Лечение. Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры

Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, повторно делают сифонные клизмы до полного размыва­ния каловых масс и восстановления проходимости кишечника.

Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжё­лым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых ^масс тёплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости, развивается тяжёлая интоксикация, сопровож­дающаяся резким ухудшением состояния (вплоть до отёка мозга).

Кроме сифонных клизм назначают диету, богатую клетчаткой, ра­зительное или вазелиновое масло внутрь, лёгкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Ампли-Яульс» (15—20 сеансов). После устранения копростаза проводят рент-^ГеНоконтрастное исследование ЖКТ.

Непроходимость, вызванную гельминтами, в последние годы прак­тически не встречают. Причиной обтурации кишечника в описанных наблюдениях был клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонными клиз­мами) устранить непроходимость не удаётся, выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

5.13. Заболевания поджелудочной железы 5.13.1. Острый панкреатит

Воспалительный процесс в поджелудочной железе у детей возни­кает относительно редко, но течение его бывает бурным и сопровож­дается проявлениями общей интоксикации. В последние годы появи­лись работы, основанные на сравнительно большом клиническом опыте диагностики и лечения детей с острым панкреатитом. Это обусловлено прежде всего широким потреблением импортных напитков, сладостей и жевательной резинки, наводнивших российский рынок. Эти продук­ты содержат большое количество химических консервантов, красите­лей и других добавок, неблагоприятно воздействующих на поджелу­дочную железу детей. Опасность тем больше, чем младше ребёнок.

В этиологии острого панкреатита у детей основное место отводят алиментарному фактору (нарушениям режима питания, злоупотреб­лению углеводами и жирной пищей, приводящему к большой нагруз­ке на поджелудочную железу) и бактериально-вирусной инфекции. Однако чаще всего этиология заболевания остаётся невыясненной, по­этому остро возникающие панкреатиты относят к идиопатическим. Тем не менее большинство авторов определяет три группы причин острого панкреатита: токсико-аллергические, стрессовые и механические.

При остром панкреатите в поджелудочной железе возникает отёк, замедляется выделение панкреатического сока, отмечают явления аутолиза ткани органа.

Клиническая картина и диагностика

Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет чёт­ких выраженных особенностей. Обычно не удаётся установить ха­рактер опоясывающих болей, наблюдаемых у взрослых. Заболевание начинается внезапно с острой боли в животе, чаще носящей разли­той характер, реже локализующейся в эпигастральной области.

Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 353

В основном страдают дети старшей возрастной группы. Интенсив­ность боли столь велика, что возможны коллапс и шок.

В начале заболевания живот мягкий, доступный глубокой паль­пации во всех отделах. По мере нарастания явлений аутолиза ткани поджелудочной железы боль в животе усиливается, появляется защит­ное напряжение мышц брюшной стенки, присоединяются симпто­мы раздражения брюшины.

Температура тела зависит от степени поражения железы и присое­динения инфекции, нередко достигая 38—39 °С. Довольно быстро присоединяются выраженный токсикоз и эксикоз, иногда даже с бре­дом и галлюцинациями.

Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабо­раторные исследования (значительное повышение активности ами­лазы в моче и крови). В сомнительных случаях диагностики ценные данные могут быть получены при УЗИ.

В начальных стадиях заболевания проводят консервативную те­рапию. Комплекс лечебных мероприятий включает применение ан­тибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, анти­ферментных препаратов, проведение инфузионной терапии. В большинстве случаев удаётся быстро купировать процесс и добиться выздоровления ребёнка.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании яв­лений раздражения брюшины показано оперативное вмешательство — срединная лапаротомия. При панкреатите в брюшной полости находят серозно-геморрагический выпот и характерные «стеариновые пятна» — очаги аутолиза тканей. Операция при остром панкреатите состоит в рассечении брюшины над железой, инфильтрации окружающих тка­ней прокаином с антибиотиками и дренировании полости малого сальника. Одновременно проводят медикаментозную терапию в со­четании с обязательным назначением антиферментных препаратов.

Прогноз

Своевременная терапия, как правило, позволяет добиться благо-Приятных результатов.

