Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике

Что следует понимать под внутрибольничной инфекцией? Термин "инфе­кция" происходит от лат. "infпcio", "оnfectum" и означает вторжение в макроор­ганизм и размножение микроорганизмов с дальнейшим развитием разных форм их взаимодействия от носительства возбудителей к выраженной болезни. Следует отметить, что состояние носительства не сопровождается клиничес­кой манифестацией, т. е. симптомы заболевания у человека отсутствуют.

До недавнего времени не существовало общепринятого определения по­нятия внутрибольничных инфекций (ВБИ). Так, академик В.Д. Беляков (1976) дает такое определение ВБИ: "Инфекционное состояние, полученное больным в лечебных учреждениях".

В приказе МЗ бывшего СССР за № 720 от 31.07.1978 г. ["Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профи­лактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учрежде­ниях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанима­ции и интенсивной терапии)"] также отмечено, что ВБИ — это инфекционные заболевания, приобретенные больными в лечебных учреждениях.

Профессор кафедры эпидемиологии Московского института усовершенс­твования врачей И.П. Ковалева (1982) дает такое определение ВБИ: "Это забо­левания, возникающие вследствие заражения в лечебном учреждении незави­симо от того, проявятся они во время пребывания больного в больнице или уже после его выписки".

Следовательно, можно сделать выводы, что заболевших объединяют усло­вия и конкретное место заражения (лечебное учреждение).

В медицинской научной литературе распространен термин "госпитальная инфекция". Иногда можно встретить такие термины, как "госпитализм", "вну-тригоспитальная инфекция", "больничная инфекция", "нозокомиальная инфе­кция". В последнее время появился термин "инфекция лучевого поражения". Во всех случаях говорится об инфицировании человека в больничной среде, т. е. все это синонимы одного и того же понятия.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) сформулировал следующее определение ВБИ:

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически выраженное заболе­вание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его гос­питализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребыва­нии таких лиц в больнице.

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

В этом определении обращают внимание врачей на 4 важных момента:

• во-первых, это клинически выраженное заболевание микробного проис­хождения, т. е. клинически выраженное инфекционное заболевание;

• во-вторых, инфицирование больного происходит в конкретном месте (лечебно-профилактическом учреждении) или во время госпитализации или посещения амбулаторно-поликлинических учреждений в целях диагностики и лечения;

• в-третьих, инфицирование медицинского персонала может произойти в связи с его профессиональной деятельностью, т. е. во время оказания боль­ным медицинской помощи;

• в-четвертых, симптомы инфекционного заболевания могут появиться как во время пребывания в больнице, так и за ее пределами, поскольку каждое ин­фекционное заболевание имеет инкубационный период. Это период от момен­та инфицирования, т. е. вторжения микроорганизма в организм человека, до появления первых клинических признаков (симптомов) болезни. При разных инфекциях он может колебаться от нескольких часов (пищевые токсикоинфек-ции, вызванные сальмонеллами или стафилококками) до нескольких суток (дизентерия, эшерихиозы, холера, грипп, корь и др.), даже недель (брюшной тиф, паратифы А и В, вирусный гепатит А, парентеральные вирусные гепати­ты В, С, Е, дельта), месяцев и лет (СПИД).

Заведующий кафедрой коммунальной гигиены и экологии человека НМУ, академик HAH и АМН Украины Е.И. Гончарук (2003) предложил следующее определение ВБИ.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, вызванная ассоциацией мик­роорганизмов, характерных только для конкретного лечебного учреждения, которая проявляется симптомами нагноения или септическими состояния­ми у больных, а также другие инфекции, возникшие в лечебном учреждении вследствие несоблюдения санитарно-гигиенических требований, предъяв­ляемых к содержанию помещений лечебного учреждения, его оборудования и оснащения, а также нарушение санитарно-гигиенического режима его экс­плуатации.

Это определение не противоречит формулировке ВОЗ, но ставит несколь­ко другие акценты.

