Система теплорегуляции и теплоотдачи 2 страница

Все технологии и методики визуализации с использованием рент­геновских лучей основываются на факте, что разные ткани ослабля­ют рентгеновские лучи в разной степени. Один из главных недостат­ков полноразмерной рентгенографии — низкая чувствительность метода при небольших различиях тканей в плане поглощения рент­геновских лучей. Радиографическая плёнка может чётко отразить различия только между четырьмя различными «составляющими» тела (в порядке уменьшения рентгенопозитивности):

• кость или участок обызвествления;

• мягкая ткань или жидкость;

• жировая псань;

• газ.

Невозможно распознать отличия между различными мягкими тканями либо между мягкими тканями и жидкостью.

При рентгеновской КТ экспонируются только тонкие срезы тка­ней. Отсутствует мешающее наложение или размывание структур, расположенных вне выбранных срезов. В результате разрешение по контрастности значительно превышает характеристики проекцион­ных рентгеновских технологий. Сегодня в большинстве томографов используют базовую систему «трубка-детектор». Трубка испускает тонкий коллимированный веерообразный пучок рентгеновских лу­чей, перпендикулярный длинной оси тела. Регулировкой коллима­ции можно устанавливать длину пучка от 1 до 10 мм. Соответственно варьирует и толщина исследуемого среза ткани. Пропускаемый через пациента пучок рентгеновских лучей фиксируется не плёнкой, а си­стемой специальных детекторов.

Появившаяся методика сканирования, названная спиральной КТ, значительно увеличила эффективность КТ в плане скорости иссле­дования выбранной анатомической области. В процессе исследова­ния стол постоянно линейно движется через первичный веерообраз­ный луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекторов. Большая анатомическая область может быть проскани-рована за один период задержки дыхания пациентом. Благодаря по­лучению тонких соприкасающихся «срезов» (плотно расположенных по спирали) спиральная КТ может обеспечить создание высококаче­ственных трёхмерных реконструкций. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных можно реконструировать КТ-ангиограммы, воспроизводящие про­екционные трёхмерные изображения сосудистого русла.

В современной детской хирургии КТ по праву получила широкое распространение как один из наиболее информативных и малоинва-зивных методов исследования. Детям младшего возраста КТ прово­дят в состоянии медикаментозного сна. В максимально ранние сро­ки необходимо проведение компьютерного сканирования детям после среднетяжёлых и тяжёлых черепно-мозговых травм, детям с травма­ми органов средостения и позвоночного столба, так как ни стандарт­ная рентгенография, ни проведение УЗИ не могут в этих случаях пре­доставить необходимую информацию для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Трудно представить и какую-либо область плановой хирургии и онкологии, где не применяли бы КТ. Особо следует упомянуть ней­рохирургию, а также торакальную хирургию. При проведении КТ

органов грудной клетки особую трудность представляет выраженная пульсация сердца и крупных сосудов, создающая значительные по­мехи при осмотре прилежащих структур.

2.3.6. Радиоизотопная диагностика

В настоящее время радиоизотопные методы исследования нахо­дят широкое применение в диагностике различных хирургических за­болеваний у детей. С этой целью используют совмещённые с компь­ютером гамма-камеры с большим полем зрения (более 39 см), позволяющие исследовать большую часть тела ребёнка.

Основа радиоизотопной диагностики — специфические радиофар­мацевтические препараты (РФП), несущие на себе радиоактивную метку. Они избирательно оседают в ретикулоэндотелиальной тка­ни печени, почек, лёгких, костей и других тканей, удерживаются в кровяном русле и выводятся из организма с мочой в процессе клу-бочковой фильтрации. В педиатрии в основном применяют корот-коживущие изотопы технеция (^99тТс) и ксенона (¹³¹Хе), обладающие наименьшей токсичностью. Радиоизотопные методы не имеют воз­растных ограничений, не требуют специальной подготовки больного к исследованию и не ограничиваются состоянием пациента.