Прогноз при обширном некрозе железы серьёзный.

5.13.2. Киста поджелудочной железы

Кисту поджелудочной железы у детей встречают редко.

По этиологическому признаку различают врождённые истинные кисты поджелудочной железы, ретенционные кисты, псевдокисты, кистозные новообразования и паразитарные кисты.

Врождённые кисты поджелудочной железы могут быть одиночны­ми и множественными. Большинство врождённых кист ведёт к сдав-лению и оттеснению желудка и поперечной ободочной кишки.

Клинические проявления заболевания зависят от локализации ки­сты и характера сдавления окружающих органов.

Иногда киста бывает случайной находкой при осмотре или обсле­довании ребёнка по поводу другого заболевания. Функция поджелу­дочной железы, как правило, не нарушена.

Ретенционные кисты развиваются вследствие закупорки вывод­ных протоков железы. Клинические проявления при них такие же, как при врождённых кистах.

Псевдокисты в большинстве случаев бывают следствием травмы железы.

Лечение

Лечение кист поджелудочной железы оперативное. Иссечение ки­сты в большинстве случаев технически невозможно из-за опасности травмирования ткани железы и развития травматического панкреа­тита. Операцию заканчивают марсупиализацией и тампонадой кис­ты или (при ретенционных кистах) созданием соустья между полостью кисты и кишкой. Детали оперативной техники зависят от локализа­ции и размеров кисты, а также от выраженности спаечного процесса.

5.14. Заболевания печени и жёлчного пузыря

5.14.1. Атрезия жёлчных ходов

Атрезия жёлчных ходов — редкий порок развития (рис. 5-31). Боль­шое значение в генезе атрезии придают врождённому гигантоклеточ-ному гепатиту.

Истинную атрезию (нарушение формирования просвета жёлчных ходов) выявляют очень редко.

Большинство заболеваний периода новорождённое™, сопровож­дающихся механической желтухой, относят к понятию «холангиопа­

тии новорождённых». В патогенезе этих заболеваний лежит воспали­тельный процесс (чаще вирусной этиологии), перенесённый плодом в разные периоды внутриутробной жизни. Возможно первичное пора­жение гепатоцитов (фетальный гепатит) с последующим нарушением экскреции билирубина и формирования жёлчи. Вследствие этого развиваются гипоплазия жёлчных ходов и их функциональная недоста­точность. В некоторых случаях патологический процесс поражает эн­дотелий жёлчных ходов, вызывает стеноз или полную их непроходи­мость на разном уровне. Описаны наследуемые формы холангиопатий.

Клиническая картина и диагностика

Для атрезии жёлчных ходов характерна желтуха, появляющаяся (как и физиологическая желтуха новорождённых) на 3—4-й день жиз­ни. Но, в отличие от физиологической, желтуха не исчезает, а посте­пенно становится интенсивнее, приобретая зеленоватый оттенок. Стул обесцвечен с момента рождения. Важно отметить стойкий ха­рактер этого симптома. Наличие обесцвеченного стула постоянно в течение 10 дней свидетельствует об атрезии. Моча имеет цвет тёмно­го пива. К концу первого месяца жизни можно отметить увеличение печени, а позже и селезёнки. В поздних стадиях заболевания (к 5-6 мес) увеличивается живот, расширяется сеть подкожных вен брюш­ной стенки, возникают асцит, геморрагические явления, что объяс­няется развитием билиарного цирроза печени вследствие нарушения оттока жёлчи. Дети редко доживают до 1 года.

Выявление врождённой атрезии жёлчных ходов основано на пра­вильной оценке течения беременности, раннего анамнеза жизни ре­бёнка, результатов биохимических исследований и пункционной био­псии печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с затянувшей­ся физиологической желтухой, гемолитическими желтухами, пора­жением печени при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, сифилисе, врождённым гепатитом неясной этиологии, закупоркой жёлчных протоков слизистыми и жёлчными пробками.

