Система теплорегуляции и теплоотдачи 5 страница

Использование в процессе вмешательства мощного освещения, широкое поле обзора, интраоперационное увеличение и прецизион­ные инструменты позволяют любую эндоскопическую операцию пре­вратить в своего рода «микроскопическую» с высокой точностью и атравматичностью манипуляций. Эти факторы имеют наибольшее значение именно в детской хирургической практике.

В настоящее время открылись огромные возможности эндохирур-гических технологий в экстренной и плановой абдоминальной хи­рургии, детской урологии, торакальной хирургии, артрологии, ней­рохирургии.

Из всех разделов эндоскопической хирургии наибольшее разви­тие получила лапароскопия.

2.8.1. Лапароскопическая хирургия

Более 80% заболеваний органов брюшной полости в настоя­щее время можно вылечить с использованием малоинвазивных методик.

Экстренная абдоминальная хирургия

Лапароскопическую аппендэктомию проводят при любых вариан­тах локализации червеобразного отростка, включая атипичные. Наи­более успешна эта технология при лечении некоторых осложнённых форм острого аппендицита.

При различных видах кишечной непроходимости лапароскопи­ческие методики позволяют более чем в 90% случаев добиться вос­становления проходимости кишечника без лапаротомии.

Диагностическая лапароскопия, дополненная эндохирургически-ми манипуляциями, позволяет уточнить клинический диагноз при по­дозрении на травматическое повреждение органов брюшной полости, а у 2/3 больных — избежать традиционного (открытого) оперативно­го вмешательства.

Лапароскопия не только служит диагностическим методом выбо­ра при патологии дивертикула Меккеля, но и в подавляющем боль­шинстве случаев позволяет радикально его удалить с применением минимально инвазивной техники.

Лапароскопическая технология показала практически 100-процент­ную эффективность при лечении разнообразных гинекологических заболеваний у девочек.

Плановая абдоминальная хирургия

Урологические заболевания всё чаще становятся показанием к ми-ниинвазивным операциям. Такие оперативные вмешательства выпол­няют при варикоцеле, абдоминальной форме крипторхизма, патоло­гии почек (нефрэктомия, резекция кист почек, при свищах и кистах урахуса и др.).

В детской хирургии применяют такие эндоскопические операции, как холецистэктомия и спленэктомия. Опыт лапароскопических one-

|>аций при доброкачественных кистах и опухолях брюшной полости I забрюшинного пространства (ганглионевромах, кистах сальника, брыжейки тонкой кишки и диафрагмы, энтерогенных кистах различ­ной локализации и др.) показал их высокую эффективность. Такие рперации позволяют добиться отличной визуализации области опе­рации, точности и минимальной травматичности всех хирургических Манипуляций.

Й Таким образом, в настоящее время возможно эффективное ла­пароскопическое выполнение очень широкого круга хирургических Операций в брюшной полости и забрюшинном пространстве как ^экстренной, так и в плановой детской хирургии.

fe.8.2. Торакоскопическая хирургия

i Торакоскопические операции не так широко распростране-|ы, как лапароскопические. Пока не более 20% вмешательств на |рганах грудной клетки в детской хирургии могут быть выполнены § помощью торакоскопии. Причины ограничений — небольшой |й>ъём грудной полости, сложности проведения однолёгочной ИВЛ I Детей младшего возраста и близость крупных сосудов в облас-|И манипуляций. Выделяют торакоскопические и видеоассистиро-|анные вмешательства. Торакоскопические вмешательства прово-используя технику эндоскопической хирургии с применением ироакаров. Видеоассистированные операции предполагают наря-Еу с использованием видеотехники выполнение миниторакотомии I месте, наиболее удобном для выполнения манипуляций. В этих ручаях хирург использует минидоступ для действий в плевраль-р0й полости, очень сходных с действиями хирурга при стандартных итерациях.

