Вторичная маточная аменорея: клиника, диагностика, лечение.

Атрезия цервикального канала — заращение цервикального канала в результате травматичных манипуляций (абортов, выскабливаний, электроконизации шейки матки), при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.

Вторичная аменорея, связанная с атрезией цервикального канала, встречается в 5–7% случаев.

Патогенез. В результате травмы слизистая оболочка цервикального канала разрушается до базальной мембраны, активируются факторы адгезии, что приводит к спаечному процессу.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации после хирургических вмешательств, перечисленных выше, ициклическими болями вследствие нарушения оттока менструальной крови.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествующий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произведенного при болях, когда обнаруживают расширение полостиматки и скопление в ней жидкости (гематометра).

Гормональные исследования неинформативны, поскольку функция яичников не нарушена. Пробы с гестагенами и эстроген + гестагены (циклический прием) отрицательные, что указывает на маточный уровень поражения репродуктивной системы.

Лечение. Амбулаторно восстановление проходимости цервикального канала зондированием возможно только при своевременной диагностике. При аменорее продолжительностью более 6–12 мес показана гистерорезектоскопия.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых грубых травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или эндометритов.

Частота вторичной аменореи, связанная с синдромом Ашермана, составляет приблизительно 3%.

Клиническая картина. В отличие от атрезии цервикального канала при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают циклических болей.

Диагностика. Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы(нормогонадотропная аменорея). Гормональные пробы отрицательные. При гистероскопии и гистеросальпингографии типичная картина внутриматочных синехий. Внутриматочные синехииможно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии.

Лечение. Лечение хирургическое — гистерорезектоскопия с рассечением спаек. После операции назначают препараты натуральных половых гормонов (фемостон 1/10) на 3–6 мес. При подозрении на инфекционный генез заболевания (по данным анамнеза) производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием соскоба. После хирургического рассечения внутриматочных синехий назначают антибактериальное лечение. В течение 3 мес применяют препараты натуральных половых гормонов (фемостон 1/10). Комбинированные оральные контрацептивы применять нежелательно, так как они препятствуют пролиферации эндометрия и способствуют развитию в нем атрофических процессов.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение дисменореи.

Альгодисменорея (дисменорея) — это циклически повторяющийся патологический процесс, который проявляется болезненными менструациями и сопровождается нарушением общего состояния женщины.

По данным различных исследователей частота дисменореи колеблется в пределах от 8 до 80 %.

Классификация. Первичная альгодисменорея — носит функциональный характер, вторичная альгодисменорея — развивается на фоне органического поражения половых органов.

Этиопатогенез. Наиболее частыми причинами развития первичной алъгодисменореи являются:

· эндокринные: причиной спастических сокращений мышцы матки, вызывающих ее ишемию, является усиление синтеза и ослабление процессов деградации простагландинов;

· нейропсихогенные: альгодисменорея часто наблюдается при лабильности нервной системы с понижением порога болевой чувствительности;

· механические: приводят к затруднению оттока менструальной крови из матки. К этим причинам относятся неправильные положения матки;

· конституциональные: при инфантилизме наблюдается гипоплазия матки, слабое развитие мышечных элементов, которые плохо поддаются растяжению при менструальном полнокровии, вследствие чего происходит раздражение нервных окончаний и возникновение болевого синдрома.

Причинами развития вторичной альгодисменореи чаще всего являются следующие заболевания:

· внутренний и наружный генитальный эндометриоз. При эндометриозе болезненные менструации обусловлены тем, что эндометриоидные гетеротопии претерпевают циклические изменения аналогично эндометрию. При этом в процессе десквамации происходит раздражение большого количества интерорецепторов матки, брюшины и других органов, пораженных эндометриозом, что приводит к выбросу простагландинов и появлению выраженного болевого синдрома;

· миома матки. При подслизистом расположении узлы могут быть механическим препятствием для оттока менструальной крови, приводящим к усилению маточных сокращений и, следовательно, к болевым ощущениям;

· воспалительные заболевания внутренних половых органов. Воспалительные процессы, особенно хронические, приводят к развитию спаечного процесса и нарушению правильного расположения матки в малом тазу. Наличие инфильтратов в малом тазу и параметральной клетчатке также является частой причиной альгодисменореи;

· наличие ВМС способствует усиленному синтезу простагландинов;

· синдром Аллена-Мастерса. Разрывы заднего листка широкой связки и варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, возникающие при травматических родах, грубом выполнении искусственного аборта, приводят к развитию альгодисменореи;

· аномалии развития половых органов. Рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из них, атрезия цервикального канала шейки матки приводят к затруднению оттока менструальной крови.

Клиника. Первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. Вторичная дисменорея наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет, имеющих в анамнезе роды, аборты, гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, у носительниц ВМС и пациенток, длительно страдающих бесплодием. Клинические проявления альгодисменореи разделены на несколько групп:

1. Болевой синдром. Боль появляется через 1—1,5 года после наступления менархе и совпадает с установлением овуляторных циклов. В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых сопровождающих их симптомов. Боли, как правило, начинаются за 12 часов до начала или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2—42 часов или в течение всей менструации. Они имеют схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иррадиируют в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер.

2. Эмоционально-психические нарушения: раздражительность, анорексия, булемия, депрессия, сонливость, непереносимость запахов, извращение вкуса.

3. Вегетативные расстройства: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота.

4. Вегето-сосудистые проявления: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание и чувство онемения верхних и нижних конечностей, отеки век, лица.

5. Обменно-эндокринные нарушения: рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия.

При вторичной альгодисменорее перечисленные выше симптомы развиваются на фоне клинических проявлений ос-новного заболевания.

Выделяют компенсированную и декомпенсированную формы альгодисменореи. При компенсированной форме выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются, при декомпенсированной — интенсивность боли и нарушения общего состояния с каждым годом нарастают.

Диагностика направлена на исключение органической патологии половых органов, которая может приводить к развитию вторичной альгодисменореи:

· анамнез жизни и болезни, бъективное обследование;

· гинекологическое обследование;

· УЗИ (для исключения аденомиоза, аномалий развития матки и влагалища);

· гистероскопия (при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки, субмукозные миоматозные узлы);

· лапароскопия в предменструальный период (для исключения «малых» форм наружного эндометриоза, варикозного расширения тазовых вен, разрыва широких связок);

Лечение.

Угнетение синтеза простагландинов в течение 3—4 менструальных циклов (НПВС, оксикамы): нимесулид, индометацин, диклофенак.

Гестагены (снижают порог возбудимости миометрия, уменьшают сократительную активность матки), снижая концентрацию эстрогенов, которые стимулируют выработку простагландинов во 2-ой фазе цикла, гестагены приводят к ослаблению симптомов дисменореи – дюфастон по 10-20 мг с 14 по 25 день цикла, утрожестан по 200-300 мг в течение 3-6 месяцев.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (регулон, новинет, фемоден).

Бета-адреномиметики (для снятия судорожных сокращений матки).

Седативная терапия (реланиум, диазепам).

Спазмолитики (но-шпа, мксиган).

Общеукрепляющая терапия: витамины, физиотерапия, фитотерапия, иглорефлексотерапия