При затянувшейся физиологической желтухе новорождённого стул обычно избыточно окрашен за счёт выделения большого количест­ва густой жёлчи. Моча тёмная. В крови концентрация билирубина повышена до умеренных цифр, главным образом за счёт непрямой (свободной) фракции (при атрезии жёлчных ходов в крови пре­обладает прямая, связанная, фракция билирубина). Кроме того, желтушность при физиологической желтухе имеет склонность к уменьшению, в то время как при атрезии жёлчных ходов желтушность постепенно нарастает.

При гемолитических желтухах, как и при физиологической жел­тухе, в крови преобладает непрямой билирубин. Как правило, выяв­ляют резус-конфликт или конфликт по системе АВО. При выражен­ных формах характерна резко выраженная желтушность, состояние

Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357

ребёнка тяжёлое. Если своевременно не произведено заменное пере­ливание крови, развивается ядерная желтуха.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагно­стика врождённой атрезии жёлчных ходов, закупорки жёлчных хо­дов слизистыми или жёлчными пробками и врождённого гиганто-клеточного гепатита. Клинические проявления этих заболеваний, а также изменение билирубинового обмена при них в значительной степени идентичны и не позволяют поставить правильный диагноз. Дифференциальную диагностику закупорки жёлчных ходов прово­дят путём введения через рот (а лучше по зонду) в двенадцатиперст­ную кишку по 5 мл 25% раствора магния сульфата 3 раза в день в те­чение 2—3 дней. Сокращение жёлчных путей под действием магния сульфата приводит к выталкиванию жёлчных пробок и выздоровле­нию ребёнка.

Дифференциальная диагностика атрезии жёлчных ходов, врож­дённого гигантоклеточного гепатита и дооперационное определение формы атрезии возможны только путём применения специальных инструментальных методов исследования — УЗИ, рентгенографии, лапароскопии, пункционной биопсии печени. При УЗИ и рентгено­графии обращают внимание на плотность паренхимы печени, свиде­тельствующую о выраженности цирроза, а также на наличие или от­сутствие жёлчного пузыря и степень его недоразвития, расширение наружных и внутренних печёночных ходов.

При лапароскопии осматривают наружные жёлчные ходы, состо­яние тканей печени. Отсутствие жёлчного пузыря и протоков свиде­тельствует об атрезии жёлчных ходов.

При врождённом гигантоклеточном гепатите жёлчный пузырь сформирован правильно, вял, растянут, наполнен прозрачной, слег­ка окрашенной жёлчью. Для диагностики под контролем лапароско­па выполняют пункционную биопсию печени и холецистохолан-гиографию.

Гистологическое исследование полученного участка паренхимы печени позволяет уточнить характер поражения печёночных клеток и состояние внутрипечёночных жёлчных ходов.

Лечение

Лечение атрезии жёлчных ходов оперативное; операцию выпол­няют до 1,5—2-месячного возраста ребёнка. При наличии атрезии на Уровне общего жёлчного или печёночного протока и супрастеноти­

ческого расширения выполняют гепатико- или холедохоеюностомию на изолированной петле тощей кишки с анастомозом по Ру.

При выраженной гипоплазии наружных жёлчных ходов показана операция Касаи. Она заключается в выделении фиброзной пластин­ки глубоко в воротах печени, куда открываются многочисленные жёл­чные ходы малого диаметра, и анастомозировании этих ходов с изо­лированной петлёй кишки по вышеописанной методике (операция портоэнтеростомии по Касаи).

Прогноз

Прогноз серьёзный, так как гепатит и цирроз печени прогрес­сируют.

5.14.2. Киста общего жёлчного протока

Первичные кисты общего жёлчного протока обусловлены истон­чением или отсутствием мышечной стенки и замещением её соеди­нительной тканью. Вторичные расширения общего жёлчного прото­ка объясняют, как правило, пороком развития, формирующимся в период обратного развития солидной стадии эмбриогенеза (в период 3—7 нед). Возникающие перегибы, стенозы или клапаны конечного отдела общего жёлчного протока приводят к его расширению, истон­чению стенки и застою жёлчи. Характерны изолированные расши­рения только общего жёлчного протока без вовлечения в процесс пузырного протока и стенки жёлчного пузыря, так как последний зак­ладывается из выроста печёночного дивертикула и уже в его проток открываются многочисленные печёночные протоки проксимальных от­делов желчевыводящей системы. Дистальные отделы желчевыводя-щей системы формируются параллельно развитию секреторной сис­темы печени. Единая система желчевыводящих протоков образуется в результате слияния проксимальных и дистальных отделов, которые до момента соединения развиваются самостоятельно.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина расширения общего жёлчного протока ха­рактеризуется триадой симптомов: рецидивирующими болями в эпи-гастральной области или правом подреберье, перемежающейся жел­тухой и наличием опухолевидного образования справа у края печени.