Ш В настоящее время торакоскопию применяют для клипирования рггкрытого артериального протока, при операциях на диафрагме, для калений доброкачественных образований лёгких и средостения, вы­полнения биопсий и т.д. Даже крупные внутригрудные вмешатель­ства, такие как стандартные резекции лёгких, возможны с помощью видеохирургии.

При видеохирургических вмешательствах необходимы исключи­тельное внимание со стороны анестезиолога и проведение современ­ного мониторинга в ходе операции. При применении однолёгочной ИВЛ нужен тщательный контроль р0₂ и рС0₂ в крови.

2.8.3. Оперативная артроскопия

Оперативная артроскопия в последние годы получает всё большее распространение в детской травматологии и ортопедии. Это связано с появлением новых технологий, позволяющих производить артрос-копы с диаметром оптических систем до 1 мм, благодаря чему воз­можно эндоскопическое исследование практически любого сустава даже у маленького ребёнка. Наиболее часто оперативную артроско-пию используют при различных видах повреждений и заболевани­ях коленного сустава.

Артроскопия при повреждениях коленного сустава

При гемартрозах коленного сустава проводят диализ полости су­става физиологическим раствором, после чего выполняют арт-роскопию. В случае выявления свободных костно-хрящевых фраг­ментов последние удаляют с помощью эндоскопических кусачек, введённых через дополнительный прокол. По аналогичной методи­ке проводят удаление инородных тел полости коленного суста­ва. Если гемартроз коленного сустава был вызван травматическим вывихом надколенника, выполняют пластику медиопателлярной складки под контролем артроскопа. При повреждении менисков осуществляют резекцию оторванной части тела мениска с исполь­зованием менискотома.

Артроскопия при ортопедических заболеваниях

Среди ортопедических заболеваний оперативная артроскопия на­шла наибольшее применение при остеохондропатиях костей, обра­зующих коленный сустав. К ним относят болезнь Кёнига (рассекаю­щий остеоартроз медиального мыщелка бедренной кости) и болезнь Левена (хондропатия суставной поверхности надколенника). При болезни Кёнига в зависимости от стадии патологического процесса выполняют остеоперфорации очага поражения кости трансхондраль-но либо удаление отшнуровавшегося костного фрагмента с последу­ющими остеоперфорациями его ложа. При поражении суставной по­верхности надколенника резекцию патологического очага проводят с помощью шейвера (инструмента для шлифования внутрисуставных структур) под контролем эндоскопа.

Артроскопия при артрологических заболеваниях

При рецидивирующих хронических синовитах коленного сустава наибольшее распространение получила прицельная биопсия пато­логического очага, позволяющая более точно установить диагноз и провести адекватное, патогенетически обоснованное лечение. При Пигментных виллёзонодулярных синовитах, а также при синовитах другой этиологии возможно проведение субтотальной синовэктомии С помощью шейвера.

2.8.4. Хирургические манипуляции
под контролем ультразвука

Внедрение ультразвука в хирургическую практику позволило вы­полнять минимально инвазивные хирургические вмешательства под его контролем. В настоящее время из таких вмешательств наиболее распространены пункции полостей или различных образований для дренирования или морфологического исследования. Кроме то­го, возможны целенаправленные пункции для выполнения контра­ктных исследований, например чрескожная чреспечёночная холан--Гиография, урография и т.д. Применение ультразвука позволило вы­полнять лечебные процедуры при кистах печени, селезёнки и почек, дао значительно сократило количество открытых операций. Чрез­вычайно эффективны пункции и дренирование абсцессов брюшной У&олости после нагноительных процессов. Также в ходе операций jВозможно использование ультразвука для выявления не определяе­мых визуально и при пальпации новообразований печени или под­желудочной железы. Интраоперационное УЗИ помогает визуализи-|ровать внутрипечёночные структуры для выполнения правильных резекций печени.

2.8.5. Рентгеноэндоваскулярная хирургия

Интервенционная радиология — очень ёмкое понятие, включаю­щее лечебные и диагностические манипуляции, выполняемые под контролем или с помощью того или иного вида лучевой диагности­ки. В педиатрической практике наибольшее значение имеет рентге­ноэндоваскулярная хирургия.

