Система теплорегуляции и теплоотдачи 5 страница
Использование в процессе вмешательства мощного освещения, широкое поле обзора, интраоперационное увеличение и прецизионные инструменты позволяют любую эндоскопическую операцию превратить в своего рода «микроскопическую» с высокой точностью и атравматичностью манипуляций. Эти факторы имеют наибольшее значение именно в детской хирургической практике.
В настоящее время открылись огромные возможности эндохирур-гических технологий в экстренной и плановой абдоминальной хирургии, детской урологии, торакальной хирургии, артрологии, нейрохирургии.
Из всех разделов эндоскопической хирургии наибольшее развитие получила лапароскопия.
2.8.1. Лапароскопическая хирургия
Более 80% заболеваний органов брюшной полости в настоящее время можно вылечить с использованием малоинвазивных методик.
Экстренная абдоминальная хирургия
Лапароскопическую аппендэктомию проводят при любых вариантах локализации червеобразного отростка, включая атипичные. Наиболее успешна эта технология при лечении некоторых осложнённых форм острого аппендицита.
При различных видах кишечной непроходимости лапароскопические методики позволяют более чем в 90% случаев добиться восстановления проходимости кишечника без лапаротомии.
Диагностическая лапароскопия, дополненная эндохирургически-ми манипуляциями, позволяет уточнить клинический диагноз при подозрении на травматическое повреждение органов брюшной полости, а у 2/3 больных — избежать традиционного (открытого) оперативного вмешательства.
Лапароскопия не только служит диагностическим методом выбора при патологии дивертикула Меккеля, но и в подавляющем большинстве случаев позволяет радикально его удалить с применением минимально инвазивной техники.
Лапароскопическая технология показала практически 100-процентную эффективность при лечении разнообразных гинекологических заболеваний у девочек.
Плановая абдоминальная хирургия
Урологические заболевания всё чаще становятся показанием к ми-ниинвазивным операциям. Такие оперативные вмешательства выполняют при варикоцеле, абдоминальной форме крипторхизма, патологии почек (нефрэктомия, резекция кист почек, при свищах и кистах урахуса и др.).
В детской хирургии применяют такие эндоскопические операции, как холецистэктомия и спленэктомия. Опыт лапароскопических one-
|>аций при доброкачественных кистах и опухолях брюшной полости I забрюшинного пространства (ганглионевромах, кистах сальника, брыжейки тонкой кишки и диафрагмы, энтерогенных кистах различной локализации и др.) показал их высокую эффективность. Такие рперации позволяют добиться отличной визуализации области операции, точности и минимальной травматичности всех хирургических Манипуляций.
Й Таким образом, в настоящее время возможно эффективное лапароскопическое выполнение очень широкого круга хирургических Операций в брюшной полости и забрюшинном пространстве как ^экстренной, так и в плановой детской хирургии.
fe.8.2. Торакоскопическая хирургия
i Торакоскопические операции не так широко распростране-|ы, как лапароскопические. Пока не более 20% вмешательств на |рганах грудной клетки в детской хирургии могут быть выполнены § помощью торакоскопии. Причины ограничений — небольшой |й>ъём грудной полости, сложности проведения однолёгочной ИВЛ I Детей младшего возраста и близость крупных сосудов в облас-|И манипуляций. Выделяют торакоскопические и видеоассистиро-|анные вмешательства. Торакоскопические вмешательства прово-используя технику эндоскопической хирургии с применением ироакаров. Видеоассистированные операции предполагают наря-Еу с использованием видеотехники выполнение миниторакотомии I месте, наиболее удобном для выполнения манипуляций. В этих ручаях хирург использует минидоступ для действий в плевраль-р0й полости, очень сходных с действиями хирурга при стандартных итерациях.
Ш В настоящее время торакоскопию применяют для клипирования рггкрытого артериального протока, при операциях на диафрагме, для калений доброкачественных образований лёгких и средостения, выполнения биопсий и т.д. Даже крупные внутригрудные вмешательства, такие как стандартные резекции лёгких, возможны с помощью видеохирургии.
При видеохирургических вмешательствах необходимы исключительное внимание со стороны анестезиолога и проведение современного мониторинга в ходе операции. При применении однолёгочной ИВЛ нужен тщательный контроль р02 и рС02 в крови.
2.8.3. Оперативная артроскопия
Оперативная артроскопия в последние годы получает всё большее распространение в детской травматологии и ортопедии. Это связано с появлением новых технологий, позволяющих производить артрос-копы с диаметром оптических систем до 1 мм, благодаря чему возможно эндоскопическое исследование практически любого сустава даже у маленького ребёнка. Наиболее часто оперативную артроско-пию используют при различных видах повреждений и заболеваниях коленного сустава.
