Система теплорегуляции и теплоотдачи 3 страница

Наиболее информативным, доступным и точным показателем со­стояния дыхания и газообмена служит кислотно-основное состояние крови: рН — концентрация водородных ионов, выраженная отрица­тельным логарифмом; рС0₂ — напряжение углекислого газа; BE — Дефицит основания; р0₂ — напряжение кислорода. В норме рН кро­ви колеблется в пределах 7,35—7,45; рН ниже 7,35 свидетельствует об ацидозе, накоплении кислых продуктов; рН выше 7,45 указывает на алкалоз.

Ацидоз. При газовом (дыхательном) ацидозе содержание кислых продуктов увеличивается за счёт повышения напряжения углекисло­го газа (норма — 40 мм рт.ст.). Дыхательный ацидоз развивается при

недостаточной вентиляции лёгких, происходящей вследствие раз­личных причин: угнетения дыхательного центра анестетиками, оста­точного действия миорелаксантов, нарушения проходимости ды­хательных путей у детей с эмфиземой лёгких или травматическими повреждениями грудной клетки, при полиомиелите, тяжёлых трахео-бронхитах, различных видах крупа, поражении ЦНС, отравлениях и др. Дыхательный ацидоз возможен в послеоперационном периоде вследствие болевой гиповентиляции. Метаболический (обменный) ацидоз свидетельствует о недостатке оснований (BE, норма от +1 до -1). Эти изменения возникают при почечной недостаточности, на­чальных стадиях перитонита, сахарного диабета, сердечно-сосудис­тых расстройствах, нарушениях водно-электролитного равновесия, шоке. Травматичность операции, большое количество перелитой кро­ви также способствуют возникновению метаболического ацидоза.

Некомпенсированный метаболический ацидоз в тяжёлой форме — опасный синдром. Помимо характерных сдвигов кислотно-основно­го состояния, ему свойственны угнетение сердечной деятельности и снижение АД, нарушение периферического кровообращения, анурия. Довольно часто у детей возникают угнетение сознания, гиподинамия и одышка.

Алкалоз развивается значительно реже, чем ацидоз. Дыхательный алкалоз бывает при ИВЛ во время наркоза, у детей с учащённым ды­ханием при гипертермии, судорогах. Метаболический алкалоз может развиться при значительных потерях ионов хлора и калия (частая рвота, пилороспазм и др.), чрезмерном введении натрия гидрокар­боната для коррекции метаболического ацидоза.

Поддержание нормальных вентиляции и газообмена у детей — сложная задача в послеоперационном периоде, а также при наруше­нии дыхания, обусловленном другими причинами.

Поддержание адекватных дыхания и газообмена обеспечивают следующими мероприятиями.

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

• Правильное положение в постели (приподнятый головной конец, положение на здоровой стороне после резекции лёгкого; малень­ких детей периодически можно брать на руки, осторожно переводя их в вертикальное положение, и т.п.).

• Через несколько часов после операции ребёнка поворачивают, про­тирают ему спину тампоном, смоченным спиртовым раствором кам­форы, обязательно заставляют глубоко дышать, проводят дыхатель­

ную гимнастику, выполняют перкуссионный массаж (лёгкое про­стукивание) грудной клетки. « Аспирация содержимого из носоглотки и ротоглотки, назначение муколитиков (трипсина, химотрипсина, ацетилцистеина) с после­дующей аспирацией.

•Ларингоскопия и катетеризация трахеи и бронхов, трахеобронхос-копия.

• Длительная назальная интубация. i Трахеостомия.

2. Кислородная и ингаляционная терапия, f, Кислородотерапия необходима практически всем детям, находя­щимся на лечении в послеоперационной палате, В большинстве слу­чаев эффективны ингаляции 30—40% кислорода через носовой ка­тетер, лицевую маску, кислородную палатку, трахеостому. Кислород всегда подают увлажнённым и подогретым до температуры тела, для чего поток газа пропускают через банку Боброва, содержащую тёп­лую воду, либо через специальные увлажнители.