Рентгеноэндоваскулярные методы лечения стали одной из со­ставных частей хирургии. Их можно применять как вспомогатель­ные виды лечения, как альтернативу оперативному лечению, а в не­которых случаях — как единственно возможный и осуществимый вид хирургического лечения. Практически все инвазивные проце­дуры основаны на чрескожном введении катетеров в кровеносные сосуды. Распространению этих методов минимально инвазивной хирургии способствовали развитие усилителей изображений с вы­сокой разрешающей способностью, цифровой субтракционной ан­гиографии, а также совершенствование и разработка ангиографи-ческого инструментария.

С помощью рентгеноэндоваскулярных вмешательств удаётся остановить любые кровотечения (лёгочное, желудочно-кишечное, пе­чёночное, из трофических язв при артериовенозных мальформациях и пр.), функционально выключить почку, селезёнку, ишемизироватъ опухоль, а также восстановить кровоток по суженным венечным, по­чечным сосудам, сосудам головного мозга, периферическим сосудам и этим повысить эффективность лечения больных.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия состоит из нескольких раз­делов.

1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — способ блокады или ре­дукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством вве­дения через ангиографический катетер под рентгенологическим кон­тролем различных эмболизирующих веществ и приспособлений. В качестве эмболизирующего материала наиболее часто используют гидрогель сферической и цилиндрической формы, спирали, метал­лические окклюдеры. Для проведения локальной склеротерапии ис­пользуют натрия тетрадецилсульфат.

• Окклюзия может быть дистальной, проксимальной и сочетанной. Использование того или иного вида окклюзии определяется кли­ническими показаниями и индивидуальными особенностями сосу­дистой архитектоники органов и тканей.

• Показания для проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии:

—ангиомы и артериовенозные мальформации различной локали­зации;

—гиперваскулярные опухоли различного генеза;

—необходимость выключения или снижения патологической функ­ции органа (гематологические заболевания с явлениями гипер­

спленизма — гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура);

- окклюзия варикозно расширенных сосудов (варикоцеле, веноз­ные мальформации);

— кровотечения различной локализации.

2. Рентгеноэндоваскулярная дилатация сосудов. Сущность ме­тода заключается в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью спе­циальных баллонных катетеров. Обычно за баллонной ангиоплас­тикой следует эндоваскулярное протезирование для сохранения Достигнутого расширения сосудов после рентгеноэндоваскулярной дилатации.

L9. Принципы антибиотикопрофилактики юслеоперационных осложнений

Одно из основных требований хирургии, в том числе и детской, — ^еспечение защиты больного от экзогенного инфицирования в мо­мент оперативного вмешательства, чего достигают неукоснительным Соблюдением правил асептики и антисептики. В то же время всегда уществует опасность попадания в операционное поле эндогенной 1рлоры больного, т.е. бактерий, в норме колонизирующих биоценозы Кожи, слизистых оболочек пищеварительного тракта, мочевыводя-|цих путей и т.д.

Риск послеоперационных инфекций зависит от многих факторов. g$?t условно можно разделить на три группы:

• факторы, связанные с операцией (объём вмешательства, его травматичность, длительность, нарушения гемодинамики и

др.);

• факторы, связанные с состоянием эндогенной микрофлоры больного, зависящие от антибактериального анамнеза и пред­шествующих госпитализаций (микроэкологические нарушения, колонизация госпитальными штаммами, резистентность к анти­биотикам и др.);

• факторы, связанные с исходным состоянием больного (гипо­трофия, гипопротеинемия, анемия, хроническая гипоксия, па­рез кишечника, нарушение функций жизненно важных органов,

критическое состояние [ИВЛ], угнетение иммунореактивности, наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, зло­качественная опухоль и др.). Если при том или ином виде операций послеоперационные ин­фекции регистрируют с частотой более 1,5%, то при таких операциях необходимо применение современных адекватных режимов перио-перационной антибиотикопрофилактики.