Артроскопия при повреждениях коленного сустава
При гемартрозах коленного сустава проводят диализ полости сустава физиологическим раствором, после чего выполняют арт-роскопию. В случае выявления свободных костно-хрящевых фрагментов последние удаляют с помощью эндоскопических кусачек, введённых через дополнительный прокол. По аналогичной методике проводят удаление инородных тел полости коленного сустава. Если гемартроз коленного сустава был вызван травматическим вывихом надколенника, выполняют пластику медиопателлярной складки под контролем артроскопа. При повреждении менисков осуществляют резекцию оторванной части тела мениска с использованием менискотома.
Артроскопия при ортопедических заболеваниях
Среди ортопедических заболеваний оперативная артроскопия нашла наибольшее применение при остеохондропатиях костей, образующих коленный сустав. К ним относят болезнь Кёнига (рассекающий остеоартроз медиального мыщелка бедренной кости) и болезнь Левена (хондропатия суставной поверхности надколенника). При болезни Кёнига в зависимости от стадии патологического процесса выполняют остеоперфорации очага поражения кости трансхондраль-но либо удаление отшнуровавшегося костного фрагмента с последующими остеоперфорациями его ложа. При поражении суставной поверхности надколенника резекцию патологического очага проводят с помощью шейвера (инструмента для шлифования внутрисуставных структур) под контролем эндоскопа.
Артроскопия при артрологических заболеваниях
При рецидивирующих хронических синовитах коленного сустава наибольшее распространение получила прицельная биопсия патологического очага, позволяющая более точно установить диагноз и провести адекватное, патогенетически обоснованное лечение. При Пигментных виллёзонодулярных синовитах, а также при синовитах другой этиологии возможно проведение субтотальной синовэктомии С помощью шейвера.
2.8.4. Хирургические манипуляции
под контролем ультразвука
Внедрение ультразвука в хирургическую практику позволило выполнять минимально инвазивные хирургические вмешательства под его контролем. В настоящее время из таких вмешательств наиболее распространены пункции полостей или различных образований для дренирования или морфологического исследования. Кроме того, возможны целенаправленные пункции для выполнения контрактных исследований, например чрескожная чреспечёночная холан--Гиография, урография и т.д. Применение ультразвука позволило выполнять лечебные процедуры при кистах печени, селезёнки и почек, дао значительно сократило количество открытых операций. Чрезвычайно эффективны пункции и дренирование абсцессов брюшной У&олости после нагноительных процессов. Также в ходе операций jВозможно использование ультразвука для выявления не определяемых визуально и при пальпации новообразований печени или поджелудочной железы. Интраоперационное УЗИ помогает визуализи-|ровать внутрипечёночные структуры для выполнения правильных резекций печени.
2.8.5. Рентгеноэндоваскулярная хирургия
Интервенционная радиология — очень ёмкое понятие, включающее лечебные и диагностические манипуляции, выполняемые под контролем или с помощью того или иного вида лучевой диагностики. В педиатрической практике наибольшее значение имеет рентгеноэндоваскулярная хирургия.
Рентгеноэндоваскулярные методы лечения стали одной из составных частей хирургии. Их можно применять как вспомогательные виды лечения, как альтернативу оперативному лечению, а в некоторых случаях — как единственно возможный и осуществимый вид хирургического лечения. Практически все инвазивные процедуры основаны на чрескожном введении катетеров в кровеносные сосуды. Распространению этих методов минимально инвазивной хирургии способствовали развитие усилителей изображений с высокой разрешающей способностью, цифровой субтракционной ангиографии, а также совершенствование и разработка ангиографи-ческого инструментария.
С помощью рентгеноэндоваскулярных вмешательств удаётся остановить любые кровотечения (лёгочное, желудочно-кишечное, печёночное, из трофических язв при артериовенозных мальформациях и пр.), функционально выключить почку, селезёнку, ишемизироватъ опухоль, а также восстановить кровоток по суженным венечным, почечным сосудам, сосудам головного мозга, периферическим сосудам и этим повысить эффективность лечения больных.
Рентгеноэндоваскулярная хирургия состоит из нескольких разделов.