Во-первых, подчеркивается, что на современном этапе ВБИ вызываются не одним отдельным возбудителем, а ассоциацией внутригоспитальных штам­мов микроорганизмов. Формирование этих штаммов происходит в каждой от­дельной больнице или даже отделении в направлении появления:

• более вирулентных и патогенных штаммов. Этому способствует цирку­ляция микроорганизмов среди больных, т. е. лиц со сниженной сопротивляе­мостью организма, угнетенным врожденным иммунитетом;

• полирезистентных штаммов к действию антибиотиков. К этому приво­дит нерациональное использование антибиотиков: игнорирование антибиоти-кограмм, необоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия, нарушение доз и сроков приема;

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

• более стойких в окружающей среде и к воздействию дезинфектантов. Этому способствуют следующие нарушения: режимов обеззараживания и де­зинфекции, т. е. использование неправильно приготовленных дезинфекцион­ных растворов; условий и сроков их хранения; метода или способа использова­ния. Например, оториноларингологические инструменты из металла и стекла, используемые для осмотра больного, нужно погружать на 45 мин в "тройной раствор" (2% раствор формалина, 0,3% раствор фенола, 1,5% раствор двуугле­кислой соды), а их погружают лишь на 15 мин.

Следует подчеркнуть, что в современных лечебно-профилактических уч­реждениях при вышеперечисленных условиях происходит своеобразная се­лекция микроорганизмов, вследствие которой формируются внутригоспиталь-ные штаммы. К тому же они характеризуются определенными селективными преимуществами и вытесняют те штаммы, с которыми больные поступили в больницу. Например, доказано, что в разных типах лечебных заведений доми­нируют 1—2 (реже 3—4 или 5) так называемых внутригоспитальных фаготи-пов стафилококков. Причем, по данным A.A. Поповой (1975), процент носи-тельства стафилококков у беременных во время их госпитализации в родиль­ный дом составил 31,8, через 4 сут после родов — 67, а на момент выписки со стационара — 81,2.

Доказано также, что в лечебных учреждениях формируются стойкие ассо­циации внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. Такие ассоциации спе­цифичны для каждого лечебного заведения и даже отделения. В настоящее вре­мя нет ни одной больницы или отделения, где бы эти комбинации повторялись. По подсчетам Е.И. Гончарука, таких комбинаций может быть свыше 1 250 000.

Во-вторых, в определении отмечено, что в настоящее время наиболее рас­пространенными формами ВБИ являются гнойно-септические. Они занимают первое место в структуре ВБИ. Их удельный вес достигает почти 85%, и лишь 15% приходится на традиционные инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз, виру­сный гепатит В, вирус СПИДа и др.). Причем большинство гнойно-септичес­ких осложнений (почти 92%) возникает у больных хирургического профиля, т. е. — в хирургических отделениях и стационарах. Второе место занимают ро­дильные дома (около 8%).

В-третьих, возникновение и распространение ВБИ происходит только при условии нарушения санитарно-гигиенических требований относительно содер­жания, оборудования и эксплуатации помещений больницы, а также санитар­но-гигиенического и противоэпидемического режимов в больнице.

Об актуальности проблемы профилактики ВБИ свидетельствует тот факт, что заболеваемость такими инфекциями уже в конце 70-х годов XX ст. при­близилась к уровню доантибиотиковой эры¹. Так, если в 1932—1940 гг. часто­та гнойных осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, со­ставляла 16%, в 1942—1953 гг. она снизилась до 4,1%, то в последующие годы

Александр Флеминг открыл лизоцим в 1922 г., пенициллин — в 1929 г. (лауреат Нобелев­ской премии 1945 г.). З.В. Ермольева открыла пенициллин в 1942 г. (лауреат Государственной премии СССР 1943 г.).

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

(1954—1958) возросла до 9,4% (Barnes, 1959). В 1961 г., по данным Henderson, повысилась до 12,7%, а в 1975 г. — до 14%. В настоящее время количество та­ких осложнений достигло 20%.