Цель антимикробной профилактики — достижение достаточ­ной концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контаминации этих тканей, а также поддержание этого уровня в течение всей операции и в ближайший послеоперационный период.

Стандартный режим антибиотикопрофилактики — введение боль­ному разовой дозы р-лактамного антибиотика широкого спектра дей­ствия (группы пенициллинов или цефалоспоринов) непосредствен­но перед операцией (с премедикацией). В части случаев однократного введения антибиотика достаточно (при непродолжительных опера­циях малой травматичное™). При операциях длительностью более 2 ч необходимо дополнительное введение ещё одной дозы антибио­тика интраоперационно, так как при снижении концентрации анти­биотика ниже эффективной резко возрастает риск неудач. В раннем послеоперационном периоде, в зависимости от вида операции и тя­жести состояния больного иногда рекомендуют продолжить антиби-отикопрофилактику, например в течение 1—2 дней. Антибиотико-профилактика более 48-72 ч нецелесообразна, так как не ведёт к снижению количества осложнений, а лишь способствует микроэко­логическим нарушениям в организме ребёнка. Если через 3 сут после операции у больного есть признаки инфекционного процесса, необ­ходимо выявить причину и провести соответствующее лечение. Как правило, такую ситуацию следует расценить как неэффективность антибиотикопрофилактики и провести антибиотикотерапию други­ми препаратами.

Индивидуальное решение об увеличении продолжительности антибактериальной профилактики в послеоперационном периоде до нескольких дней принимает оперирующий хирург в следующих слу­чаях: критическое состояние больного, длительная ИВЛ, массивное кровотечение во время операции с угрозой инфицирования гематом, некупирующийся парез кишечника, полиорганная недостаточность и некоторые другие тяжёлые осложнения.

Для профилактики послеоперационных инфекционных ослож­нений применяют антибиотики, отвечающие следующим требо­ваниям:

• широкий спектр действия, активность в отношении наиболее вероятных возбудителей послеоперационных инфекций (ста­филококков, стрептококков, грамотрицательных энтеробак-терий);

• фармакокинетика, обеспечивающая способность поддерживать бактерицидные концентрации в крови и тканях;

• хорошая переносимость;

• безопасность.

В настоящее время предпочтение отдают антибиотикам из груп­пы цефалоспоринов. Препарат выбирают по принципу минимальной достаточности, например использование цефалоспоринов III поко­ления не рекомендуют в тех случаях, когда будет достаточно эффек­тивно применение цефалоспоринов II поколения.

У пациентов из группы высокого риска выбор и режим введе­ния антибиотика с целью защиты больного от послеоперацион­ных инфекционных осложнений осуществляют дифференциро­ванно.

| На практике учесть всё многообразие факторов риска непросто. Ииже предложена ориентировочная таблица оценки степени риска но трёхбалльной системе в каждой группе факторов. Таблица носит универсальный характер и достаточно проста в применении, её мож­но использовать в различных областях хирургии. Перечень факто-ррв зависит от вида операций (абсолютно разные в абдоминальной йшрургии, травматологии, онкологии и др.), возраста, патологии и ftp. Ниже приведён упрощённый вариант оценочной таблицы степе­ни риска на примере реконструктивных операций в гастроэнтероло­ги (табл. 2-2).

I В каждой области хирургии существуют свои факторы риска, свя­занные с особенностями оперативных вмешательств и контингентом рольных. Разделить их по трёхбалльной системе не представляет тру-

для хирурга соответствующего профиля. Таблица даёт возможность Оценить степень риска оперативного вмешательства для каждого кон­кретного больного.

В зависимости от результатов, полученных при оценке степени Риска для конкретного больного, можно принять решение об эффек­тивном и достаточном варианте антибактериальной защиты.

Важно учитывать, что период риска развития инфекционных ос­ложнений превышает время операции. Это один из аргументов в Ьользу однократного назначения во время премедикации пролонги­рованного антибиотика, поскольку при этом не нужно беспокоиться

0 поддержании бактерицидного уровня препарата в тканях на протя­жении всей операции и в течение первых суток послеоперационного (рериода. Уникальным цефалоспорином в этом смысле служит цеф-|гриаксон, так как в настоящее время это единственный цефалоспо-|рин для парентерального применения, способный поддерживать в организме бактерицидную концентрацию в течение 24 ч после одно­кратного введения.

