ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

В России первые детские хирургические стационары были откры­ты лишь во второй половине XIX века. До этого детей оперирова­ли либо во взрослых больницах, либо в детских терапевтических от­делениях.

Тем не менее ещё в первых русских руководствах по хирургии (Буш И.В. 1807), оперативной хирургии (Соломон Х.Х., 1840) и педиатрии (Хотовицкий С.Ф., 1847) в отдельных главах описаны некоторые хирургические заболевания у детей и методы их лечения. В этот же период такие известные хирурги, как Н.И. Пирогов, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, М.С. Субботин и Н.В. Склифософс-кий, публиковали работы, посвященные различным вопросам дет­ской хирургии.

В 1869 г. по инициативе К.А. Раухфуса в Санкт-Петербурге было от­крыто первое детское хирургическое отделение при больнице им. Оль-денбургского (в настоящее время — детская больница им. К.А. Раух­фуса). В последующие годы в Санкт-Петербурге было открыто ещё несколько хирургических отделений. Возглавляли их доктора меди­цины Э.К. Вааль, А.И. Шмитц и др.

В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, в настоящее время называ­ющаяся Детской клинической больницей №2 им. Святого Влади­мира. Заведовать этим отделением был приглашён В.И. Иршик — детский хирург, ассистент хирургической клиники Дерптского уни­верситета. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской боль­нице (детская туберкулёзная больница). Возглавлял работу этого отделения Л.П. Александров — крупный детский хирург того вре­мени, профессор Московского университета. В 1897 г. было осно­вано хирургическое отделение в Софийской больнице (в настоящее время — детская больница им. Н.Ф. Филатова), а в 1903 г. — в Мо-розовской. Хирургическим отделением в Софийской больнице за­ведовал Д.Е. Горохов — доктор медицины, известный детский хи­рург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д.Е. Горохов — автор первой в нашей стране мо­нографии «Детская хирургия».

В это же время были открыты хирур­гические отделения для детей: в 1887 г. — в Кишинёве (старший врач М.О. Блю-менфельд), в 1895 г. — в Иркутске (стар­ший врач Н.А. Юргенсон), в 1897 г. — в Харькове (старший врач Н.Н. Филип­пов), в 1889 г. — в Риге (старший врач П. Клемм), в 1904 г. — в Киеве (старший врач Г.С. Иваницкий), в 1913 г. — в Тби­лиси (старший врач М.Д. Килосанидзе).

До 1917 г. в России существовало все­го 15 детских хирургических отделений. Они были недостаточно хорошо обору­дованы и оснащены, располагали 10-20 койками. Энтузиазм и самоотверженный труд первых детских хирургов не могли восполнить огромный про­бел в детской хирургической службе, тем не менее эти отделения ста­ли школой для подготовки специалистов.

В 1922 г. в Петрограде на базе больницы им. К.А. Раухфуса в Со­ветском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой сначала заведовал Ф.К. Вебер, а затем — профессор Н.В. Шварц. В Москве центром дет­ской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы, возглавляемое Т.П. Краснобаевым. Основным научным направлени­ем была проблема лечения костно-суставного туберкулёза у детей. За классический труд «Костно-суставной туберкулёз у детей» Т.П. Крас­нобаев в 1949 г. был удостоен Государственной премии I степени. Вме­сте со своими сотрудниками С.Д. Терновским и А.Н. Рябинкиным он внёс значительный вклад в разработку организационных вопро­сов детской хирургии, а также в лечение остеомиелита, эмпиемы плев­ры и аппендицита.

Важным этапом в развитии детской хирургии в нашей стране ста­ло создание специальных кафедр детской хирургии в 10 медицинс­ких институтах.