• По специальным показаниям при пневмониях, трахеобронхите, отёке подсвязочного пространства гортани проводят ингаляции. Новорождённых и грудных детей помещают в кувез или специаль­ные камеры, в которых создают повышенную влажность и опреде­лённую концентрацию кислорода.

• Дыхание с повышенным давлением на выдохе показано в ближай­шем послеоперационном периоде для профилактики ателектазов, а также для расправления лёгких, при аспирационной пневмонии, «шоковом лёгком». Повышенное давление на выдохе создают с по-

/ мощью наполненного кислородом полиэтиленового мешка, который надевают на голову ребёнка, или путём создания клапана на эндо-Трахеальной трубке; при этом давление увеличивают до 4—5 см вод. ст.

• Гипербарическая оксигенация показана при трофических наруше­ниях, для улучшения оксигенации после операции, при септичес­ких состояниях, язвенных энтероколитах и т.п.

• В тех случаях, когда никакими другими методами напряжение кис­лорода нельзя повысить более чем до 40 мм рт.ст., а напряжение уг­лекислого газа уменьшить до уровня ниже 65-70 мм рт.ст., показа­на ИВЛ с помощью специальных аппаратов.

При лечении больных с метаболическим ацидозом необходимо прежде всего устранить его причины: гиповолемию, охлаждение, бо­левой синдром. В тех случаях, когда причина устранена, а метаболи­

ческий ацидоз сохраняется (низкий рН, BE -8 и ниже), внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, рассчитывая его количе­ство в миллилитрах по следующей формуле: ВЕхО,5хмассу тела ре­бёнка в килограммах. Если нет возможности определить BE, раствор гидрокарбоната натрия вводят из расчёта 0,1—0,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребёнка. Для ликвидации метаболического ацидо­за можно применять трометамол.

При дыхательном алкалозе прежде всего устраняют причину, вы­зывающую учащение дыхания (борьба с гипертермией, прекращение судорог), введением кальция хлорида, а если учащённое дыхание со­храняется, вводят тримеперидин.

Метаболический алкалоз труднее поддаётся коррекции. Если вы­явлен дефицит ионов натрия или калия, нужно ввести соответствую­щие растворы. Особенно важно устранить гипокалиемию. При пере­дозировке гидрокарбоната натрия применяют раствор Рингера.

Рекомендуют использовать 5% раствор аммония хлорида, ацета-золамид (50—100 мг/сут).

Лихорадочные состояния

Нарушение сознания, сердечно-сосудистой регуляции и дыхатель­ной функции довольно часто бывают следствием резкого и длитель­ного повышения температуры тела ребёнка, что в свою очередь мо­жет сопровождаться развитием судорожного синдрома.

Лечение лихорадочных состояний проводят комплексно в двух направлениях.

• Увеличение теплоотдачи, т.е. использование физических методов охлаждения (пакеты со льдом к голове, шее, в подмышечные и па­ховые области, обдувание вентилятором, растирание спиртосодер­жащими жидкостями, промывание желудка холодной водой).

• Снижение теплопродукции, т.е. назначение так называемых лити-ческих смесей.

Жаропонижающую терапию не следует назначать для регуляр­ного «курсового» приёма — только при подъёмах температуры тела выше 38,5 X.

В состав литических смесей входят следующие ингредиенты:

• антипиретики (50% раствор метамизола натрия в дозе 5-10 мг/кг, парацетамол — 10-15 мг/кг, ибупрофен — 10-15 мг/кг);

• антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин из рас­чёта 0,2-0,3 мг/кг);

• нейролептики (2,5% раствор хлорпромазина в дозе 0,3—0,5 мг/кг);

• в тяжёлых случаях используют гормоны (преднизолон из рас­чёта 1—3 мг/кг).

Судорожный синдром

Лечение судорожного синдрома в значительной степени зависит рт причины, вызвавшей это состояние. В качестве неотложных ме-рюприятий, даже до уточнения этиологии судорог, можно рекомен­довать обеспечение необходимого газообмена с поддержанием сво­бодной проходимости дыхательных путей, оксигенацией, ИВ Л, так £ак в любой момент может произойти остановка дыхания. Одновре­менно проводят специфическую противосудорожную терапию:

• бензодиазепины (быстродействующие препараты диазепам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутривенно или лоразепам 0,05-0,1 мг/кг внутрь);

• фенитоин с относительно длительным действием в дозе 15-20 мг/кг внутривенно медленно;

• фенобарбитал (обладает выраженным противосудорожным и снотворным действиями) в дозе 10 мг/кг внутривенно;

• оксибат натрия — внутривенное введение 20% раствора в дозе 60-100 мг/кг.