1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — способ блокады или редукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством введения через ангиографический катетер под рентгенологическим контролем различных эмболизирующих веществ и приспособлений. В качестве эмболизирующего материала наиболее часто используют гидрогель сферической и цилиндрической формы, спирали, металлические окклюдеры. Для проведения локальной склеротерапии используют натрия тетрадецилсульфат.
• Окклюзия может быть дистальной, проксимальной и сочетанной. Использование того или иного вида окклюзии определяется клиническими показаниями и индивидуальными особенностями сосудистой архитектоники органов и тканей.
• Показания для проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии:
—ангиомы и артериовенозные мальформации различной локализации;
—гиперваскулярные опухоли различного генеза;
—необходимость выключения или снижения патологической функции органа (гематологические заболевания с явлениями гипер
спленизма — гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура);
- окклюзия варикозно расширенных сосудов (варикоцеле, венозные мальформации);
— кровотечения различной локализации.
2. Рентгеноэндоваскулярная дилатация сосудов. Сущность метода заключается в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. Обычно за баллонной ангиопластикой следует эндоваскулярное протезирование для сохранения Достигнутого расширения сосудов после рентгеноэндоваскулярной дилатации.
L9. Принципы антибиотикопрофилактики юслеоперационных осложнений
Одно из основных требований хирургии, в том числе и детской, — ^еспечение защиты больного от экзогенного инфицирования в момент оперативного вмешательства, чего достигают неукоснительным Соблюдением правил асептики и антисептики. В то же время всегда уществует опасность попадания в операционное поле эндогенной 1рлоры больного, т.е. бактерий, в норме колонизирующих биоценозы Кожи, слизистых оболочек пищеварительного тракта, мочевыводя-|цих путей и т.д.
Риск послеоперационных инфекций зависит от многих факторов. g$?t условно можно разделить на три группы:
• факторы, связанные с операцией (объём вмешательства, его травматичность, длительность, нарушения гемодинамики и
др.);
• факторы, связанные с состоянием эндогенной микрофлоры больного, зависящие от антибактериального анамнеза и предшествующих госпитализаций (микроэкологические нарушения, колонизация госпитальными штаммами, резистентность к антибиотикам и др.);
• факторы, связанные с исходным состоянием больного (гипотрофия, гипопротеинемия, анемия, хроническая гипоксия, парез кишечника, нарушение функций жизненно важных органов,
критическое состояние [ИВЛ], угнетение иммунореактивности, наличие сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, злокачественная опухоль и др.). Если при том или ином виде операций послеоперационные инфекции регистрируют с частотой более 1,5%, то при таких операциях необходимо применение современных адекватных режимов перио-перационной антибиотикопрофилактики.
Цель антимикробной профилактики — достижение достаточной концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контаминации этих тканей, а также поддержание этого уровня в течение всей операции и в ближайший послеоперационный период.
Стандартный режим антибиотикопрофилактики — введение больному разовой дозы р-лактамного антибиотика широкого спектра действия (группы пенициллинов или цефалоспоринов) непосредственно перед операцией (с премедикацией). В части случаев однократного введения антибиотика достаточно (при непродолжительных операциях малой травматичное™). При операциях длительностью более 2 ч необходимо дополнительное введение ещё одной дозы антибиотика интраоперационно, так как при снижении концентрации антибиотика ниже эффективной резко возрастает риск неудач. В раннем послеоперационном периоде, в зависимости от вида операции и тяжести состояния больного иногда рекомендуют продолжить антиби-отикопрофилактику, например в течение 1—2 дней. Антибиотико-профилактика более 48-72 ч нецелесообразна, так как не ведёт к снижению количества осложнений, а лишь способствует микроэкологическим нарушениям в организме ребёнка. Если через 3 сут после операции у больного есть признаки инфекционного процесса, необходимо выявить причину и провести соответствующее лечение. Как правило, такую ситуацию следует расценить как неэффективность антибиотикопрофилактики и провести антибиотикотерапию другими препаратами.
Индивидуальное решение об увеличении продолжительности антибактериальной профилактики в послеоперационном периоде до нескольких дней принимает оперирующий хирург в следующих случаях: критическое состояние больного, длительная ИВЛ, массивное кровотечение во время операции с угрозой инфицирования гематом, некупирующийся парез кишечника, полиорганная недостаточность и некоторые другие тяжёлые осложнения.
Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют антибиотики, отвечающие следующим требованиям:
• широкий спектр действия, активность в отношении наиболее вероятных возбудителей послеоперационных инфекций (стафилококков, стрептококков, грамотрицательных энтеробак-терий);
• фармакокинетика, обеспечивающая способность поддерживать бактерицидные концентрации в крови и тканях;
• хорошая переносимость;
• безопасность.
