IV. Трансмиссивные инфекции, возбудителей которых распространяют насекомые-переносчики, размножающиеся в воде (малярия, желтая лихорадка). 2 страница

Допустимая суточная доза нитратов, по данным экспертов ВОЗ, составляет 5 мг на 1 кг массы тела, или 350 мг для человека с массой тела 70 кг. При концентрации нитратов в воде на уровне ги­гиенического норматива (45 мг/л) в течение суток с 3 л воды в организм человека может поступить 135 мг нитратов. Острое отравление у взрослых наблюдается при поступлении 1—4 г нитратов. До­за 8 г нитратов может привести к гибели человека, а доза 13—14 г является абсолютно смертельной.

РАЗДЕЛ I. ГИГИЕНА ВОДЫ И ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

У детей раннего возраста вследствие отсутствия метгемоглобинредуктазы происходит накопление метгемоглобина в крови, и когда его количество дости­гает 10%, появляются клинические признаки метгемоглобинемии: акроцианоз, одышка, тахикардия. При тяжелых формах заболевания (содержание метгемо­глобина до 30%) развиваются судороги, дыхание Чейна—Стокса и наступает смерть. Очень тяжелая форма метгемоглобинемии развивается в случае, если концентрация метгемоглобина в крови достигает 30—40%.

Однако повышенное содержание нитратов в воде опасно для здоровья не только детей, но и взрослых. Это связано с ролью нитратов в синтезе нитроз-аминов и нитрозамидов. Синтез происходит вследствие превращения нитра­тов в нитриты и взаимодействия последних с алифатическими и ароматичес­кими аминами как в окружающей среде (в воде водоемов, почве, растениях), так и в организме человека (пищеварительном канале). Нитрозамидам и нит-розаминам (нитрозодиметиламин, нитрозодиэтиламин, нитрозодифениламин) свойственно мутагенное и канцерогенное действие. Большое количество воз­можных источников поступления нитрозаминов, нитрозамидов и их предшест­венников нитратов в водоемы хозяйственно-питьевого назначения, возможность их синтеза из нитратов в воде водоемов и пищеварительном канале, высокая растворимость и значительная стабильность делают питьевую воду одним из основных путей поступления нитрозамидов в организм человека. Поэтому по­вышенное содержание нитратов в воде способствует повышению онкологиче­ской заболеваемости населения.

С составом питьевой воды часто связывают эндемию зоба — болезни, ко­торая сопровождается увеличением щитовидной железы. Длительное время ее этиология оставалась неизвестной, хотя для лечения этой болезни издавна успешно применяли морские водоросли и соль. В средине XIX ст. француз­ские врачи Прево и Шатен высказали мнение, что причиной развития эндеми­ческого зоба является дефицит йода в рационе населения, и предложили йод­ную профилактику. Они доказали, что эндемический зоб поражает население биогеохимических провинций, где наблюдается недостаточное количество йода во всех элементах биосферы — почве, воздухе, воде, растениях, организ­ме домашних животных. Патогенез эндемического зоба, в основе которого ле­жат нарушения функции щитовидной железы вследствие дефицита йода, явля­ется сложным. Он тесно связан с нарушением синтеза тиреоидных гормонов, угнетением тиреотропной функции гипофиза и секреторной активности щито­видной железы. В тяжелых случаях и без лечения развивается симптомокомп-лекс, подобный гипотиреозу, с отставанием в физическом и умственном разви­тии, кретинизмом.

Суточный баланс йода, по А.П. Виноградову, такой: 70 мкг должно по­ступать с пищей растительного происхождения, 40 мкг — с мясной пищей, 5 мкг — с воздухом, 5 мкг — с водой, т. е. в сумме 120 мкг/сут. На сегодня из­вестно, что физиологическая суточная потребность в йоде несколько выше и со­ставляет 150—200 мкг. Отмечена обратная корреляция между содержанием йода в воде источников, частотой и тяжестью течения болезни.

Ой

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ

В то же время использование для питья воды с содержанием йода свыше 100 мкг/л может способствовать снижению уровня и даже ликвидации забо­леваемости эндемическим зобом.

Таким образом, низкое содержание йода в питьевой воде и продуктах пита­ния является непосредственной причиной заболеваемости населения эндеми­ческим зобом. Количество йода в местных пищевых продуктах коррелирует с его количеством в воде поверхностных и подземных источников водоснабжения. Вследствие этого низкая концентрация йода в воде становится своеобразным индикатором его уровня в объектах окружающей среды и сигналом возмож­ности возникновения зобной эндемии. Кроме того, было доказано, что повы­шенная жесткость воды в эндемичных районах способствует развитию энде­мического зоба, так как ухудшает всасывание йода в пищеварительном канале.