Первая в нашей стране кафедра детской хирургии была организо­вана в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском ин­ституте. Клинической базой кафедры стала Детская городская боль­ница имени Н.Ф. Филатова. Первым руководителем кафедры был известный топографоанатом и высокообразованный хирург обще­го профиля Константин Дмитриевич Есипов. В эти годы в клинике

В 1935 г. заведующим кафедрой стал крупный хирург Владимир Петрович Воз­несенский. Под его руководством в прак­тику внедрены новые методы исследова­ний, оригинальные операции у детей, в частности новые исследования почек и мочевого пузыря, первичная пластика мочеиспускательного канала при травме.

В 1943 г. кафедру возглавил Сергей Дмитриевич Терновский — ученик одно­го из основоположников отечественной детской хирургии Т.П. Краснобаева. Вос­питанный в лучших традициях трёх круп­нейших медицинских школ — А.В. Мар­тынова, Г.Н. Сперанского и Т.П. Крас­нобаева — С.Д. Терновский все свои орга­низаторские способности сосредоточил на дальнейшей разработке основных про­блем детской хирургии.

С.Д. Терновский, выдающийся хирург, ос­нователь отечественной школы детских хи­рургов, после окончания медицинского фа­культета Московского университета с 1919 г. по 1924 г. служил в Красной Армии, затем ра­ботал хирургом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирургическое отделение в институте Охраны материнства и детства, а в последующие годы заведовал хирургичес­ким отделением Детской образцовой больни-

К.Д. Есипов (1874-1935).

Т.П. Краснобаев (1865-1952).

цы и одновременно работал ассистентом у Г.Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал кафедрой детской хирургии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Под руководством С.Д. Тер-новского кафедра стала научным, практическим и организационным цент­ром детской хирургии в нашей стране. С.Д. Терновский прошёл путь от ор­динатора до профессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР. Практически нет ни одного раздела детской хирур-

С.Д. Терновский (1896-1960).

гии, разработкой которого он бы не зани­мался. Среди многочисленных научных работ С.Д. Терновского — три моногра­фии («Диагностика некоторых хирурги­ческих заболеваний у детей», «Незара-щение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у детей»), а также учебник по детской хирургии.

Работу врача и учёного С.Д. Терновс-кий сочетал с большой общественной и организационной деятельностью. В тече­ние многих лет он был деканом педиат­рического факультета, председателем сек­ции детских хирургов Общества хирургов Москвы, членом правления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирургов. Среди учеников С.Д. Терновс­кого — ведущие хирурги и учёные, орга­низаторы здравоохранения. В их числе академики РАМН М.В, Волков, Ю.Ф. Иса-

ков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, профессора Н.И. Кондрашин, М.В. Гро­мов, В.М. Державин, А.Г. Пугачёв, В.Л. Андрианов, Л.А. Ворохобов и др.

Внезапная смерть С.Д. Терновского в расцвете своего таланта и творчес­ких сил стала невосполнимой утратой для науки и здравоохранения.

В 1961 г. кафедру возглавил Иван Константинович Мурашов. Под его руководством в клинике продолжали разрабатывать вопросы то­ракальной и абдоминальной хирургии, урологии, травматологии, а также проблемы острой хирургической инфекции. Успешно завер­шён ряд научных исследований, начатых ещё при жизни С.Д. Тер­новского.

С 1966 г. кафедрой руководит ученик С.Д. Терновского — Юрий Фёдорович Исаков, академик РАМН, лауреат государственных пре­мий, заслуженный деятель науки РФ и заслуженный врач РФ.

С этого времени начинается новый этап в развитии детской хи­рургии в стране. Новый импульс получают научные исследования в области разработки принципиально новых методов диагностики и ле­чения хирургических заболеваний, использования в хирургии научно-технических достижений. Вводится преподавание детской хирургии на лечебных факультетах медицинских институтов. Открываются но­вые кафедры в институтах усовершенствования врачей, значительно расширяется подготовка кадров детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов.