В конце 80-х годов правительство бывшего СССР для профилактики ВБИ приняло решение перейти на применение одноразовых медицинских изделий (шприцы, иголки, трансфузионные системы). Но ожидаемого снижения уров­ня внутрибольничных инфекций это не дало. Мало того, сохранилась тенден­ция к его росту.

Существует мнение ученых, что современный уровень ВБИ является в не­которой степени барьерным, ниже которого заболеваемость ВБИ, вероятно, су­щественно не снизится.

По данным ВОЗ, 6—7% больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические заведения, заболевают ВБИ. Особую опасность представляют такие заболевания, как вирусный гепатит В, СПИД. Ежегодно в мире вирусом гепатита В инфицируются свыше 50 млн человек. В некоторых странах эпидемия СПИДа приобретает масштабы пандемии (СМ. Савенко, 1998).

ВБИ осложняют течение послеоперационного периода, что увеличивает длительность пребывания больных в стационаре, по данным отечественных авторов, на 15—18 сут, по сообщениям зарубежных ученых, — на 5—7 сут. По данным М.Л. Лившица, Е.Б. Брусина (1992), ВБИ осложняют почти 30% хиру­ргических вмешательств. Иногда сводятся на нет результаты сложных опера­ций на сердце, магистральных сосудах, почках, легких и других жизненно важ­ных органах, резко осложняется течение основного заболевания. Смертность после таких высокоспециализированных хирургических вмешательств состав­ляет до 50% ежегодно.

По данным американских исследователей, за период 1980—1984 гг. по­казатель послеоперационных инфекций составлял 6,1 на 1000 выписанных больных. Ежегодно в США регистрируют 325 тыс. случаев инфицирования хирургических ран. Эти осложнения занимают второе место среди ВБИ, наи­более часто встречающихся в хирургических стационарах. Дополнительные затраты на лечение одного больного с послеоперационной раневой инфек­цией колеблется от 400 до 2600 долларов, а в целом по стране составляют 130—845 млн долларов в год. Экономические убытки за счет ВБИ в США со­ставляют 5—10 млрд долларов.

ВБИ осложняют также послеоперационный период, приводят к тяжелой патологии у новорожденных. В некоторых случаях могут обусловить инвалид­ность (например, при остеомиелите и т. п.), гибель пациента. В Германии, на­пример, ежегодно из 800 тыс. больных умирают 25 тыс. ВБИ является причи­ной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице. В бывшем СССР от этого осложнения ежегодно умирали не менее 150 тыс. (5,3% от общего коли­чества умерших) больных. Какие же именно причины вызывают рост заболе­ваемости и распространения ВБИ?

Во-первых, это увеличение контингента лиц повышенного риска. Экспер­ты ВОЗ к наиболее чувствительным слоям населения относят лиц с понижен­ной вследствие тех или иных причин сопротивляемостью организма: а) людей

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

пожилого возраста; б) новорожденных, особенно с дефектами развития, недо­ношенных (с массой тела до 2500 г), с травмами во время родов; в) больных хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации и субком­пенсации.

В настоящее время медицина спасает тех, кто еще до недавних пор считал­ся обреченным. В родильных домах выхаживают недоношенных, родивших­ся с дефектами физического развития. В больницах спасают больных разного возраста, в том числе и людей пожилого возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов. Благодаря расширению арсенала терапевтических средств и возможностей анестезиологии и реаниматологии ныне оперируют больных, которые до сих пор считались неоперабельными. Все чаще проводят сложные и даже сверхсложные операции на сердце, почках, магистральных со­судах. Возрастает количество хирургических вмешательств из-за различных ка­тастроф и аварий.

По данным В.П. Венцела (1990), риск ВБИ у госпитализированных в воз­расте 0—49 лет составляет почти 10 случаев на 1000 выписанных из стационара. С возрастом этот риск повышается и достигает максимума (100 на 1000 выпи­санных из стационара) у лиц, достигших 70-летнего возраста. Ежегодный по­казатель инфицирования у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,43%, а после 60 лет — 0,63%. Среди ВБИ у больных пожилого возраста первое мес­то занимают инфекции мочевыводящих путей.