Существенное влияние на возникновение в условиях недостатка йода энде­мического зоба оказывает дисбаланс других макро- и микроэлементов. Уста­новлено, что высокие концентрации кальция в воде в эндемичных по зобу ре­гионах стимулируют, повышают функцию щитовидной железы, способствуя развитию наиболее тяжелой узловой, коллоидной формы эндемического зоба. Кроме того, малое количество калия в суточном рационе в условиях йодной недостаточности также способствует функциональному возбуждению щито­видной железы, но при этом развивается паренхиматозная форма эндемичес­кого зоба. Избыточное количество марганца способствует угнетению функции щитовидной железы, механизм которого состоит в блокировании ферментов, принимающих участие в превращении неорганического йода в органическую, но не активную форму — дийодтиронин. Кроме того, замедляется дальнейшая трансформация дийодтиронина в активную форму — тироксин.

Кроме фтора и йода, еще некоторые микроэлементы в концентрациях, на­блюдающихся в природной воде некоторых биогеохимических провинций, могут отрицательно влиять на здоровье. Например, в биогеохимических про­винциях с повышенным содержанием стронция в воде глубоких подземных горизонтов, используемой для питья, у детей обнаружены нарушения развития костной ткани, в частности задержка прорезывания зубов, позднее закрытие родничков. Также замечено уменьшение удельного веса детей младшего шко­льного возраста с гармоничным морфофункциональным развитием. Патогенез указанных нарушений связан с известным в биохимии фактом конкурентных отношений стронция и кальция во время их распределения в организме, в част­ности в костной системе. Аналогичным является и патогенез эндемической уровской болезни, которая наблюдается у жителей Забайкалья и других райо­нов Юго-Восточной Азии.

В середине XIX ст. среди населения одного из городов Силезии появились массовые заболевания, получившие название "копытной" болезни в связи с ха­рактерными наростами на стопах. Со временем было диагностировано хрони­ческое отравление мышьяком. Копытная болезнь возникала у людей вследствие длительного употребления артезианской воды, которая в процессе формиро­вания водоносного горизонта контактировала с арсенопиритом и содержала мышьяк в концентрации 1—2,2 мг/л.

____ РАЗДЕЛ I. ГИГИЕНА ВОДЫ И ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ____

Гигиеническое значение техногенного загрязнения воды химическими веществами.Отдавая должное эндемическому значению воды, следует четко понимать, что сегодня еще более угрожающим здоровью людей является тех­ногенное загрязнение водоемов химическими веществами вследствие сбрасы­вания неочищенных или недостаточно очищенных сточных вод промышлен­ных предприятий, поверхностного стока с сельскохозяйственных угодий, тер­риторий свалок промышленных отходов и т. п. Попадание в воду токсических веществ даже в небольших количествах может представлять опасность для здоровья отдельного человека и населения в целом, вплоть до возникновения массовых отравлений. Это обусловлено тем, что химические вещества, загряз­няющие воду водоемов, не задерживаются современными очистными соору­жениями водопроводных станций.

Вероятность негативного воздействия повышается при загрязнении воды чрезвычайно токсичными и высокотоксичными веществами, обладающими му­тагенной и канцерогенной активностью, эмбриотоксичностью и тератогеннос-тью, репродуктивной токсичностью и сенсибилизирующими свойствами.

Кроме того, риск вредного влияния выше, если вещество плохо и медлен­но разрушается в воде вследствие как физико-химических процессов (гидро­лиза и фотолиза), так и микробиологической деструкции. Стойкими в водной среде являются тяжелые металлы, хлорорганические соединения (ДДТ, ГХЦГ, алдрин, дилдрин, полихлорированные бифенилы, дибензодиоксины и дибен-зофураны), нитрозамины и т. п. С другой стороны, в воде в результате деструк­ции под воздействием различных физических, химических и биологических факторов могут образоваться более токсичные и опасные продукты трансфор­мации. Например, нитраты могут превращаться в нитрозамины и нитрозами-ды, являющиеся мутагенами и канцерогенами; ртуть неорганическая может трансформироваться в метилртуть, вызывающую болезнь Минаматы.

Следует учесть и возможность комбинированного действия некоторых хи­мических веществ при одновременном поступлении в организм с водой. След­ствием этого чаще всего является суммация негативных эффектов, то есть ад­дитивное действие. Но вполне возможно и усиление эффекта, то есть потенци­рование. Это свойственно тяжелым металлам, в частности свинцу и кадмию, полихлорированным диоксинам и дибензофуранам, хлорорганическим пести­цидам ДДТ и ГХЦГ и т. п.