В 1968 п на кафедре создана первая в стране научно-исследо­вательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии (зав. — профессор В.А. Михельсон). В настоящее время кафедра яв­ляется Всероссийским центром детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

В 1932 г, преподавание детской хирургии студентам было начато в Ленинградском научно-практическом институте охраны материнства и младенчества. В дальнейшем эта база стала кафедрой детской хи­рургии Педиатрического медицинского института, которую возглав­ляли Н.В. Шварц (1934-1936), В.А. Шаак (1937-1941), А.В. Шацкий и др. В течение многих лет этой кафедрой руководил член-коррес­пондент РАМН профессор ГА. Баиров.

Первые руководители кафедр детской хирургии: в Тбилиси — М.И. Кокочашвили (1932-1963), в Саратове — Н.В. Захаров (1933-1963), в Харькове - СЛ. Минкин (1934-1941) и А.В. Габай (1946-1963), в Киеве - А.Я. Шефтель (1935-1953) и А.Р. Шуринок (1953-1967), в Казани — ГМ. Новиков (1935—1936), в Днепропетровске — А.В. Френ­кель (1938-1941), в Одессе - И.Е. Корнман (1938-1941), в Ивано­ве - ТФ. Ганжулевич (1938-1966).

Первый учебник на русском языке «Хирургия детского возрас­та», написанный Н.В. Шварцем, был издан в 1935 г. Три издания (1949, 1952, 1959) выдержал учебник С.Д. Терновского «Детская хирургия».

В 1971 г. увидел свет учебник под редакцией Ю.Ф. Исакова и С.Я. Долецкого «Детская хирургия»; учебник был переиздан в 1978 и 1983 г. В 1977 г. под редакцией Ю.Ф. Исакова и Ю.М. Лопухина издан первый учебник «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». Второе его издание вышло в 1989 г.

В России существуют 52 кафедры (в том числе доцентские курсы) детской хирургии на педиатрических и лечебных факультетах меди­цинских институтов, многие из них возглавляют известные учёные. Созданы секции детской хирургии при Всероссийском, а также при многих республиканских и городских обществах хирургов. Важным событием для развития научно-исследовательской работы стало от­крытие отделов детской хирургии в научно-исследовательских инсти­тутах: Институте педиатрии РАМН, Институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского и др. В стране раз­вита широкая сеть отделений детской хирургии, входящих в состав

многопрофильных педиатрических и общих стационаров, научно-исследовательских институтов.

Для повышения квалификации детских хирургов и специализации врачей смежных специальностей были созданы кафедры и доцент­ские курсы при институтах усовершенствования. Первой была кафед­ра детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей в Москве (теперь Российская медицинская академия после­дипломного образования МЗ РФ), организованная в 1956 г. на ба­зе доцентского курса, существовавшего с 1931 г. под руководством В.А. Кружкова (1931-1959). С конца 1959 г. по март 1994 г. кафедру возглавлял известный детский хирург С.Я. Долецкий. В настоящее время руководит кафедрой профессор В.Е. Щитинин. Эта кафедра стала ведущей по специализации детских хирургов и детских анесте­зиологов; её коллектив успешно изучает научные проблемы уроло­гии, пульмонологии, проктологии, гнойной хирургической инфек­ции и др. Позднее подобные кафедры и доцентские курсы были организованы и в других городах России.

Центр координации научно-исследовательской, учебной и лечеб­ной работы — Всероссийский центр детской хирургии, анестезио­логии и реаниматологии, организованный на базе кафедры детской хирургии РГМУ, лаборатории детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и детской клинической больницы им. Н.Ф. Фила­това. За период с 1973 г. коллективом центра проведена большая ра­бота по организации детской хирургии в стране, подготовке кадров высокой квалификации, разработке новых направлений в научных исследованиях.

В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врож­дёнными и приобретёнными хирургическими заболеваниями необ­ходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь ана-томо-физиологическими особенностями развития детей, особенно новорождённых и детей раннего возраста. Клиническая картина и ди­агностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде играют решаю­щую роль в лечении.

Новая форма организации хирургической помощи детям — ста­ционар одного дня, где с соблюдением всех общепринятых законов выполняют операции «малой хирургии»: ребёнок поступает в стаци­онар утром и выписывается домой через несколько часов.