Этот метод диагностики чаще применяют при подозрении на по­вреждение селезёнки, печени или почек, а также заболеваниях этих органов, протекающих с поражением желчевыделительной функции, клубочковой фильтрации, канальцевой функции. Кроме того, метод полезен при объёмных образованиях печени и почек (в том числе абс­цессах и кистах), гидронефрозе и диспластических изменениях почек.

Радиоизотопное исследование очень информативно в диагности­ке воспалительных процессов, доброкачественных и злокачествен­ных новообразований костей, а также в случаях эктопии и дистопии слизистой оболочки желудка.

Гамма-камера может быть использована при диагностике желудоч-но-пищеводного рефлюкса, портальной гипертензии и нарушений портальной циркуляции (например, в результате токсического по­вреждения печени), а также для контроля кровообращения в кишеч­ном трансплантате искусственного пищевода.

Необходимо учитывать, что при проведении гамма-сцинтиграфии доза облучения половых желёз и всего организма больного (при при­менении ^99шТс и ¹³¹Хе) значительно меньше облучения, получаемого при рентгенографии и тем более при рентгеноскопии.

2.4. Подготовка ребёнка к операции. Особенности выполнения оперативных вмешательств у детей

2.4.1. Подготовка ребёнка к операции

При подготовке ребёнка к операции и анестезии ценную инфор­мацию даёт анамнез — сведения о наличии у ребёнка, его родителей и родственников осложнений, связанных с анестезией, возникнове­нии злокачественной гипертермии, аллергических реакций, реакций на анестетики, антибиотики и т.п. В большинстве случаев перед про­ведением сравнительно небольших и не очень травматичных опера­ций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием, включающим общий осмотр, аускультацию грудной клетки, анализы мочи, крови и др. Перед плановыми большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований, определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребёнка. В число этих исследований входит определение показателей газооб­мена, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, электрокардиография [ЭКГ], а при не­обходимости поликардиография, реография). Не менее важную роль, особенно перед операциями на мочевыделительной системе, играет оценка функций почек (диурез, клиренс эндогенного креатинина, остаточный азот, мочевина плазмы крови и мочи), печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая функции и пр.), объё­ма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов, уровня ос­новных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определённых случаях важно знать состо­яние свёртывающей и антисвёртывающей систем и другие показате­ли. Перед операцией ребёнка взвешивают и измеряют длину тела.

Подготовка к операции занимает важное место в хирургическом лечении ребёнка. Она зависит от состояния больного, характера опе­рации и времени, которое остаётся до операции. Перед большими и травматичными операциями и при значительных нарушениях жиз­ненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорригировать имеющиеся нарушения дыхания, гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непро­ходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции

остаётся очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно вводят раствор Рингера, глюкозу, плазму. Это способ­ствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного водно-элек­тролитного равновесия.

Накануне операции ребёнок получает обычную для него пищу, ему делают очистительную клизму; также ребёнок должен принять гиги­еническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционно­го поля (если есть необходимость).

Учитывая опасность аспирационной пневмонии и регургитации, возникающей при рвоте, очень важно, чтобы перед операцией у ре­бёнка не было в желудке остатков пищи, поэтому ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, а за 6 ч — пищи, вклю­чая молоко.

2.4.2. Особенности выполнения оперативных вмешательств у детей

Операция — один из наиболее ответственных этапов лечения боль­ного ребёнка. Отличительные черты оперативных вмешательств у детей обусловлены в первую очередь анатомо-топографическими осо­бенностями, наиболее ярко выраженными в первые годы жизни ре­бёнка. В связи с этим нередко план и технику выполнения операции изменяют в зависимости от возраста пациента при одном и том же заболевании. Кроме того, многие хирургические заболевания встре­чаются преимущественно у детей. К ним прежде всего относят поро­ки развития различных органов и систем. В специальных главах бу­дут приведены показания и принципы оперативных вмешательств в зависимости от возраста, заболевания или порока развития.

Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирур­гического вмешательства.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными.

• -К абсолютным показаниям относят такие заболевания или состоя­ния, при которых без экстренного хирургического вмешательства ребёнок может погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков ЖКТ, угрожающие жизни кро­вотечения, перфорация полого органа.

• Относительные показания — заболевания или состояния, для изле­чения которых необходимо оперативное вмешательство, но опе­рацию не нужно проводить в экстренном порядке. К таким заболе­

ваниям относят неущемлённую грыжу, незаращение нёба, син­дактилию и др.

Возраст ребёнка — важный фактор при решении вопроса о време­ни проведения операции. По абсолютным показаниям операции вы­полняют в любом возрасте — новорождённым и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вме­шательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее це­лесообразно, учитывая характер заболевания.

Выполнение многих оперативных вмешательств у новорождённых возможно лишь при наличии у хирурга опыта в проведении опера­ций и послеоперационном выхаживании больных, а также при обес­печении необходимого обезболивания, наличии соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.

Противопоказания. Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за существующих у них пороков развития нежизне­способны. Не следует оперировать ребёнка, находящегося в преда-гональном и атональном состояниях или в состоянии шока 111 и IV степеней. Однако выведение его из этого состояния при наличии абсолютных показаний проведения оперативного вмешательства воз­можно. В тех случаях, когда причина тяжёлого состояния может быть устранена только хирургическим путём (кровотечение, пневмоторакс и т.п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.

Кашель и насморк у ребёнка, носящие хронический характер и не сопровождающиеся повышением температуры тела и отсутствием ап­петита, не считают противопоказанием к оперативному вмешатель­ству. В том случае, когда катаральные явления возникли остро и со­провождаются температурной реакцией и другими признаками какого-либо заболевания, операцию следует отложить.

Относительными противопоказаниями считают заболевания ды­хательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребёнка, связанные с недостаточным питанием, диареей и Другими причинами, пиодермию, резко выраженные явления рахи­та, состояние после вакцинации, повышение температуры тела не­ясной этиологии.

Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возмож­ности хирургических вмешательств даже при очень тяжёлом состоя­нии больных. Кроме того, у некоторых детей, в течение многих меся­цев страдающих каким-либо заболеванием дыхательных путей,

длительное откладывание операции опасно или способствует респи­раторным заболеваниям (например, при незаращении нёба). В таких случаях вмешательство проводят, как только появится светлый про­межуток и стихают катаральные явления.

Оперируют детей лишь с согласия родителей или людей, их заме­няющих. Письменное согласие фиксируют в истории болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при сви­детелях. Если есть абсолютные показания к операции, а родителей не удаётся известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решают консилиумом из двух-трёх врачей, о чём ставят в известность главного врача.

При решении вопроса о проведении операции необходимо учи­тывать в каждом конкретном случае подготовку хирурга, наличие со­ответствующего оборудования и оснащённость операционной.

«...От хирурга всегда требуется точное знание анатомии, но для дет­ского хирурга это имеет ещё более важное значение. Тонкость тка­ней, малые размеры органов и топографо-анатомические отношения у детей требуют от хирурга бережной и деликатной техники при ра­боте как руками, так и инструментами. Все движения и оперативные приёмы должны быть чрезвычайно осторожными и нежными. Мак­симальная простота операции и бережное отношение к тканям обес­печивают успех оперативного вмешательства и асептическое течение раны. Быстрота производства операции имеет большое значение. Однако не следует, увлекаясь быстротой, повреждать ткани и более грубо обращаться с ними. Хотя ткани у детей и обладают большими репаративными способностями, они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям, после которых заживление протекает значи­тельно хуже». Эти слова принадлежат основоположнику отечествен­ной школы детских хирургов профессору С.Д. Терновскому.