Во-вторых, в последнее время у населения наблюдается угнетение естест­венного иммунитета и аллергизация организма. Это связано с действием не­благоприятных факторов окружения, прежде всего химического (загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания пестицидами, нит­ратами, тяжелыми металлами, диоксинами и фуранами, полихлорированными бифенилами, другими органическими соединениями ароматического и алифа­тического рядов) и физического (ионизирующее излучение, неионизирующее излучение, шум, вибрация) происхождения. Именно эти нарушения обнару­жили ученые (Е.И. Гончарук, Ю.И. Кундиев, В.Г. Бардов, Ю.В. Вороненко, А.Ю. Романенко, В.П. Бузунов, A.M. Сердюк и др., 1998) у населения Украи­ны в целом и, в частности, в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Аллергизация организма также происходит вследствие широкого приме­нения лекарственных препаратов, синтетических соединений. Кроме того, бес­системное применение антибиотиков нарушает веками сформированный при­родный биоценоз слизистых оболочек, кожи, что способствует распростране­нию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В-третьих, происходит формирование и распространение внутрибольни-чных штаммов микроорганизмов (полирезистентных к действию антибиоти­ков, высоковирулентных, более стойких в окружающей среде к действию дез-инфектантов), образуются их стойкие ассоциации.

Нужно подчеркнуть, что ВБИ обусловливают не просто грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, а особенные внутригоспитальные штаммы. Особенностью таких штаммов является то, что они: 1) отличаются от

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

штаммов, циркулирующих в окружающей среде за пределами лечебного учреж­дения; 2) более вирулентные относительно человека; 3) имеют высокую стой­кость к неблагоприятным для них факторам внешней среды; 4) полирезистентные к антибиотикам. Так, из литературы (Edward, 1974) известно, что Pr. Rettgeri, который вызвал вспышку в госпитале ветеранов США, оказался стойким к 20 антибиотикам.

В-четвертых, в медицинскую практику внедрены чрезвычайно сложные лечебные и диагностические методы. Когда-то врач при установлении диагноза расспрашивал больного (anamnesis vitae, anamnesis morbi, жалобы), проводил осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Этим почти и ограничивались его возможности. В настоящее время для диагностики заболевания исполь­зуют бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию, колоноско-пию, амниоцентез и другие методы. Без сомнения, это повышает риск разви­тия ВБИ. К тому же, медицинские приборы, применяемые во время таких ис­следований, или их элементы требуют современных, иногда нетрадиционных, методов обеззараживания и стерилизации (у-излучением, током ультравысоких частот и т. п.).

В-пятых, значительно осложнились оперативные вмешательства, особен­но в кардионейрохирургии, онкологии, трансплантологии. Медицинскую по­мощь оказывают больным, которых раньше считали обреченными. К проведе­нию таких сложных операций привлекают большое количество медицинских работников. Иногда в течение операции меняются несколько (2—3) хирурги­ческих бригад. Значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (иногда до 5—6 ч и даже 8—10 ч). Это также повышает риск развития ВБИ.

В-шестых, во время оказания медицинской помощи при некоторых болез­нях, например коллагенозе, системных заболеваниях крови и кроветворных органов (лейкозы), онкологическим больным используются терапевтические средства, иммунодепрессанты, цитостатики, лучевая терапия, угнетающие им­мунную систему.

И наконец, чуть ли не самым главным в распространении ВБИ являются некоторое самоуспокоение медицинского персонала, ослабление внимания к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму. Надежда на антибиотики приводит к тому, что медицинские работники иногда не соблю­дают надлежащим образом санитарно-гигиенические и противоэпидемичес­кие требования, нарушают правила асептики и антисептики, режимы обезза­раживания, дезинфекции и стерилизации. К этому следует также добавить от­сутствие в настоящее время совершенной системы дозирования антибиотиков, что приводит к возникновению высоковирулентных и очень стойких микроор­ганизмов (некоторые штаммы Е. coli, Staphylococcus, Klebsiella, Ps. aeruginosa) и к уменьшению нормальной бактериальной флоры организма человека.