1 Ниже представлен своеобразный алгоритм, позволяющий выбрать рптимальный антибиотик и режим его введения для конкретного рольного после индивидуальной оценки риска операции.

i Цефалоспорины I поколения (цефазолин и д,р.) могут быть доста-;■■ точно надёжной защитой для пациентов без «антибактериального

анамнеза» и при относительно благополучном состоянии самого

больного.

» Если в анамнезе пациента есть сведения о повторных курсах лече­ния по поводу различных заболеваний препаратами пенициллино-вого ряда и другими антибиотиками, вероятность экспрессии Р-лак-тамазной активности у представителей эндогенной микрофлоры больного резко возрастает. Такому пациенту антибактериальную за­щиту необходимо проводить цефалоспорином II поколения (цефу-роксим), который не разрушается под действием Р-лактамаз. При наличии дополнительных факторов риска, связанных с оператив­ным вмешательством и/или состоянием больного, рекомендуют цефалоспорин III поколения, например пролонгированный цеф-триаксон.

р Очень непросто бывает обеспечить адекватную антибактериальную | защиту при сложных травматичных операциях у пациентов само-> го высокого риска — с отягощенным «антибактериальным анамне­зом», у больных, неоднократно лечившихся в стационаре не толь­ко полусинтетическими пенициллинами, но и антибиотиками из группы аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения и др. Такие больные нередко колонизированы госпитальными штам­мами грамотрицательных бактерий, множественно-резистентны­ми стафилококками и др. При осложнённом течении послеопе­рационного периода у таких больных высок риск манифестации

инфекции, вызванной этими проблемными микроорганизмами, что резко ухудшает прогноз. Для того чтобы предотвратить тран-зиторную бактериемию, ребёнку в течение 1—2 дней до операции назначают внутрь препараты, снижающие уровень бактериаль­ной обсеменённости слизистых оболочек, то есть проводят декон-таминацию. Чаще всего для деконтаминации применяют комби­нации следующих препаратов: фузидиевая кислота + полимиксин, фузидиевая кислота + гентамицин, фузидиевая кислота + ко-три-моксазол.

Многочисленные исследования показали, что периоперационная антибиотикопрофилактика может предотвратить такие послеопера­ционные инфекционные осложнения, как нагноение послеопераци­онных ран, абсцессы, нагноение гематом, инфицирование инород­ных тел (протезов), инфекции мочевых путей, инфекции дыхательных путей и др.

ГШ з

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, МОЗГОВОГО СКЕЛЕТА, ПОЗВОНОЧНИКА И ШЕИ

1.1. Пороки развития лицевой области

h Значительная частота пороков развития лицевой области (ежегод­но в России рождаются около 10000 детей с черепно-лицевой пато-иогией, частота — 1 на 3000 новорождённых) обусловлена не только |бщим увеличением частоты врождённой патологии, но и сложное-|цью формирования лицевого скелета.

h В патогенезе формирования порока может участвовать множество факторов, нарушающих образование костей черепа и лица в эмбрио-|енезе. Кроме обычных тератогенных причин (химические реагенты, |юдиация и другие экологические вредности) к ним относят эндокрин-|Ше расстройства в виде увеличения содержания остеокальцина и каль-Зйитонина, нарушение васкуляризации костей черепа и оболочек мозга ! результате внутриутробной инфекции (токсоплазмоза, краснухи, ци-|омегаловирусной инфекции). Особое значение в окончательной фун­кциональной ориентации структур черепно-лицевого скелета имеет патологическая астроцитарная миграция, обусловливающая череп-юо-лицевой дисморфизм («нейрокриптопатия»). Генетическую детер­минацию этого порока развития выявляют у 18% больных. I Таким образом, мультифакторный характер заболевания скла­дывается из множества разнообразных этиологических факторов, включающих эндогенные и экзогенные воздействия, приводящие ■ необратимым нарушениям дифференцировки тканей эмбриона. Встречают как спорадические, так и наследственные, синдромаль-ше формы пороков развития.