В настоящее время предпочтение отдают антибиотикам из группы цефалоспоринов. Препарат выбирают по принципу минимальной достаточности, например использование цефалоспоринов III поколения не рекомендуют в тех случаях, когда будет достаточно эффективно применение цефалоспоринов II поколения.
У пациентов из группы высокого риска выбор и режим введения антибиотика с целью защиты больного от послеоперационных инфекционных осложнений осуществляют дифференцированно.
| На практике учесть всё многообразие факторов риска непросто. Ииже предложена ориентировочная таблица оценки степени риска но трёхбалльной системе в каждой группе факторов. Таблица носит универсальный характер и достаточно проста в применении, её можно использовать в различных областях хирургии. Перечень факто-ррв зависит от вида операций (абсолютно разные в абдоминальной йшрургии, травматологии, онкологии и др.), возраста, патологии и ftp. Ниже приведён упрощённый вариант оценочной таблицы степени риска на примере реконструктивных операций в гастроэнтерологи (табл. 2-2).
I В каждой области хирургии существуют свои факторы риска, связанные с особенностями оперативных вмешательств и контингентом рольных. Разделить их по трёхбалльной системе не представляет тру-
для хирурга соответствующего профиля. Таблица даёт возможность Оценить степень риска оперативного вмешательства для каждого конкретного больного.
В зависимости от результатов, полученных при оценке степени Риска для конкретного больного, можно принять решение об эффективном и достаточном варианте антибактериальной защиты.
Важно учитывать, что период риска развития инфекционных осложнений превышает время операции. Это один из аргументов в Ьользу однократного назначения во время премедикации пролонгированного антибиотика, поскольку при этом не нужно беспокоиться
0 поддержании бактерицидного уровня препарата в тканях на протяжении всей операции и в течение первых суток послеоперационного (рериода. Уникальным цефалоспорином в этом смысле служит цеф-|гриаксон, так как в настоящее время это единственный цефалоспо-|рин для парентерального применения, способный поддерживать в организме бактерицидную концентрацию в течение 24 ч после однократного введения.
1 Ниже представлен своеобразный алгоритм, позволяющий выбрать рптимальный антибиотик и режим его введения для конкретного рольного после индивидуальной оценки риска операции.
i Цефалоспорины I поколения (цефазолин и д,р.) могут быть доста-;■■ точно надёжной защитой для пациентов без «антибактериального
анамнеза» и при относительно благополучном состоянии самого
больного.
» Если в анамнезе пациента есть сведения о повторных курсах лечения по поводу различных заболеваний препаратами пенициллино-вого ряда и другими антибиотиками, вероятность экспрессии Р-лак-тамазной активности у представителей эндогенной микрофлоры больного резко возрастает. Такому пациенту антибактериальную защиту необходимо проводить цефалоспорином II поколения (цефу-роксим), который не разрушается под действием Р-лактамаз. При наличии дополнительных факторов риска, связанных с оперативным вмешательством и/или состоянием больного, рекомендуют цефалоспорин III поколения, например пролонгированный цеф-триаксон.
р Очень непросто бывает обеспечить адекватную антибактериальную | защиту при сложных травматичных операциях у пациентов само-> го высокого риска — с отягощенным «антибактериальным анамнезом», у больных, неоднократно лечившихся в стационаре не только полусинтетическими пенициллинами, но и антибиотиками из группы аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения и др. Такие больные нередко колонизированы госпитальными штаммами грамотрицательных бактерий, множественно-резистентными стафилококками и др. При осложнённом течении послеоперационного периода у таких больных высок риск манифестации
инфекции, вызванной этими проблемными микроорганизмами, что резко ухудшает прогноз. Для того чтобы предотвратить тран-зиторную бактериемию, ребёнку в течение 1—2 дней до операции назначают внутрь препараты, снижающие уровень бактериальной обсеменённости слизистых оболочек, то есть проводят декон-таминацию. Чаще всего для деконтаминации применяют комбинации следующих препаратов: фузидиевая кислота + полимиксин, фузидиевая кислота + гентамицин, фузидиевая кислота + ко-три-моксазол.
Многочисленные исследования показали, что периоперационная антибиотикопрофилактика может предотвратить такие послеоперационные инфекционные осложнения, как нагноение послеоперационных ран, абсцессы, нагноение гематом, инфицирование инородных тел (протезов), инфекции мочевых путей, инфекции дыхательных путей и др.