Кроме того, недостаточное количество бактериологических лабораторий в лечебных учреждениях не дает возможности прицельно использовать анти­биотики. Часто применяют антибиотики широкого спектра действия. Это спо­собствует образованию стойких штаммов микроорганизмов. Некоторые иссле-

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

дователи, например Е. Fleischer (1982), сравнивают применение антибиоти­ков с печальным опытом использования гербицидов и инсектицидов. Первый успех применения химических средств защиты растений в дальнейшем создал экологический вакуум, который быстро заполнила резистентная высоковиру­лентная флора. Все вышеуказанное приводит к тому, что в настоящее время уровень заболеваемости и распространения ВБИ достиг (а в некоторых боль­ницах даже превысил) тот показатель, который регистрировался в доантибио-тиковый период.

Более ста лет тому назад, еще во времена Луи Пастера и Листера, разраба­тывали технологию профилактики ВБИ двумя путями: асептики и антисеп­тики. К сожалению, спор между асептическими и антисептическими направ­лениями разрешается в пользу последнего. Это приводит к тому, что асепти­ческими мероприятиями почти пренебрегают. Часто руководители учреждений здравоохранения жалуются на то, что у больницы нет средств на закупку в до­статочном количестве дезинфекционных препаратов и стерилизационного обо­рудования. Это не удивительно: часто в смете больницы вообще не предусмот­рены затраты на дезинфекцию и стерилизацию. Одновременно колоссальные средства тратятся на антибиотики и другие препараты, используемые для борь­бы с ВБИ. Например, стоимость лечения одного инфицированного больного в Российской Федерации составляет 340 долларов США (СМ. Савенко, 1998).

Какие же инфекции выявляют наиболее часто в лечебных учреждениях? Как уже отмечалось, среди ВБИ в хирургических стационарах, родильных до­мах (или отделениях) на первом месте стоят гнойно-септические инфекции. Их обусловливают ассоциации микроорганизмов, в первую очередь золотис­тый стафилококк или другие условно-патогенные бактерии. Соотношения раз­ных нозологических форм таких процессов, по данным многих исследовате­лей, почти одинаковы в различных хирургических стационарах. Так, F. Dascher (1979) в результате эпидемиологических исследований установил, что в 33,3% случаев наблюдалась инфекция мочевых путей; в 18,3% — раневая инфекция; в 16,4% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 8,7% — сепсис (рис. 123). Почти аналогичные данные получил W. Munnich (1979). Он

отметил, что в 40% случаев ВБИ были ин­фицированы мочевые пути; в 25% случаев наблюдалась раневая инфекция; в 16% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 3,5% — сепсис.

Второе место в структуре внутриболь-ничных инфекций занимают острые ки­шечные инфекции у детей, особенно пе­рвого года жизни. Имеются в виду в пер­вую очередь сальмонеллез и эшерихиоз. В научной медицинской литературе опи­саны вспышки сальмонеллеза у новорож­денных в родильных домах. Источником возбудителя инфекции были не матери,

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

а медицинский персонал. Чаще всего выделяли штамм S. typhymurium (B.A. Ко-лессо, 1976; Р.П. Венцел, 1990, и др.). Подобный случай зафиксирован в дет­ском отделении родильного стационара больницы № 22 г. Киева в 1992 г. Воз­будитель инфекции (S. typhymurium) высеян у медицинского персонала. Забо­лели 32 детей, из них 8 были в тяжелом состоянии. Причем болезнь проявля­лась в стационаре и дома (после выписки из стационара).

Третье место в структуре ВБИ занимают парентеральные инфекции. К этой группе относятся вирусный гепатит В и СПИД.

Таким образом, ВБИ вызывают следующие микроорганизмы:

• патогенные (вирусы гепатита В, СПИДа, гриппа, аденовирусы, энтеро-вирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO);

• условно-патогенные (стафилококки, стрептококки, синегнойная палоч­ка, протей, клебсиелла, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энте­рококки, бактероиды, клостридии, грибы и др.).