Хирург должен учитывать не только анатомо-физиологические особенности растущего организма, но и особенности хирургической тактики при операциях на различных тканях. При операции ткани разъединяют строго послойным разрезом с поэтапным выполнением общетехнических приёмов, обеспечивая достаточный доступ к объек­ту. Кожу рассекают с учётом расположения линий Лангера, направ­ления кожных складок быстрым, строго дозированным движением режущей части скальпеля, что обеспечивает глубокое, ровное, глад­кое сечение и заживление раны с образованием тонкого косметичес­кого рубца. Одновременно с кожей рассекают и подкожную клетчат­ку. При кровотечении из повреждённых сосудов подкожной клетчатки

гемостаз лучше выполнять методом электрокоагуляции. Мышцы рас­слаивают по ходу волокон двумя сомкнутыми пинцетами.

Выполняя операции на костях у детей, необходимо щадить хря­щевые зоны эпифизарного роста, так как повреждение последних ведёт к замедлению, а чрезмерное раздражение инородными тела­ми — иногда к ускоренному росту конечности в длину.

Детский хирург чаще и с большей надёжностью должен применять нежный «инструмент» — пальцы, ибо регулировать силу давления и воздействия на ткани даже самого атравматического зажима часто не­возможно. Препаровку тканей следует проводить осторожными це­ленаправленными движениями, исключающими возможность выхо­да из обозначенного анатомического слоя. У детей чаще применяют острую препаровку, реже — тупую.

Рану зашивают послойно, без натяжения, которое может ухудшить кровоснабжение её краёв и привести к их расхождению. Необходимо применять только атравматические иглы. Швы, как правило, накла­дывают редкими стежками, за исключением швов на раны лица.

Кожные края раны должны соприкасаться очень ровно, при завя­зывании шва один край кожи не должен выступать над другим. Ма­лозаметный послеоперационный рубец получается в том случае, если перед наложением кожного шва подкожная жировая клетчатка адап­тирована тонкими кетгутовыми швами.

Для выполнения оперативного вмешательства у детей необходи­мо наличие соответствующего инструментария. Рабочая часть инст­румента должна быть миниатюрной, а ручка инструмента — точно соответствовать руке хирурга. Этим требованиям отвечает инструмен­тарий, применяемый в офтальмологии, нейрохирургии, сердечно­сосудистой хирургии, а также детский хирургический набор.

2.5. Общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий

2.5.1. Общие принципы анестезии

В 50-х годах прошлого века педиатрическая анестезиология пре­вратилась из комплекса навыков и умений в самостоятельную науч­но-практическую дисциплину. Стремительное развитие современных знаний в области физиологии и фармакологии в комплексе с техни­

ческим прогрессом изменили саму концепцию обезболивания. Се­годня задача анестезиолога состоит не только в том, чтобы сохранить жизнь пациента во время хирургического вмешательства, но и в том, чтобы выбрать самый безопасный, атравматичный и даже комфорт­ный вид анестезиологического пособия.

Анестезиология-реаниматология — самостоятельная наука, изу­чать которую можно лишь по специальным учебникам и руковод­ствам. Поэтому в настоящей главе будут изложены лишь самые об­щие принципы, касающиеся обезболивания у детей.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей и психи­ческого статуса в подавляющем большинстве случаев детей опери­руют под общим обезболиванием (наркозом). Ребёнок не должен «присутствовать на своей операции». Это правило вовсе не означа­ет, что у детей нельзя использовать местную анестезию. Наоборот, различные виды местной анестезии, особенно регионарной, нужно более широко применять в детской анестезиологии. Однако мест­ную анестезию необходимо рассматривать как один из компонен­тов общего обезболивания при выключении или резком угнетении сознания ребёнка. Программа подготовки к операции и наркозу должна быть согласована совместно хирургами и анестезиолога­ми (а часто и с самим ребёнком), иногда задолго до оперативного вмешательства.