Одна из важнейших особенностей современного этапа развития детской хирургии — широкое внедрение различных минимально инвазивных эндоскопических методик в клиническую практику. Про­ведение традиционных полостных оперативных вмешательств с ис­пользованием лапаротомий, торакотомий и артротомии сопровож­дается выраженными изменениями общего состояния ребёнка, особенно в раннем возрасте и в период новорождённое™.

Несомненные преимущества эндохирургических методов лече­ния — малая травматичность операционного доступа и манипуляций, отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благо­даря 10-кратному интраоперационному увеличению, уменьшение ин­тенсивности послеоперационной боли и меньшая выраженность па­реза кишечника, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента, уменьшение количе­ства послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребыва­ния в стационаре, отличный косметический эффект.

Из всех разделов эндоскопической хирургии наибольшее разви­тие получила лапароскопия. Прежде всего необходимо отметить боль­шие заслуги отечественных детских хирургов в области неотложной лапароскопической хирургии (детские хирургические клиники Рос­сийского государственного медицинского университета, научного Центра здоровья детей РАМН, Московского научно-исследователь­ского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Башкирско­го государственного медицинского университета, областной детской клинической больницы г. Актюбинска). Им принадлежит приоритет в разработке лапароскопических операций при острой спаечной ки­шечной непроходимости (СКН), остром аппендиците и его ослож­нениях, кишечной инвагинации, гинекологических заболеваниях, патологии дивертикула Меккеля и др.

В настоящее время эндоскопическая хирургия всё активнее вне­дряется в клиническую практику детских хирургических стациона­ров страны. Во многих городах России созданы эндохирургические центры. Этому способствовала организация в 1999 г. курса эндоско­пической хирургии факультета усовершенствования врачей (зав. кур­сом — профессор А.Ф. Дронов) при кафедре хирургических болез­ней детского возраста РГМУ.

Занятия на курсе «Эндоскопическая хирургия» проводят по всем разделам детской хирургии: заболевания органов брюшной полости и малого таза (включая гинекологические и урологические), болез­ни суставов (артроскопия) и грудной полости (торакоскопия). Курс

ведут высококвалифицированные хирурги-эндоскописты, владеющие всеми современными методиками оперативной эндоскопии детско­го возраста и обладающие большим стажем педагогической деятель­ности. Обучение проходит на базе многопрофильной Детской город­ской клинической больницы №13 имени Н.Ф. Филатова, имеющей современное эндоскопическое оборудование, инструментарий, спе­циальные эндоскопические операционные и учебный тренинг-центр.

На циклах курса «эндоскопическая хирургия» обучаются не толь­ко детские хирурги Москвы и Московской области, но и врачи из различных городов России и стран ближнего зарубежья. В 2002 г. под руководством академика Ю.Ф. Исакова выпущено руководство «Эн­доскопическая хирургия у детей», в котором обобщён многолетний опыт применения малоинвазивных эндоскопических методов лече­ния детей с различной хирургической патологией, представлены со­временные научные и технические разработки. Это руководство — единственное в нашей стране практическое пособие по эндоскопи­ческой хирургии для детских хирургов, нейрохирургов и ортопедов-травматологов.

Ближайшее десятилетие прогресса детской хирургии, несомнен­но, будет периодом дальнейшего развития принципа минимальной инвазивности применительно к решению самых разнообразных, сложных и неожиданных проблем, уже существующих или возника­ющих в различных областях хирургической практики.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

2.1. Анатомо-физиологические особенности организма ребёнка с позиций детского хирурга

Было бы принципиально неверно рассматривать ребёнка как взрослого человека, но меньшего размера. Потребности ребёнка, его реакции на введение лекарственных препаратов и воздействие физи­ческих и химических раздражителей (например, изменения напря­жения 0₂ и С0₂ крови, температуры тела) разительно отличаются от таковых у взрослых.