Нарушения водно-электролитного обмена

$ Нарушения водно-электролитного обмена проявляются довольно рогатой клинической симптоматикой. Водно-электролитное равно­весие в послеоперационном периоде нарушается вследствие невоз-1#ещённой кровопотери, рвоты, одышки, повышенной температуры |ела, пареза кишечника, внепочечной потери жидкости у больных со Ьвищами и дренажами, в результате перспирации, а также при чрез-рррном введении жидкости и солей. При этом могут возникнуть сле­дующие состояния.

Дегидратация характеризуется беспокойством или, наоборот (при Тяжёлой степени), апатией, сухостью кожи и слизистых оболочек, за-падением родничков и глазных яблок, тахикардией, гипотензией, оли-гурией. При лабораторных исследованиях выявляют повышение по­казателей гематокрита, относительной плотности мочи, снижение ОЦК. Дегидратация развивается при частой рвоте, диарее, кишечных сви-*Цах, а после операции — главным образом в связи с недостаточной компенсацией физиологических потребностей и потерь жидкости.

Гипергидратация развивается значительно реже. Она проявляет­ся симптомами отёка лёгких (влажные хрипы, одышка, сердечная не­достаточность), снижением показателей гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов. Гипергидратация возникает при чрезмерном введении изотонического раствора натрия хлорида, при почечной и сердечной недостаточности. В послеоперационном периоде состоя­ние гипергидратации чаще всего зависит от нарушения выделитель­ной функции почек и чрезмерного введения жидкости.

Гипокалиемия — уменьшение содержания ионов калия в плазме крови — проявляется мышечной слабостью, парезом кишечника, спе­цифическими изменениями на ЭКГ (снижением сегмента ST ниже изолинии, уплощением зубца T_t удлинением интервала Q—T). При резкой гипокалиемии наступают депрессия и угнетение сознания. Нормальное содержание ионов калия в плазме составляет 4—5 ммоль/л, или 16—20 мг%. Окончательно диагноз гипокалиемии устанавливают на основании определения количества ионов калия в плазме. Гипо­калиемия развивается при чрезмерном введении изотонического ра­створа натрия хлорида, лечении адренокортикотропным гормоном и глюкокортикоидами, при диарее, многократной рвоте, токсических диспепсиях, диабетической коме, нефритах. В послеоперационном периоде потери ионов калия увеличиваются в связи с уменьшением его поступления с пищей, распадом белков, кровопотерей, дрениро­ванием брюшной и грудной полостей, введением жидкостей, не со­держащих ионов калия.

При гиперкалиемии развиваются возбуждение, нарушения ритма сердца, брадикардия вплоть до остановки сердца; выявляют резкое увеличение содержания ионов калия в плазме. На ЭКГ появляется заострённый зубец Т. Гиперкалиемия возникает значительно реже ги­покалиемии — при тяжёлых ожогах, травмах, в первые сутки после операции и наркоза, при почечной недостаточности, острой надпо-чечниковой недостаточности, анурии, массивных гемотрансфузиях (особенно старой крови), передозировке препаратов калия.

Гипонатриемия часто сочетается с клеточной гипергидратацией и внеклеточной дегидратацией. В клинической картине преобладают судороги, потеря сознания, отёк и пастозность тканей, низкая отно­сительная плотность мочи, снижение тонуса артериальных сосудов. Окончательный диагноз устанавливают, определяя концентрацию ионов натрия в плазме крови. Нормальное его содержание составля­ет 140—146 ммоль/л. Гипонатриемию наблюдают при рвоте, диарее, гипергидратации, менингитах, перитонитах, шоке.

$t Гипернатриемия по клинической симптоматике соответствует де-ишдратации и сочетается с ней.