При решении вопроса о сроках проведения оперативного вмеша­тельства хирург и анестезиолог должны руководствоваться лишь од­ним принципом: выбором оптимального и наиболее безопасного момента для пациента. Этого же принципа следует придерживаться и при выборе вида обезболивания.

В настоящее время в большинстве случаев для обезболивания оперативных вмешательств у детей применяют комбинированный многокомпонентный наркоз или сбалансированную анестезию. При этом для выключения сознания применяют общие анестетики, чаще всего галотан с закисью азота. Обезболивание (аналгезию) и блока­ду патологических рефлексов поддерживают с помощью централь­ных анальгетиков (например, морфина, тримеперидина) или реги­онарной анестезии. Расслабления мускулатуры достигают введением мышечных релаксантов.

В относительно редких случаях при обезболивании кратковре­менных и малотравматичных операций и манипуляций приме­няют однокомпонентный наркоз галотаном, барбитуратами, кета-мином.

2.5.2. Интенсивная терапия

Оперативное вмешательство — необходимый, а порой и единствен­но возможный метод хирургической коррекции при тех или иных за­болеваниях у детей.

Операционная травма и наркоз обязательно вызывают определён­ные сдвиги основных жизненно важных функций и систем детского организма. Степень выраженности этих нарушений зависит от исход­ного состояния ребёнка, характера, травматичности и продолжитель­ности хирургического вмешательства и наркоза и возможных ослож­нений в пред-, интра- и послеоперационных периодах.

Возникающие изменения можно охарактеризовать как симптомо-комплекс «послеоперационная болезнь». При этом можно выделить как неспецифические синдромы этой «болезни» (такие как боль, цен­трализация кровообращения, гиповентиляция), наблюдаемые после всех операций, но выраженные в разной степени, так и специфичес­кие синдромы, обусловленные характером операции (нарушение ды­хания после операций на грудной клетке, изменение гемодинамики после операций на сердце и сосудах, нарушение мочеиспускания пос­ле операций на почках и т.д.).

К резким нарушениям жизнедеятельности детского организма мо­гут привести токсические пневмонии, различные токсикозы, нейро-инфекция и другие состояния и заболевания.

Изменения в деятельности жизненно важных органов выражают­ся нарушениями функций центральной нервной системы (ЦНС), ды­хания, печени, почек, а также глубоким расстройством основных видов обмена веществ, что приводит к так называемой биохимичес­кой и вегетативной буре. Возникает полиорганная патология — кри­тическое состояние, при котором не всегда пусковой механизм бы­вает наиболее тяжёлым звеном во всей цепи нарушения гомеостаза организма.

У детей вследствие их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых, возникают критические состоя­ния, для выведения из которых необходимо специальное интенсив­ное лечение — интенсивная терапия.

Интенсивная терапия — комплекс лечебных мероприятий, прово­димых больному, у которого одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без искусственной компенсации этих функций больной существовать не может. Естественно, что ес­ли речь идёт об остро возникших нарушениях, то первый принцип

интенсивной терапии — замещение утраченной или резко нарушен­ной функции: управляемое или вспомогательное дыхание, искусст­венное кровообращение, внепочечный диализ, парентеральное пи­тание и инфузионная терапия, обеспечивающие поддержание основных видов обмена, и др. Лучше, если интенсивная терапия но­сит патогенетический характер, однако часто один или несколько синдромов столь резко выражены, а состояние ребёнка в связи с этим настолько критическое, что в первый момент усилия врача, проводя­щего интенсивную терапию, направлены на лечение того или иного тяжёлого синдрома, и лишь после выведения пациента из критичес­кого состояния врач переходит к патогенетической терапии. Поэто­му вторая важная особенность интенсивной терапии — её посинд-ромный характер.