ГШ з
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, МОЗГОВОГО СКЕЛЕТА, ПОЗВОНОЧНИКА И ШЕИ
1.1. Пороки развития лицевой области
h Значительная частота пороков развития лицевой области (ежегодно в России рождаются около 10000 детей с черепно-лицевой пато-иогией, частота — 1 на 3000 новорождённых) обусловлена не только |бщим увеличением частоты врождённой патологии, но и сложное-|цью формирования лицевого скелета.
h В патогенезе формирования порока может участвовать множество факторов, нарушающих образование костей черепа и лица в эмбрио-|енезе. Кроме обычных тератогенных причин (химические реагенты, |юдиация и другие экологические вредности) к ним относят эндокрин-|Ше расстройства в виде увеличения содержания остеокальцина и каль-Зйитонина, нарушение васкуляризации костей черепа и оболочек мозга ! результате внутриутробной инфекции (токсоплазмоза, краснухи, ци-|омегаловирусной инфекции). Особое значение в окончательной функциональной ориентации структур черепно-лицевого скелета имеет патологическая астроцитарная миграция, обусловливающая череп-юо-лицевой дисморфизм («нейрокриптопатия»). Генетическую детерминацию этого порока развития выявляют у 18% больных. I Таким образом, мультифакторный характер заболевания складывается из множества разнообразных этиологических факторов, включающих эндогенные и экзогенные воздействия, приводящие ■ необратимым нарушениям дифференцировки тканей эмбриона. Встречают как спорадические, так и наследственные, синдромаль-ше формы пороков развития.
рг Большинство пороков развития лицевой области представляет со-рой незаращение эмбриональных щелей в результате нарушения срастания лицевых и нёбных отростков. Врождённые расщелины подразделяют на срединные и боковые, полные и неполные.
Синдром срединной расщелины лица, включающий истинный глазной гипертелоризм, широкое основание носа, срединную расщелину носа, встречают редко — с частотой 1 на 100000 новорождённых. Срединные расщелины нижней губы могут переходить на подбородок и шею. Боковые расщелины встречают чаще. К ним относят
врождённые расщелины верхней губы и нёба, макростомию («большой рот»), кодовому (косую боковую щель лица).
Помимо врождённых расщелин встречают аномалии, связанные с местным нарушением роста: недоразвитие нижней челюсти (микрогению), атрезию хоан и др.
Некоторые пороки развития лицевой области являются лишь косметическим недостатком (неполные врождённые расщелины лица, добавочный околоушный придаток). При значительном косметическом дефекте лицевой области нередко страдает развитие ребёнка, могут возникнуть серьёзные осложнения, такие как острая дыхательная недостаточность (при атрезии хоан и синдроме Пьера Робена), аспирация молока при кормлении новорождённых с полной расщелиной губы и нёба, алиментарная гипотрофия, отит. При полных врождённых расщелинах губы и нёба возникают грубые отклонения в развитии зубочелюстной системы, языка, глотки, гайморовых пазух, слюнных желёз, системы дыхания, ЛОР-органов.
Схема обследования детей с пороками развития черепно-лицевой зоны включает сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию лица и черепа, диагностические пробы слёзоотводящих путей, зондирование слёзных канальцев, промывание слёзоотводящих путей, рентгенологическое исследование костей черепа, КТ головного мозга и костей черепа, контрастное исследование слёзоотводящих путей, переднюю риноскопию, оценку обоняния, осмотр переднего и заднего отделов глазного яблока, определение остроты зрения, определение полей зрения, определение чувствительности кожи лица, электромиографию мимической мускулатуры лица, электроэнцефалографию, анализ фотодокументов, изучение диагностических моделей челюстей.
3.1.1. Незаращение верхней губы
Незарашение верхней губы — один из наиболее часто встречающихся пороков развития. Популяционная частота составляет 1 на 1000 новорождённых. Мальчики страдают чаще девочек в 1,6 раза.
Клиническая картина и диагностика
По локализации и степени расщепления различают одно- и двустороннее незаращение верхней губы, оно может быть неполным (краевым) или полным. К неполным расщелинам относят незаращение только мягких тканей (рис. 3-1).
При полном незаращении страдает скелет верхней челюсти, отмечают искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа. При двустороннем незаращении верхней губы косметический недостаток усугубляется резким выступанием вперёд межчелюстного отростка, расположенного на большом сошнике и покрытого лишь небольшим изолированным участком кожи и красной каймы верхней губы (рис. 3-2).