Необходимо подчеркнуть, что ВБИ вызывают не просто условно-патоген­ные грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы, а обычно особые внутрибольничные штаммы, которые отличаются более высокой виру­лентностью для человека, стойкостью относительно неблагоприятных факто­ров внешней среды и полирезистентностью к антибиотикам.

ВБИ могут протекать в виде:

• локализованных форм (пиодермия, абсцесс, флегмона, отит, мастит, ко­нъюнктивит, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит);

• генерализованных процессов (сепсис);

• других инфекций (коревая краснуха, корь, вирусный гепатит и т. п.).

В медицинской литературе приведено несколько классификаций ВБИ. Так, Э.Б. Боровик, М.Т. Паркер (1979) разделяют их на 3 группы: I — септи­ческие инфекции; II — респираторно-вирусные; III — желудочно-кишечные.

Е.И. Гончарук ( 1999) считает целесообразным выделять и IV группу — па­рентеральных инфекций — вирусный гепатит В (парентеральный, или сыворо­точный), СПИД.

Венгерский исследователь G. Losonczy (1976) в зависимости от механизма распространения ВБИ выделил следующие группы: кишечные инфекции; ин­фекции дыхательных путей; инфекции, возбудители которых проникают через кожу и слизистые оболочки; инфекции, возбудители которых проникают через полости тела.

Анализируя особенности эпидемиологии ВБИ, необходимо подчеркнуть, что в последние годы произошли значительные изменения в эпидемиологии, этиологии и механизме их возникновения. Заметные изменения претерпела этиологическая структура. Так, в конце 30-х, в начале и в конце 40-х годов прошлого века преимущественно возникали в стационарах рожа и другие стреп­тококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк. Именно эти инфекции опре­деляли "погоду" в хирургических, гинекологических, травматологических отде­лениях и родильных домах.

В детских больницах наблюдались случаи занесения дифтерии, кори, кок­люша, ветряной оспы и других инфекций.

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В начале 50-х годов прошлого столетия структура ВБИ начала изменяться. На первое место среди причин возникновения послеоперационных и после­родовых осложнений вышла стафилококковая инфекция. Начали говорить и о стафилококковом нашествии как о чуме XX в. По высказываниям некоторых исследователей, стафилококковая чума охватила мир. Среди возбудителей, ко­торые выделяли больные, почти всегда доминировал St. aureus, или, как его определяют зарубежные исследователи, — метициллинрезистентные штаммы St. aureus (MRSA).

Во второй половине 60—70-х годов прошлого века во многих странах на первое место вышли инфекции, которые вызывают грамотрицательные микро­организмы: синегнойная палочка, протей, эшерихии, клебсиеллы. Возросла роль стрептококков группы В.

В то же время в большинстве работ отмечается, что, несмотря на увеличе­ние роли грамотрицательной микрофлоры в возникновении послеоперацион­ных нагноений, золотистый стафилококк выделяется у 50% больных с такими послеоперационными осложнениями. По данным D. Leigh ( 1974), в 56% случаев основными возбудителями таких осложнений являются неспорообразующие (неклостридиальные) бактерии. Другие исследователи (S. Eykyn, 1978) указы­вают на преимущественную роль в послеоперационных нагноениях кишечной палочки и протея.

В приказе МЗ бывшего СССР № 720 сказано, что в хирургических клини­ках наиболее частыми возбудителями гнойно-септических инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка (St. aureus; St. epidermidis), Я-гемолитического стрептококка, синегнойной палочки (Ps. aci-dovarus, Ps. aeruginosa), протея (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), кишечной палочки, сальмонелл (S. typhymurium), клебсиелл, сераций, грибов рода Candida, а так­же различные ассоциации указанных микробов. Если учесть возможные ком­бинации, то вариантов таких ассоциаций может быть большое количество.