Возникновение тяжёлого синдрома обычно характеризуется по­явлением порочного круга. Так, например, кислородная недостаточ­ность приводит к возбуждению и, следовательно, к усилению стрес-сорной реакции, выбросу гистамина, усугублению воспаления, ещё большему потреблению кислорода и таким образом к ещё большей гипоксии. Поэтому лечение тяжёлого синдрома направлено на все звенья патологической цепи. При проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде существуют некоторые особенности, однако принципы остаются едиными.

Нарушения центральной нервной системы

Нарушения ЦНС проявляются тотчас после операции, главным образом угнетением сознания, возбуждением, судорогами. Значитель­ная дезориентация может развиться после нейролептаналгезии. Оз­ноб чаще возникает после галотанового наркоза, а возбуждение ха­рактерно для эфирной анестезии. Состояние вялости, гипорефлексия и дезориентация чаще возникают на фоне гиповолемии при невос-полйенной кровопотере, так как при этом усиливаются последействия анестетиков. В течение первых нескольких дней угнетение и возбуж­дение ЦНС могут быть связаны с болевым фактором.

К нарушениям ЦНС могут привести самые различные заболева­ния и состояния: острые респираторные заболевания и пневмонии, грипп и нейроинфекции (менингит, энцефалит), тяжёлые интокси­кации и др. Изменения ЦНС проявляются нарушением сознания, судорогами, различными очаговыми симптомами поражения голов­ного мозга. Наиболее частые причины, приводящие к этим измене­

ниям, — гипоксия, гипертермия и токсические поражения нервной ткани, в свою очередь способные привести к развитию отёка мозга.

Наилучшая профилактика нарушений функций ЦНС в ближай­шие часы после операции — проведение управляемой анестезии с быстрым пробуждением и поддержание на нормальном уровне ос­новных функций организма. При длительном возбуждении, ацидо­зе, гиповолемии прежде всего устраняют эти состояния.

Борьба с болью — важный лечебный фактор в ближайшем после­операционном периоде, способствующий улучшению самочувствия, повышающий активность, нормализующий обменные процессы и, главное, снижающий болевую гиповентиляцию. Наиболее распрост­ранённый метод обезболивания — введение анальгетиков. Детям младшего возраста при болях назначают 1 % раствор тримеперидина fc дозе 0,1 — 1 мг на кг массы тела. Детям старшего возраста при силь­ных болях можно вводить фентанил и морфин. Для снятия возбуж­дения и сильных болей анальгетики сочетают с прометазином и даже хлорпромазином. Очень эффективным методом обезболивания в пос­леоперационном периоде служит эпидуральная анестезия.

В случае развития отёка мозга различного происхождения, учи­тывая преобладание гипоксии в качестве этиологического фактора, необходимо прежде всего обеспечить адекватные вентиляцию и га­зообмен. Одновременно проводят дегидратационную терапию: внут­ривенное введение осмодиуретиков, в частности 10, 15 или 20% ра­створа маннитола (0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), переливание концентрированных растворов альбумина или плазмы из расчёта 8—10 мл/кг/сут, используют фуросемид в дозах до 3—5 мг на 1 кг массы тела в сутки, гипертонические растворы глюкозы. Хо­роший дегидратирующий эффект оказывает внутривенное введение 10% раствора глицерола в дозе 0,25 г/кг. В патогенетическом лечении отёка мозга ведущее место занимает терапия гормонами (дексамета-зон по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 ч — 1 мг/кг, Затем каждые 6 ч в течение суток — 2 мг/кт/сут в течение недели).

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности после операции, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением централь­ного венозного давления (ЦВД), чаще всего зависят от невосполнен-ной кровопотери. Токсическое влияние анестетиков, длительное уп­равляемое дыхание под повышенным давлением и другие факторы

могут привести к метаболическим расстройствам сердечной мышцы, нарушению автоматизма и проводимости, сердечного ритма, а также к снижению тонуса артериальных сосудов. Если во время операции полностью возмещают кровопотерю и обеспечивают все необхо­димые компоненты анестезии, нарушения сердечно-сосудистой де­ятельности в большинстве случаев бывают менее выраженными и кратковременными. Более тяжёлые нарушения могут проявляться в виде сердечной или сосудистой недостаточности, отёка лёгких, на­рушений сердечного ритма. Серьёзные травмы с кровопотерей, рез­кие интоксикации и аллергические реакции могут сопровождаться развитием шокового состояния.