Химические вещества, находящиеся в воде в незначительных концентра­циях, которые в 1,5—2 раза превышают ПДК, можно считать факторами низ­кой интенсивности. Они при длительном хроническом поступлении с водой оказывают неспецифическое влияние, связанное с угнетением общей сопроти­вляемости организма к действиям других вредных факторов. Первые последс­твия такого действия — нарушение функций отдельных органов и систем с на­пряжением компенсаторно-приспособительных механизмов — можно выявить только во время углубленных медицинских осмотров с использованием лабо-раторно-инструментальных методов исследования. В дальнейшем может на­блюдаться увеличение неспецифической заболеваемости сначала наиболее чув­ствительных групп (младенцев, детей в возрасте до 14 лет, беременных, людей

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ

пожилого возраста, больных с хронической соматической патологией), а впо­следствии и всего населения. Иногда при значительных уровнях загрязнения воды наблюдается специфическое действие химических веществ — массо­вые хронические и острые отравления. Информация о случаях массовых забо­леваний химической этиологии, обусловленных употреблением загрязненной воды и продуктов (в том числе морских), приведена в табл. 3.

Влияние на здоровье людей органолептических свойств водыследует рассматривать с позиции учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельнос­ти. Исходя из этого, запах, вкус и привкус, внешний вид, прозрачность, цвет воды, которые воспринимаются органами чувств человека, являются раздра­жителями, действующими посредством центральной нервной системы на весь его организм. Доказано, что ухудшение органолептических свойств воды ока­зывает рефлекторное действие на водно-питьевой режим и некоторые физио­логические функции организма человека, в частности угнетает секреторную деятельность желудка.

Исторический опыт свидетельствует о том, что плохие органолептические свойства воды сигнализируют о возможном вредном влиянии ее на здоровье. Инстинктивному стремлению к безопасности полностью отвечают эстетичес­кие представления, сформировавшиеся в процессе культурного развития чело­вечества в целом и укрепляющиеся в процессе воспитания каждого человека с детства. Поэтому ясно, что у человека формируется защитная реакция на воду с плохими органолептическими свойствами — чувство отвращения, заставля­ющее отказываться от употребления такой воды, невзирая на жажду. Иначе го­воря, органолептические свойства воды являются важным индикатором, влия­ющим на нервно-психическое состояние человека, и при определенных обсто­ятельствах могут привести не только к отказу от использования такой воды, но и к ухудшению здоровья.

Хозяйственно-бытовое и народнохозяйственное значение воды.Гигие­ническое значение воды не исчерпывается лишь ее физиологической ролью и непосредственным влиянием на здоровье населения. Большое ее количест­во расходуется на гигиенические, хозяйственно-бытовые и производственные нужды. Так, использование воды в достаточном количестве способствует фор­мированию навыков личной гигиены. Чистая кожа лучше выполняет физиоло­гические функции, а именно, обладая бактерицидными свойствами, становит­ся надежным барьером на пути проникновения возбудителей многих инфек­ционных болезней. Воду широко используют для оздоровительных целей, во время проведения спортивных мероприятий, для гидротерапии в лечебно-про­филактических учреждениях.

Вода играет важную роль в создании оптимальных бытовых условий в жи­лых домах, общественных, в том числе лечебно-профилактических, учрежде­ниях, на промышленных предприятиях. Ее используют для влажной уборки помещений, поддержания в чистоте предметов быта и ухода, стирки белья, при­готовления пищи, мытья посуды и др.

Воду используют для производственных нужд на всех без исключения про­мышленных предприятиях. Иногда технологические процессы предусматривают

РАЗДЕЛ I. ГИГИЕНА ВОДЫ И ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

ТАБЛИЦА 3 Хронические интоксикации, связанные с техногенным загрязнением воды химическими веществами в концентрациях, превышающих ПДК

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ

Продолжение табл. 3

¹ МАИР — Международное агентство по изучению рака. По классификации МАИР все химичес­кие вещества в зависимости от канцерогенного риска для человека разделены на 3 группы: I — имеются достаточные эпидемиологические доказательства канцерогенности вещества для человека; II (подгруп­пы 2А и 2Б) — имеются достаточные экспериментальные доказательства канцерогенности для теплокров­ных животных, что дает основание считать вещество возможным канцерогеном для человека; III — дан­ных недостаточно, чтобы классифицировать вещество с точки зрения его канцерогенности для человека.

РАЗДЕЛ I. ГИГИЕНА ВОДЫ И ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

использование не просто водопроводной воды, а специально подготовленной: деминерализованной, деионизированной, умягченной, апирогенной воды. Стро­гие требования к качеству воды следует предъявлять в текстильной промыш­ленности в процессе производства и крашения тканей, на фармацевтических предприятиях во время изготовления лекарственных средств, в пищевой про­мышленности при приготовлении продуктов питания и напитков, в атомной энергетике и т. п. В больших количествах ее используют в сельском хозяйстве (для орошения в растениеводстве и садоводстве, в теплицах, птицеводческих и животноводческих комплексах). Много водопроводной воды тратят на мытье улиц и орошение зеленых насаждений в пределах населенных пунктов. Обяза­телен так называемый пожарный запас воды.