С первого же дня после рождения для детей с врождённым неза-ращением верхней губы складываются неблагоприятные условия жизни и развития в связи с нарушением функций сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), глотания и дыхания. Дети плохо сосут, попёрхиваются, что часто приводит к аспирации молока и развитию лёгочных осложнений. Грудное вскармливание детей с незаращением верхней губы часто становится невозможным. Переход на искусственное вскармливание приводит к отставанию в физическом развитии.
Лечение
Единственным способом лечения остаётся оперативная коррекция врождённой расщелины губы — хейлопластика. Большинство хирургов стремятся провести операцию в первые 3 сут после рождения. Противопоказания к ранней оперативной коррекции незараще
ния верхней губы — тяжёлые сочетанные пороки развития, родовая травма, глубокая недоношенность, внутриутробная инфекция, пневмония. Если операция не проведена в первые 3 сут, её откладывают до возраста 1-3 мес.
Цель операции — возможно более правильное восстановление анатомических взаимоотношений верхней губы (рис. 3-3). Любое нарушение этих взаимоотношений делает форму губы малоэстетичной. В настоящее время известно много способов пластики верхней губы (хейлопластики). Принципы современных методов отвечают следующим требованиям: восстановление анатомических взаимоотношений мягких тканей губы (круговой мышцы рта, красной каймы и кожной части губы), создание преддверия рта, формирование носового хода. Большое внимание уделяют исправлению деформации крыла носа и носовой перегородки, что бывает наиболее трудным моментом операции вследствие недоразвития грушевидного отверстия. Непосредственные результаты операции благоприятные.
В послеоперационном периоде ребёнку необходим индивидуальный уход для предупреждения случайной травмы в области швов и их инфицирования. Больного кормят с ложечки сцеженным грудным молоком или пищей, которую он получал до операции. Швы с губы снимают на 7-8-е сутки. На 2—3-й день после снятия швов ребёнка можно приложить к груди матери.
Рана, как правило, заживает первичным натяжением. Лучшие отдалённые результаты при лечении полного незаращения верхней губы получены у детей, оперированных в возрасте не старше 3 мес. Рекон-структивно-пластические операции, почти неизбежные после любого метода хейлопластики при тяжёлых формах порока, проводят де-Гтям более старшего возраста.
3.1.2. Незаращение нёба
Незаращение нёба встречают приблизительно у 1 ребёнка из 1000— 1200 новорождённых, что свидетельствует об относительно большой частоте этого порока развития. Возникновение незаращения нёба
объясняют задержкой развития нёбных отростков, вследствие чего они не достигают сошника и не происходит их соединения.
Клиническая картина и диагностика
От времени прекращения в эмбриогенезе развития нёба зависят клинические формы. Среди них различают неполные расщелины нёба (не доходящие до переднего края челюсти) и полные (с незаращени-ем альвеолярного отростка верхней челюсти). Полное незаращение нёба сочетается с незаращением верхней губы.
Возможны односторонние и двусторонние расщелины нёба. При двустороннем полном незаращении в центре расщелины видны сошник и хоаны. Характерны также недоразвитие верхней челюсти, укорочение и недоразвитие мягкого нёба.
Неполное незаращение нёба распространяется чаще всего на всё мягкое нёбо. Иногда расщеплён только язычок. В некоторых случаях выявляют незаращение мягкого и частично твёрдого нёба (рис. 3-4).
Распознавание расщелин нёба не представляет трудностей. Клинические проявления зависят от протяжённости расщелины: чем она больше, тем более выражены клинические признаки. В тяжёлых случаях грудное вскармливание невозможно, жидкая пища вытекает через нос ребёнка, и он часто попёрхивается. Постоянные раздражение и травма открытой носовой полости нарушают правильное дыхание и способствуют инфицированию дыхательных путей. Аспирация вызывает пневмонию. Часты заболевания среднего уха. Вследствие поражения слуховых (евстахиевых) труб и барабанных перепонок значительно понижается слух, нарушается формирование речи (речь гнусавая, невнятная).
Лечение
Устранить указанные дефекты можно оперативно. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Для закрытия расщелины применяют специальные пластиковые обтураторы, отделяющие ротовую полость от носовой и препятствующие попаданию пищи в полость носа. Применение плавающих обтураторов возможно с первых дней жизни ребёнка.
Принципы радикального оперативного лечения заключаются в пластическом устранении дефекта нёба путём восстановления анатомических взаимоотношений мягких тканей (классическая уранопластика по Лимбергу, рис. 3-5).
Дата добавления: 2015-09-07; просмотров: 702;