Симптоматика при различных видах шока и разной степени его выраженности довольно разнообразна.

Травматический и геморрагический шоки характеризуются угне­тением сознания, гипотензией и тахикардией, резкой бледностью, одышкой и поверхностным дыханием. У больного бывает цианоз, кожа покрыта холодным липким потом. При анафилактическом шоке развиваются некоторое возбуждение и гиперемия тела, уртикарные высыпания, сменяющиеся резкой бледностью, кожный зуд, отёки, чувство удушья, явления бронхоспазма, гипотензия, иногда судороги.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности во время операции и в послеоперационном периоде лучше всего корригировать своев­ременным восполнением кровопотери, адекватным обезболиванием и вентиляцией. Для новорождённых очень важно поддержание нор­мальной терморегуляции. Лишь после выполнения этих основных условий (если они окажутся недостаточными) следует применять сер­дечные, сосудистые и другие средства. Так, при нарушениях сердеч­ного ритма применяют атропин (при брадиаритмии), прокаинамид (при тахикардии). При гипотензии используют сердечные и сосуди­стые средства, инотропные препараты — допамин, добутамин.

При отёке лёгких независимо от этиологии лечение начинают с ингаляции кислорода (лучше пропуская его через этиловый спирт), затем применяют ИВЛ, выполняют аспирацию содержимого трахео-бронхиального дерева, назначают сердечные средства. Проводят ин­галяцию полиоксиметилгептаметилтетрасилоксана (пеногасителя). При повышенном артериальном давлении (АД) и симптомах гилер-тензии в малом круге кровообращения назначают ганглиоблокирую-щие средства: вводят 5% раствор азаметония бромида или 2,5% ра­створ гексаметония бензосульфоната в дозах от 0,5 до 1,5 мл внутривенно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы под постоян­

ным контролем АД. Лучше проводить капельное вливание этих пре­паратов в тех же дозах в 100—150 мл 10% раствора глюкозы со скоро­стью 10-20 капель в минуту. Хороший эффект оказывают преднизо-дон и кальция хлорид, уменьшающие прохождение жидкости через зльвеолярно-капиллярную мембрану.

При геморрагическом шоке лечебные мероприятия прежде всего направлены на остановку кровотечения и коррекцию гиповолемии (кровь, кровезаменители), эффективное обезболивание и поддержа­ние адекватных вентиляции и газообмена. После этого по показани­ям применяют сердечные и сосудистые средства, глюкокортикоиды.

При анафилактическом шоке поддерживают необходимую венти­ляцию и вводят сердечные и сосудистые средства, антигистамин-ные препараты, плазму, декстраны со средней молекулярной массой 50000-70000.

Нарушения дыхания и газообмена

Нарушения дыхания и газообмена выражаются в изменении глу­бины и частоты дыхания (чаще всего выявляют тахипноэ и гиповен-тиляцию), развитии гипоксии, гиперкапнии (накоплении С0₂), на-дичии дыхательного (газового) или метаболического ацидоза.

Причин, вызывающих нарушение дыхания и газообмена в связи с операцией и анестезией, может быть много: последействия анесте­тиков и миорелаксантов, нарушение свободной проходимости дыха­тельных путей, болевая гиповентиляция, нарушение кашлевого дре­нажа, пневмоторакс и другие осложнения (ателектаз, пневмония и др.)- Помимо операционной травмы к тяжёлым нарушениям дыха­ния и газообмена могут привести пневмония, острые респираторные заболевания, трахеобронхиты и др.