■Энергетические потребности

Щ Энергетические потребности ребёнка вследствие операции и нар-шэа увеличиваются в несколько раз. Для компенсации этих потреб-Ё&стей в организме усиливается метаболизм углеводов: они в гораздо рольшем количестве, чем обычно, образуются из белков и жиров, что «доводит к ацидозу и выделению азота с мочой. Развиваются отно­сительная недостаточность ферментных систем, снижение содержа-пя аскорбиновой и никотиновой кислот, тиамина (витамин В,) и рибофлавина (витамин В₂).

щ. Большой расход белка для энергетических целей, синтеза фермен-|ов, гормонов и других биологических субстанций приводит к нару­шению азотистого обмена, гипо- и диспротеинемии. L Водно-электролитный и энергетический баланс после операции луч­ше всего нормализуется при обычном питании ребёнка. Поэтому в тех |ручаях, когда операцию проводили не на органах ЖКТ, ребёнку можно |ръ пить уже после того, как он проснулся, если его самочувствие удов­летворительное. Если вода не вызывает рвоту, ребёнка можно кормить: |етей грудного возраста — молоком и питательной смесью, старших де-|сй — жидкой пищей. В последующие дни назначают соответствую-рйую возрасту диету, богатую белками и витаминами. Новорождённым

^ледоношенным детям из-за опасности регургитации пить дают лишь После того, как врач убедится, что в течение 4 ч из желудка не удаётся рспирировать более 5 мл жидкости. Кормление начинают с 5 мл 5% раствора глюкозы или воды, увеличивая количество жидкости каждые Ц\Ч. Через сутки на каждое кормление ребёнку дают по 30—40 мл глю-ы пополам с молоком. Постепенно количество пищи увеличивают. Возможности энтерального питания у детей после операции мо-р8?т быть ограничены из-за нежелательности приёма пищи и жидко­сти через рот в связи с характером операции, из-за отсутствия аппе­тита, снижения моторики ЖКТ, активности ферментов и нарушения Дроцесса всасывания. Поэтому для возмещения необходимого коли­чества калорий, жидкости и солей, а также пластических функций в большинстве случаев проводят частичное или полное парентераль­ное питание и инфузионную терапию. С помощью инфузионной те­рапии осуществляют также коррекцию водно-электролитного баланса У Детей с различными «нехирургическими» заболеваниями.

Правильное проведение парентерального питания и инфузионной терапии основано прежде всего на возмещении необходимых физио­логических потребностей, потерь воды и электролитов во время опе­рации и вследствие других причин (дренажи, рвота и т.п.). Потери устанавливают на основании диуреза, учёта количества отделяемого из свищей и определения содержания в плазме электролитов. Так, в секрете желудка содержание ионов натрия в норме составляет 80— 150 ммоль/л, а ионов калия — 5—8 ммоль/л, из подвздошной кишки — соответственно 40—135 и 5—30 ммоль/л. Нормальное содержание ионов натрия и калия в плазме крови было приведено выше.

При расчёте вводимой жидкости в послеоперационном периоде можно исходить из следующих цифр: ребёнок в возрасте 3 дней должен получить в сутки 40—50 мл жидкости на 1 кг массы тела, в 5 дней — 80-100 мл/кг, в 10 дней — 125—150 мл/кг, в 3 мес — 140—160 мл/кг, ребёнок 2 лет — 115-125 мл/кг, 10 лет — 70-85 мл/кг, в возрасте 14 лет — 50-60 мл/кг.

При дегидратации внутривенно вводят жидкость, содержащую 5— 10% раствор глюкозы, раствор Рингера. Вместо последнего можно на­значать более сложные солевые растворы. При резкой гиповолемии сначала восполняют необходимый объём крови плазмой, декстраном (средняя молекулярная масса 50000—70000), а затем вводят глюкозу и солевые растворы. При расчёте общего количества вводимой жид­кости можно руководствоваться приведёнными выше суточными нормами для детей различного возраста.

Лечение гипергидратации заключается в ограничении или прекра­щении приёма жидкости, введении гипертонических растворов глю­козы, сердечных средств.