Таким образом, трудно переоценить значение воды для обеспечения жиз­недеятельности человека, сохранения и укрепления здоровья населения, обес­печения высокой степени санитарного благоустройства населенных пунктов, создания санитарных условий для проживания и удовлетворения народнохо­зяйственных нужд общества.

Научное обоснование

гигиенических нормативов (стандартов)

качества питьевой воды

Положительную роль в сохранении и укреплении здоровья людей, в профи­лактике инфекционных и неинфекционных болезней, в создании надлежащих санитарно-бытовых условий вода может выполнять лишь при соответствии ее качества определенным требованиям. К каждому типу воды предъявляют определенные гигиенические требования. Имеются свои научно обоснованные гигиенические нормативы качества воды и правила контроля за их соблюде­нием. Создан и внедрен в практику соответствующий нормативный документ (государственный стандарт), которым должен руководствоваться врач, дающий гигиеническое заключение о качестве воды.

Показатели качества воды, исходя из гигиенических требований, можно раз­делить на следущие группы: 1) органолептические показатели; 2) показатели безвредности по химическому составу; 3) показатели эпидемической безопас­ности. В последнее время в отдельные группы выделяют показатели радиаци­онной безопасности и физиологической полноценности воды.

Питьевая вода, непосредственно используемая населением, должна быть доб­рокачественной, то есть иметь хорошие органолептические свойства, быть безвредной по химическому, в том числе и радионуклидному, составу, эпиде­мически безопасной и физиологически полноценной.

Водой с хорошими органолептическими свойствами врачи медико-профи­лактической специальности так же, как и большинство населения, считают та­кую, которая не имеет запаха, вкуса и привкуса, прозрачную, не окрашенную, не содержащую заметных на глаз примесей (пленок, осадка, взвешенных ве-

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

ществ и т. п.), прохладную. Такая вода не оказывает негативного влияния на нервно-психическое состояние человека, не приводит к отказу от нее и не вы­нуждает искать другие варианты для удовлетворения жажды.

Безвредной по химическому составу является такая вода, употребление ко­торой не приведет к возникновению неинфекционных заболеваний химичес­кой этиологии (эндемических заболеваний, техногенных хронических и острых отравлений и т. п.) у людей и их потомков. Это должно быть гарантировано и для самых чувствительных групп населения (новорожденных, детей, беремен­ных, людей пожилого возраста и др.), и в условиях использования ее на протя­жении всей жизни, и с учетом вероятности комбинированного действия хими­ческих веществ при одновременном наличии в воде. Кроме эндемических бо­лезней и техногенных отравлений, должны быть предотвращены последствия неспецифического действия (возрастание общей заболеваемости вследствие снижения сопротивляемости организма) и отдаленные (мутагенные, канцеро­генные, эмбриотоксические, тератогенные, гонадотоксические, сенсибилизи­рующие, нейротоксические и т. п.) эффекты. Исходя из этого, концентрация в воде опасных для здоровья химических веществ не должна превышать ПДК, установленных на основе глубоких санитарно-токсикологических исследова­ний. В то же время питьевая вода должна быть физиологически полноценной, ее минеральный состав, содержание биомикроэлементов (фтора, йода, селе­на и т. п.) должны быть адекватными биологическим потребностям организма. Кроме того, вода должна быть безвредной в радиационном отношении, т. е. со­держать безопасное количество природных радионуклидов и иметь такую сум­марную объемную а- и Я-радиоактивность, которая не превышает гигиеничес­кого норматива¹.

Безопасной в эпидемическом отношении считается вода, которая не мо­жет служить фактором передачи возбудителей инфекционных заболеваний. То есть она не должна содержать опасных для здоровья человека патогенных и условно патогенных бактерий, вирусов, простейших, яиц гельминтов и т. п.

Органолептические свойства воды— это те ее признаки, которые вос­принимаются органами чувств человека и оцениваются по интенсивности вос­приятия. Обонятельные, вкусовые, зрительные, тепловые ощущения обуслов­лены физическими характеристиками воды и наличием в ней определенных химических веществ (органических, минеральных солей, газов). Именно они и придают воде запах, вкус, привкус, окраску, мутность и т. п. Поэтому органо­лептические свойства воды характеризуются показателями двух подгрупп: фи-зико-органолептическими, представляющими собой совокупность органолеп-тических признаков, воспринимаемых органами чувств, и химико-органолеп-тическими, свидетельствующими о содержании определенных химических ве­ществ, способных раздражать соответствующие анализаторы и обусловливать то или иное ощущение.

Нередко в подземных водах регистрируют повышенные концентрации радия, во время распада которого выделяется радон. Его а-излучение создает определенную опасность внутрен­него облучения, в том числе во время принятия гигиенических процедур (ванны, душа и т. п.).