Следует отметить, что в настоящее время нет ни одной больницы, где бы эти комбинации повторялись. Можно сказать так: сколько имеется лечебных учреждений в Украине и за ее пределами, столько имеется и комбинаций ассо­циаций микроорганизмов. Причем они не повторяют одна одну.

Если все гнойно-септические процессы, возникающие в больницах, при­нять за 100%, то 1/3 их обусловливается ассоциацией факультативных анаэро­бов (табл. 123), 1/3 — ассоциацией факультативных и облигатных анаэробов, и еще 1/3 — ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий. Например, болез­нетворное действие анаэробных микроорганизмов (клостридии, бактероиды, фузобактерии) обнаруживается в присутствии аэробных микроорганизмов (не­патогенные биовары стафилококка, Е. coli).

В последнее время удельный вес ВБИ, обусловленных грамотрицательны-ми микроорганизмами, еще больше возрос, вероятно, потому что в случае вы­деления стафилококка одновременно с протеем, синегнойной кишечной палоч­кой или с другими агентами часто ставят диагноз стафилококковой инфекции, в то время как на самом деле это микст-инфекция. Следует также учитывать,

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

ТАБЛИЦА 123 Микроорганизмы, наиболее часто вызывающие ВБИ

что ВБИ в настоящее время обусловливается не только ассоциацией аэробных микроорганизмов, но и анаэробами вместе с аэробами.

В.И. Покровский и H.A. Семина (1992) считают, что для ВБИ характерны следующие особенности эпидемиологии:

1. ВБИ полиэтиологичны. Обусловливаются главным образом возбудите­лями, принадлежащими к условно-патогенным микроорганизмам.

2. Большинство ВБИ вызываются сформированными внутрибольничными штаммами (золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная палоч­ка, эшерихии, энтеробактерии, разные серотипы сальмонелл и др.).

3. Внутрибольничные штаммы отличаются следующими свойствами: мно­жественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой резистент­ностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, вирулентностью.

4. Возбудителями внутрибольничной инфекции становятся и такие ред­костные в прошлом бактерии, как иерсинии энтероколитика, легионеллы.

5. ВБИ вызывают ВИЧ-вирусы, вирусы гепатита В, С, Е, дельта, энтерови-русы, обусловливающие вспышки конъюнктивита, увеита, ирита, миокардита.

6. ВБИ вызывают простейшие (пневмоцисты), грибы рода Candida.
М.Л. Лившиц и Е.Б. Брусина (1992), характеризуя особенности течения

эпидемического процесса в хирургических стационарах, акцентируют внима­ние на следующих моментах:

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Процесс развивается у пациентов, ослабленных основной болезнью или оперативным вмешательством.

2. Существенное значение — как фактор передачи инфекции — имеет внеш­няя среда стационара.

3. Формируются специфические пути передачи инфекции: инструменталь­ный, имплантационный, ангиогенный (посткатетеризационный), постинфузий-ный и др.

4. В этиологической структуре ВБИ превалируют условно-патогенные мик­роорганизмы.

5. Существует четкая зависимость клиники от локализации основной бо­лезни, характера оперативного вмешательства, а также полиморфизм этиоло­гии и клинических проявлений.

6. Мощное постоянное влияние антибиотиков на микробную популяцию и иммунную систему у больных.

Кто же может быть источником ВБИ? Во-первых, это больные, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения. У больных хирургиче­ских стационаров микроорганизмы попадают в рану с кожи и слизистой обо­лочки. По данным В.П. Венцела (1992), резервуары послераневых инфекций могут создаваться за счет микроорганизмов нормальной флоры кожи, пищева­рительного тракта, женских половых органов и верхних дыхательных путей.

Во-вторых, это медицинский персонал. Например, В.П. Венцел (1992) на первое место среди источников возбудителя послеоперационных раневых ин­фекций ставит медицинский персонал ("руки персонала, который оперирует, — это потенциальный резервуар микроорганизмов, вызывающих раневую инфек­цию..."), на второе — волосы персонала. Он также сообщает о 7 вспышках послеоперационной раневой инфекции, обусловленной ректальным или ваги­нальным носительством стрептококков группы А у врачей и медицинских сес­тер. В воздух операционных микроорганизмы поступают также из верхних ды­хательных путей медицинского персонала.