Для поддержания электролитного баланса очень важно своевре­менное введение ионов калия. В первые 2 сут после операции суще­ствует опасность гиперкалиемии, поэтому без специальных показа­ний вводить растворы с ионами калия не следует. В дальнейшем можно исходить из расчёта, что детям до 3 лет необходимо в сутки 3 ммоль/кг калия, старше 3 лет — 1,5—2 ммолъ/кг. Для возмещения недостатка электролитов применяют 5% и 7,5% растворы калия хлорида, при­чём 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль ионов калия. Лучше всего вводить калия хлорид в 5-10% растворе глюкозы. Такое снижение концентрации хлорида уменьшает опасность возникновения ослож­нений. Можно применять и 1% раствор калия хлорида, в 10 мл кото­рого содержатся 2 ммоля ионов калия. Следовательно, ребёнку этот раствор вводят в количестве 15—20 мл на 1 кг массы тела в сутки; 15% раствор калия хлорида дают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Возместить потребность в калориях только с помощью глюкозы невозможно, так как потребуется ввести жидкости в 3-4 раза боль­ше, чем необходимо организму. Поэтому применяют внутривенное введение специальных жировых эмульсий, набора аминокислот и белковых гидролизатов. Углеводы, помимо 10, 20 или 40% растворов Глюкозы, лучше применять в виде инвертированного сахара (смеси глюкозы с фруктозой). В первые сутки после операции необходимо вводить большое количество (в 1,5—3 раза выше нормы) витаминов С, группы В, РР, так как они способствуют биосинтезу белка и улуч­шают все виды обмена. В общей сложности кроме возмещения кро-вопотери переливанием крови и эритроцитарной массы в первые сутки после операции ребёнок должен получить примерно 2/3 необходи­мой жидкости, а в дальнейшем — суточные дозы жидкости, электро­литов, углеводов, жиров и белков, обеспечивающих энергетические потребности. Общее количество жидкости складывается из всех вве­дённых препаратов, 5-10% раствора глюкозы, изотонического ра­створа натрия хлорида и раствора Рингера, В последние годы исполь­зуются различные питательные смеси, которые вводят в желудок или кишечник.

Переливание крови — важная составная часть инфузионной тера­пии. Однако переливание донорской крови нельзя считать простой и безопасной манипуляцией, поэтому при кровопотере до 15—17% ОЦК замещение следует проводить различными кровезаменителями (ге-модилютантами) — глюкозой, изотоническим раствором натрия хло­рида, альбумином. При большой кровопотере примерно половину её замещают кровью и половину — кровезаменителями.

Объём кровопотери определяют несколькими методами, наибо­лее простой из них — взвешивание салфеток.

Избыточное переливание крови у детей опасно и может привести К анафилактической реакции, отёку лёгких. При переливании цит­атной крови всегда нужно вводить гидрокарбонат натрия или тро-метамол. Переливаемую кровь нагревают до температуры тела.

Обеспечение внутривенных вливаний у детей младшего возраста представляет серьёзную проблему в связи с плохой выраженностью вен. Для внутривенных введений выполняют венепункцию или венесекцию.

Канюлирование крупных вен, особенно у новорождённых, — по­тенциально весьма опасный метод: он может привести к тромбозам, эмболиям и другим тяжёлым осложнениям. Поэтому у новорождён­ных и детей грудного возраста канюлирование крупных вен должен выполнять специалист и только по строгим показаниям.

Желудочно-кишечный тракт

Поддержание нормальной функции ЖКТ в значительной степени обеспечивается коррекцией электролитного баланса. При парезе же-лудка периодически аспирируют содержимое и промывают желудок холодной водой. При парезе кишечника внутримышечно или внут­ривенно вводят 0,05% раствор неостигмина метилсульфата в дозе 0,1 мл на год жизни ребёнка и назначают гипертонические клизмы с применением 10% раствора натрия хлорида. Иногда полезны внут­ривенные введения 10% раствора натрия хлорида и паранефральная новокаиновая блокада.

2.5.3. Сердечно-лёгочная реанимация

Реанимация — комплекс лечебных мероприятий, направленный на поддержание и восстановление внезапно прекратившихся дыха­ния и кровообращения.