рг Большинство пороков развития лицевой области представляет со-рой незаращение эмбриональных щелей в результате нарушения сра­стания лицевых и нёбных отростков. Врождённые расщелины под­разделяют на срединные и боковые, полные и неполные.

Синдром срединной расщелины лица, включающий истинный глазной гипертелоризм, широкое основание носа, срединную расще­лину носа, встречают редко — с частотой 1 на 100000 новорождён­ных. Срединные расщелины нижней губы могут переходить на под­бородок и шею. Боковые расщелины встречают чаще. К ним относят

врождённые расщелины верхней губы и нёба, макростомию («боль­шой рот»), кодовому (косую боковую щель лица).

Помимо врождённых расщелин встречают аномалии, связанные с местным нарушением роста: недоразвитие нижней челюсти (микро­гению), атрезию хоан и др.

Некоторые пороки развития лицевой области являются лишь кос­метическим недостатком (неполные врождённые расщелины лица, добавочный околоушный придаток). При значительном косметичес­ком дефекте лицевой области нередко страдает развитие ребёнка, могут возникнуть серьёзные осложнения, такие как острая дыхатель­ная недостаточность (при атрезии хоан и синдроме Пьера Робена), аспирация молока при кормлении новорождённых с полной расще­линой губы и нёба, алиментарная гипотрофия, отит. При полных врождённых расщелинах губы и нёба возникают грубые отклонения в развитии зубочелюстной системы, языка, глотки, гайморовых па­зух, слюнных желёз, системы дыхания, ЛОР-органов.

Схема обследования детей с пороками развития черепно-лицевой зоны включает сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию лица и черепа, диагностические пробы слёзоотводящих путей, зондирова­ние слёзных канальцев, промывание слёзоотводящих путей, рент­генологическое исследование костей черепа, КТ головного мозга и костей черепа, контрастное исследование слёзоотводящих путей, пе­реднюю риноскопию, оценку обоняния, осмотр переднего и заднего отделов глазного яблока, определение остроты зрения, определение полей зрения, определение чувствительности кожи лица, электромио­графию мимической мускулатуры лица, электроэнцефалографию, анализ фотодокументов, изучение диагностических моделей челюстей.

3.1.1. Незаращение верхней губы

Незарашение верхней губы — один из наиболее часто встреча­ющихся пороков развития. Популяционная частота составляет 1 на 1000 новорождённых. Мальчики страдают чаще девочек в 1,6 раза.

Клиническая картина и диагностика

По локализации и степени расщепления различают одно- и дву­стороннее незаращение верхней губы, оно может быть неполным (краевым) или полным. К неполным расщелинам относят незараще­ние только мягких тканей (рис. 3-1).

При полном незаращении страдает скелет верхней челюсти, от­мечают искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа. При двустороннем незаращении верхней губы косметический недо­статок усугубляется резким выступанием вперёд межчелюстного от­ростка, расположенного на большом сошнике и покрытого лишь не­большим изолированным участком кожи и красной каймы верхней губы (рис. 3-2).

С первого же дня после рождения для детей с врождённым неза-ращением верхней губы складываются неблагоприятные условия жизни и развития в связи с нарушением функций сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), глотания и дыхания. Дети плохо сосут, попёрхиваются, что часто приводит к ас­пирации молока и развитию лёгочных осложнений. Грудное вскарм­ливание детей с незаращением верхней губы часто становится не­возможным. Переход на искусственное вскармливание приводит к отставанию в физическом развитии.

