Дети, ус­пешно оперированные в периоде новорождённое™, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

5.5. Гастрошизис

Гастрошизис, или внутриутробная эвентрация внутренних орга­нов, — тяжёлый порок развития, характеризующийся дефектом пе­редней брюшной стенки не более 2—3 см в диаметре. Этот дефект почти всегда локализуется справа от пуповины, причём пупови­на выходит нормально. Грыжевой мешок никогда не образуется. Че­рез дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не со­вершивший поворот отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией. Кишка короче обычной и в 3-4 раза больше в диаметре, стенки кишки отёчные, серозные оболочки мутные, отме­чают признаки внутриутробного перитонита.

Гастрошизис выявляют у 1 из 5000 новорождённых. Сочетанные пороки встречают редко. Дети часто рождаются недоношенными и незрелыми.

Клиническая картина

При осмотре ребёнка обнаруживают кишечные петли с утолщён­ной стенкой, увеличенные в диаметре, часто спаянные друг с другом (рис. 5-6). Отёку кишечной стенки способствуют сдавление её узки­ми краями дефекта брюшной стенки, нарушение венозного и лим­фатического оттока. Просвет кишки заполнен густым и вязким ме-конием. Брюшная полость резко недоразвита.

I При прохождении плода по родовым путям эвентрированные внут­ренние органы подвергаются дополнительным повреждениям (кро­воизлияния, разрывы, инфицирование). Тяжесть состояния новорож­дённых после рождения обусловлена болевым (перитонеальным) шоком и анурией.

Диагностика

Диагноз обычно не вызывает затруднений. Большое значение име­ют внутриутробная диагностика этого порока и планирование опе­ративного родоразрешения.

Дифференцировать гастрошизис необходимо с грыжей пупочно­го канатика при разрыве её оболочек в момент родов. При гастроши-зисе нет грыжевого мешка.

Лечение

Сразу после рождения ребёнка выпавшие внутренние органы не­обходимо погрузить в стерильный пластиковый пакет, провести про­тивошоковые мероприятия, ввести антибактериальные препараты. Оперативное вмешательство проводят после выведения ребёнка из Шока и восстановления диуреза.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что резко недоразвитая брюшная полость часто не в состоянии вместить отёч­ные и утолщённые кишечные петли. В связи с этим, если удаётся, над внутренними органами ушивают растянутую брюшную стенку либо накрывают кишечные петли стерильным пластиковым пакетом, фиксированным в брюшной полости металлическим кольцом. В пос­леоперационном периоде проводят постепенное вправление внутрен­них органов с перевязкой пластикового пакета от дна. После того как все органы погружены в брюшную полость, производят отсроченную пластику брюшной стенки. В связи с трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное парентеральное питание и ин­тенсивная терапия.

Прогноз

Прогноз хуже, чем при эмбриональной грыже, хотя в последние годы благодаря проводимой рациональной интенсивной терапии ле­тальность уменьшается и у этой группы больных.

5.6. Вентральная грыжа

Вентральная грыжа формируется после консервативного или опе­ративного лечения эмбриональной грыжи или гастрошизиса. Если малые размеры брюшной полости не позволяют вместить внутрен­ние органы, над ними ушивают только кожу. Содержимым вентраль­ных грыж бывают кишечник и печень. Кишечные петли часто фик­сированы к передней брюшной стенке.

Клиническая картина

В области передней брюшной стенки определяется грыжевое выпячивание, покрытое кожей, чаще имеющее полушаровидную форму (рис. 5-7). При пальпации в грыжевом мешке определяют ки­шечные петли, а грыжевыми воротами служат края прямых мышц живота.

Грыжи подразделяют на вправимые (с широким основанием) и не-вправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребё­

нок начинает вставать и ходить, внутрибрюшное давление растяги­вает больше кожу, чем брюшную полость, и грыжа увеличивается в размерах.

Диагностика

Диагностика затруднений не вызывает.

Лечение

Лечение начинают с периода новорождённое™. Развитию мышц брюшной стенки и брюшной полости способствуют ежедневный мас­саж и ношение бандажа, препятствующего растяжению кожи.

Оперативное лечение проводят в возрасте 2-5 лет. Предваритель­но выполняют функциональную пробу, позволяющую выяснить сте­пень компенсации повышения внутрибрюшного давления при вправ­лении грыжи. Если частота пульса и дыхания, показатели газового состава крови остаются в пределах нормы, возможно устранение гры­жи. Если возникают учащение пульса и одышка, операцию отклады­вают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного размера.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

300 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

5.7. Пупочная грыжа

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пу­почного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Пупочную грыжу встречают в 4% случаев всех грыж, чаще у девочек.

Анатомические особенности этой области способствуют образо­ванию грыжи.

• После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрыва­ется. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, кото­рые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плот­ную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придаёт ниж­ней части рубцовой ткани большую плотность.

• Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвитая брюшная фас­ция закрывает его только частично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются неболь­шие дефекты, способствующие развитию грыжи.

При таких анатомических условиях пупок — слабое место пере­дней брюшной стенки, предрасполагающее к образованию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышаю­щие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызыва­ющие нарушение тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.