Продолжительность клинической смерти до развития необрати­мых изменений в клетках коры головного мозга составляет 3—6 мин. У детей в 60-80% случаев клиническая смерть возникает в результате нарушений функции дыхания.

Для установления диагноза клинической смерти считают доста­точным наличие следующих симптомов:

• отсутствие сердечной деятельности;

• отсутствие сознания и арефлексия;

• остановка дыхания;

• расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Отсутствие пульса на сонных артериях при пальпации — самый

простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. Потеря сознания — один из наиболее ранних признаков, возникаю­щих через несколько секунд после остановки кровообращения.

Остановку дыхания можно определить по отсутствию экскурсии грудной клетки. Следует учитывать, что дыхательные движения мо­гут сохраняться в течение 20-30 с после остановки сердца.

Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет — признаки гипоксии мозга, проявляющиеся через 40-60 с после внезапной ос­тановки кровообращения.

Ещё до начала реанимации обязательно следует выполнить два сле­дующих действия.

1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий).

2. Позвать на помощь. Один человек не сможет долго проводить эффективные реанимационные мероприятия, даже в минималь­ном объёме.

А. Дыхательные пути

Свободную проходимость дыхательных путей обеспечивают раз­личными способами — в зависимости от обстоятельств. Если в дыха­тельных путях нет большого количества патологического содержи­мого, ребёнка укладывают на бок (или поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обёрнутым тканью.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыха­тельных путях (например, при утоплении) маленького ребёнка при­поднимают за ноги вниз головой, слегка запрокидывают голову и постукивают по спине вдоль позвоночника. В этой же ситуации стар­шего ребёнка можно положить животом на бедро человека, проводя­щего реанимационные мероприятия, чтобы голова ребёнка свобод­но свисала вниз. В госпитальных условиях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются механическими отсосами.

При удалении твёрдого тела лучше всего провести приём Хаймли-ха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками под рёбер­ной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки. Резкое повышение давления в дыхательных путях выталки­вает инородное тело.

После очищения ротовой полости и глотки от содержимого необ­ходимо придать ребёнку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей. Для этого запрокидывают голову ребёнка, подкладывают валик под плечи, выводят вперёд нижнюю челюсть и открывают рот.

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в подавляющем большинстве случаев освобождает от необходимости постоянно удерживать в выведенном положении нижнюю челюсть, что зна­чительно облегчает проведение реанимационных мероприятий. Введение воздуховода (дугообразной трубки овального сечения с загубником) осуществляют следующим образом: сначала воздухо­вод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня

языка и только потом устанавливают в нужную позицию путём по­ворота его на 180°

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ла­рингоскопию следует провести микроконикостомию — перфорацию перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой.

Интубация трахеи — наиболее надёжный метод восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Эту ма­нипуляцию обычно выполняют под прямым ларингоскопическим контролем. Интубация трахеи не только обеспечивает свободную про­ходимость дыхательных путей, но и даёт возможность вводить эндот-рахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при реанимации.

В. Искусственная вентиляция лёгких

К самым простым следует отнести экспираторные способы ИВЛ («рот в рот», «рот в нос»), в основном используемые на догоспиталь­ном этапе. Чаще всего применяют методику искусственного дыхания «рот в рот». Техника проведения проста: человек, выполняющий ис­кусственное дыхание, закрывает пациенту носовые ходы двумя паль­цами, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемо­го, делает выдох в его лёгкие. За один такой «вдох» ребёнка в его дыхательные пути должен попасть объём воздуха, примерно в 1,5 раза превышающий его дыхательный объём. После этого человек, выпол­няющий искусственное дыхание, несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из лёгких ребёнка (рис. 2-1). Частота ис­кусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. На­пример, новорождённым ИВЛ следует проводить с частотой около 40 в минуту, а детям 5-7 лет — 24—25 в минуту. Критерием для опре­деления должного объёма служит достаточная амплитуда движения грудной клетки.

Искусственное дыхание «рот в нос» применяют в тех ситуациях, когда в области рта существуют повреждения, не позволяющие до­биться герметичности. При этой методике вдувание воздуха произ­водят в нос, а рот при этом плотно закрывают.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используют са­морасправляющийся дыхательный мешок или автоматические рес­пираторы.