Лечение

Единственным способом лечения остаётся оперативная коррек­ция врождённой расщелины губы — хейлопластика. Большинство хирургов стремятся провести операцию в первые 3 сут после рожде­ния. Противопоказания к ранней оперативной коррекции незараще­

ния верхней губы — тяжёлые сочетанные пороки развития, родовая травма, глубокая недоношенность, внутриутробная инфекция, пнев­мония. Если операция не проведена в первые 3 сут, её откладывают до возраста 1-3 мес.

Цель операции — возможно более правильное восстановление ана­томических взаимоотношений верхней губы (рис. 3-3). Любое нару­шение этих взаимоотношений делает форму губы малоэстетичной. В настоящее время известно много способов пластики верхней губы (хейлопластики). Принципы современных методов отвечают следу­ющим требованиям: восстановление анатомических взаимоотноше­ний мягких тканей губы (круговой мышцы рта, красной каймы и кож­ной части губы), создание преддверия рта, формирование носового хода. Большое внимание уделяют исправлению деформации крыла носа и носовой перегородки, что бывает наиболее трудным момен­том операции вследствие недоразвития грушевидного отверстия. Непосредственные результаты операции благоприятные.

В послеоперационном периоде ребёнку необходим индивидуаль­ный уход для предупреждения случайной травмы в области швов и их инфицирования. Больного кормят с ложечки сцеженным грудным молоком или пищей, которую он получал до операции. Швы с губы снимают на 7-8-е сутки. На 2—3-й день после снятия швов ребёнка можно приложить к груди матери.

Рана, как правило, заживает первичным натяжением. Лучшие от­далённые результаты при лечении полного незаращения верхней губы получены у детей, оперированных в возрасте не старше 3 мес. Рекон-структивно-пластические операции, почти неизбежные после любо­го метода хейлопластики при тяжёлых формах порока, проводят де-Гтям более старшего возраста.

3.1.2. Незаращение нёба

Незаращение нёба встречают приблизительно у 1 ребёнка из 1000— 1200 новорождённых, что свидетельствует об относительно большой частоте этого порока развития. Возникновение незаращения нёба

объясняют задержкой развития нёбных отростков, вследствие чего они не достигают сошника и не происходит их соединения.

Клиническая картина и диагностика

От времени прекращения в эмбриогенезе развития нёба зависят клинические формы. Среди них различают неполные расщелины нёба (не доходящие до переднего края челюсти) и полные (с незаращени-ем альвеолярного отростка верхней челюсти). Полное незаращение нёба сочетается с незаращением верхней губы.

Возможны односторонние и двусторонние расщелины нёба. При двустороннем полном незаращении в центре расщелины видны со­шник и хоаны. Характерны также недоразвитие верхней челюсти, укорочение и недоразвитие мягкого нёба.

Неполное незаращение нёба распространяется чаще всего на всё мягкое нёбо. Иногда расщеплён только язычок. В некоторых случаях выявляют незаращение мягкого и частично твёрдого нёба (рис. 3-4).

Распознавание расщелин нёба не представляет трудностей. Кли­нические проявления зависят от протяжённости расщелины: чем она больше, тем более выражены клинические признаки. В тяжёлых слу­чаях грудное вскармливание невозможно, жидкая пища вытекает че­рез нос ребёнка, и он часто попёрхивается. Постоянные раздражение и травма открытой носовой полости нарушают правильное дыхание и способствуют инфицированию дыхательных путей. Аспирация вы­зывает пневмонию. Часты заболевания среднего уха. Вследствие по­ражения слуховых (евстахиевых) труб и барабанных перепонок зна­чительно понижается слух, нарушается формирование речи (речь гнусавая, невнятная).

Лечение

Устранить указанные дефекты можно оперативно. Начинают ле­чение с консервативных мероприятий. Для закрытия расщелины при­меняют специальные пластиковые обтураторы, отделяющие ротовую полость от носовой и препятствующие попаданию пищи в полость носа. Применение плавающих обтураторов возможно с первых дней жизни ребёнка.

Принципы радикального оперативного лечения заключаются в пластическом устранении дефекта нёба путём восстановления ана­томических взаимоотношений мягких тканей (классическая урано­пластика по Лимбергу, рис. 3-5).