Выраженность симптомов зависит от размеров кисты, возраста ре­бёнка и нарушения пассажа жёлчи.

Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступооб­разный характер, возникают чувство распирания и тошнота. Желту­ха выражена умеренно (иктеричность склер, уменьшение окраски стула, более тёмный цвет мочи). Нарастание желтухи сопровождает­ся усилением болей в животе, температурной реакцией (явления хо-лангита), ещё большим обесцвечиванием стула; при этом моча при­обретает интенсивный тёмный цвет.

В период обострения в области нижнего края печени справа не­редко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевид­ное образование с довольно чёткими границами. Размеры образования с течением времени могут варьировать. Это зависит от выраженно­сти сужения выходного отдела общего жёлчного протока и наруше­ния эвакуации жёлчи.

В период обострения в анализе крови выявляют лейкоцитоз (пре­имущественно нейтрофилёз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимических анализах крови обнаруживают картину, характер­ную для механической желтухи.

При опорожнении кисты в двенадцатиперстную кишку быстро уменьшается болевой синдром, постепенно нивелируются проявления холестаза, включая и нормализацию биохимических показателей крови.

Диагностика кистозного расширения общего жёлчного протока ба­зируется на данных анамнеза, клинических проявлениях заболева­ния (наиболее важный признак — периодичность клиники механи­ческой желтухи) и объективных методах исследования.

При УЗИ органов брюшной полости находят кистозное образова­ние с чёткими границами в проекции общего печёночного протока (рис. 5-32).

При радионуклидном исследовании с технецием обнаруживают Увеличение накопления РФП в расширенном, кистозно изменённом протоке.

Рентгеноконтрастное исследование (обзорная рентгенография °Рганов брюшной полости) иногда позволяет выявить кисту общего жёлчного протока (при больших размерах — диаметром до 8—10 см), оттесняющую поперечную ободочную и двенадцатиперстную киш-^Ки- При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с ^сУльфатом бария деформация последней за счёт сдавления кистой ^ВИзУализируется гораздо более чётко. Холеграфия нередко бывает Малоэффективной вследствие нарушения экскреции жёлчи.

Наиболее информативный метод диагностики кисты общего жёл­чного протока — ретроградная холецистохолангиография, позволя­ющая через большой сосочек двенадцатиперстной кишки заполнить кисту контрастом и определить не только её размеры, но и топогра-фо-анатомические взаимоотношения её с другими органами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, со­провождающимися желтухой: гепатитом, кистами печени (паразитар­ными и непаразитарными), желчнокаменной болезнью, злокаче­ственными опухолями брюшной полости.

Дифференциальная диагностика с вирусным гепатитом основана на определении маркёров гепатита, отсутствии кистозного образова­ния в воротах печени, результатах лабораторных исследований.

Кисты печени с течением времени увеличиваются в размерах, они не отделимы от печени (при УЗИ), не вызывают симптомов холестаза, имеют положительные специфические реакции для уточнения пара­зитарной природы кисты (эхинококкоз).

Уточнению диагноза злокачественных опухолей брюшной поло­сти и забрюшинного пространства помогают быстрый рост опухо­ли, прогрессирующее ухудшение общего состояния ребёнка, паль-паторное определение бугристой опухоли и специальные методы исследования: урография, рентгеновское исследование с наложе­нием пневмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. В сом­нительных случаях выполняют диагностическую лапароскопию и биопсию опухоли с последующим гистологическим исследованием материала.

Лечение

Лечение кисты общего жёлчного протока только хирургическое — полное иссечение кисты с формированием билиодигестивного анас­томоза с изолированной петлёй тощей кишки по Ру.