Основное преимущество ИВЛ с помощью дыхательного мешка — в лёгкие больного подаётся газовая смесь с содержанием кислорода

не менее 21%. ИВЛ проводят через лицевую маску, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю. Оптимальна ИВЛ с помощью автоматических респираторов.

С. Кровообращение

Наиболее распространённый способ искусственного поддержания кровообращения — закрытый массаж сердца (рис. 2-2). Для того что­бы он был эффективным, необходимо соблюдать следующие условия.

1. Пациент должен лежать на твёрдой поверхности. Для обеспече­ния большего притока крови к сердцу пациента его ноги необходимо приподнять на 60°

2. Точка приложения силы при компрессии у новорождённых и груд­ных детей расположена посередине грудины. В возрасте от 1 до 10 лет — между средней и нижней третями, а у детей старшего возраста — на нижней трети грудины. Пациентам грудного возраста и новорождён­ным массаж обычно проводят пальцами (рис. 2-3), детям от 1 до 8 лет — ладонью одной руки, старше 8 лет — двумя ладонями (рис. 2-4).

3. Степень смещения грудины и частота компрессий зависят от возраста детей.

Если реанимацию проводит один человек, он делает 2 искусствен­ных вдоха и 8-10 компрессий грудной клетки. При большем количе­стве людей, проводящих реанимацию, один постоянно проводит ИВЛ, а вто­рой — закрытый массаж сердца.

Для поддержания искусственного кро­вообращения также можно применить метод активной компрессии-декомпрес­сии с помощью аппарата «СагсНо Ритр». «СагсНо Ритр» — специальная ручка с ка­либровочной шкалой (для дозирования усилий компрессии и декомпрессии), имеющая вакуумную присоску. Устрой­ство прикладывают к передней поверх­ности грудной клетки, при этом оно при­сасывается к коже грудной клетки, что позволяет осуществлять не только актив­ное сжатие, но и активное расправле­ние грудной клетки, т.е. обеспечивать не только искусственную систолу, но и ди­астолу. Эффективность этой методики подтверждают результаты многих иссле­дований.

Критерии эффективности проводи­мых реанимационных мероприятий:

1) наличие пульсовой волны на сон­ных артериях в такт компрессии грудины;

2) адекватная экскурсия грудной клет­ки и улучшение цвета кожных покровов;

3) сужение зрачков и появление их реакции на свет.

Открытый (прямой) массаж сердца более эффективен, чем закры­тый, однако этот метод очень травматичен и может повлечь за собой множество осложнений. Поэтому проведение его допустимо только в госпитальных условиях.

D. Медикаментозная терапия

Основной препарат, применяемый при сердечно-лёгочной реани­мации, — эпинефрин. Он стимулирует функцию миокарда, способ­ствует повышению диастолического давления в аорте и расширению сосудов микроциркуляторного русла головного мозга. Ни один син­тетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адрена­лином. Доза препарата — 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг). При от­сутствии эффекта после однократного введения дозу адреналина увеличивают в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем введение препарата в этой же дозе повторяют через 3-5 мин.

Атропин, будучи м-холиноблокатором, способен устранять тор­мозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикуляр-ный узлы. Препарат применяют при брадикардии в дозе 0,02 мг/кг. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 мин. Однако его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг — у старших пациентов.

Отношение к ощелачивающей терапии в процессе сердечно-лёгочной реанимации в последнее время стало более сдержанным в связи с рядом возможных негативных эффектов. В настоящее время приняты следующие показания к введению гидрокарбоната натрия:

1) остановка сердца на фоне тяжёлого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;

2) продолжительность сердечно-лёгочной реанимации более 15-20 мин.

Доза препарата — 1 ммоль/кг массы тела (1 мл 8,4% раствора на 1 кг массы тела или 2 мл 4% раствора на 1 кг массы тела).

При фибрилляции в комплекс медикаментозной терапии вклю­чают лидокаин. Доза лидокаина для детей — 1 мг/кг (для новорож­дённых — 0,5 мг/кг). В дальнейшем возможно применение поддер­живающей инфузионной терапии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.