О роли медицинского персонала как источника возбудителя ВБИ красно­речиво свидетельствуют данные Е.П. Ковалевой (1982). Автор установила, что в родильных домах 15—45% рожениц являются носителями инфекции; среди медицинского персонала — от 15 до 80%. Чаще носителями инфекции являют­ся медицинские сестры. Это объясняется тем, что медицинские сестры чаще контактируют с больными, выполняют не только назначения врачей, но и обес­печивают санитарно-гигиенический уход. Причем штаммы стафилококка, ко­торые были выделены у медицинских сестер детского отделения и родильного дома, оказались стойкими к 11—13 антибиотикам.

Медицинский персонал может быть носителем пневмоцист. В литерату­ре описан случай пневмоцистоза в детском доме. Заболевание регистрирова­ли в течение 7 лет (заболели 72 детей). Носителем пневмоцист была акушер­ка родильного дома. Заражение происходило в первые часы жизни ребенка, затем — уже в детском доме. Из 72 детей 30 находились в критическом со­стоянии, 7 — умерли. Заболевание протекало по типу интерстициальной пнев­монии.

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Де Рин и соавторы (1976) описали вспышку ВБИ (10 случаев) в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Заболевание протекало по типу септицемии, бронхопневмонии, инфекции мочевыделительных путей, нагноения ран. Чет­веро больных умерли. Во время обследования медицинского персонала (48 че­ловек) Pseudomonas aeruginosae был обнаружен у 36 в мазках из зева, а у 1 — в испражнениях.

Среди возможных факторов передачи возбудителей ВБИ ведущее место в хирургических клиниках таких зарубежных стран, как США, Великобрита­ния и другие занимает окружающая среда операционных. Описаны случаи, когда Cl. perfingens был занесен в операционную рану нестерильными инстру­ментами, сконтаминированными антисептиками (0,05% раствор хлоргексиди-на был загрязнен протеем из больничного водопровода), перевязочным мате­риалом (эластичная липкая лента была загрязнена на предприятии, где ее изго­тавливали).

Необходимо отметить, что в последнее время представления о механизме возникновения ВБИ претерпели значительные изменения. Если до сих пор бо­ялись занести инфекцию в стационар, то сегодня все чаще опасность кроется во внутрибольничном инфицировании. Большинство случаев ВБИ являются следствием заражения в лечебном учреждении. Например, В. Blettery и соавто­ры ( 1979) установили, что в отделении реанимации причинами развития ВБИ в 26% случаев оказалась внутрисосудистая катетеризация, в 23% — катетери­зация мочевого пузыря, в 11% — нагноения ран, 7% — трахеотомия. Причи­ной таких осложнений, по мнению авторов, является снижение интенсивности проведения мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.

На третьем месте среди источников ВБИ — посетители (родственники, друзья, коллеги и др.), а также студенты высших или средних учебных заведе­ний, врачи-интерны, слушатели курсов повышения квалификации врачей.

Все указанные категории лиц могут стать источником ВБИ при условии, если они: а) болеют острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, включая и раневую инфекцию; б) являются носителями различ­ных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Носители (бациллоносители) — лица, у которых инфекционный процесс протекает без клинических проявлений (т. е. внешне они здоровы), однако в их организме возбудитель живет, размножается, накапливается и выделяется в окружающую среду.

В зависимости от того, имеются сведения в анамнезе о перенесенной болез­ни или нет, различают такие формы носительства:

• здоровое (человек не болел и не болеет, а лишь выделяет возбудителей).
Наблюдается при дифтерии, менингококковой инфекции, амебиазе и др.;

• реконвалесцентное (у тех, кто переболел этим недугом).
По продолжительности различают:

• реконвалесцентное острое носительство (выделяется возбудитель не бо­лее 3 мес);

• реконвалесцентное хроническое носительство (выделяется возбудитель свыше 3 мес).

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