ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ

Гнойная инфекция — воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гнойной микробной флорой, — занимает в хирургии од­но из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеопера­ционных осложнений.

4.4 Блок информации

Среди отдельных видов гнойных заболеваний хирургическая инфекция мягких тканей занимает ведущие позиции как наиболее часто встречающаяся патология. Прежде всего, особенно в амбулаторной хирургической практике, необходимо выделить острые гнойные заболевания кожи, жировой клетчатки и мышечной ткани.

Фурункул — это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолли­кула, с^агада№.желедьд.,й.йК2ужающей их капсулы. При воспалении только от­дельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место фолликулит, при­мером которого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолликулит Barbae).

Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называются фурункулезом. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной ре-^ютгит^сст:: срга::::2ма больного и

может быть первым прояв­лением сахарного диабета, реже другой патологии.

Этиология фурункула. Чаще всего это —

, который проникает по волосяному каналу вглубь кожи. Этому способ-ствует"травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных по­кровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эн­догенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гипивитаминоз, ане­мия, гипотрофия и др.).

На месте внедрения инфекции возникает серозное воспаление, которое бы­стро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза. Кли­нически это проявляется появлением болезненного, гиперемированного, кону­совидно возвышающегося инфильтрата кожи, размером 1,5-2 см, который спус­тя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см, и на вершине его к этому времени появ­ляется пузырек с гноем (пустулка), которая лопается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходит гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая

Заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, которая нарастает в интенсивности, приобретает пульсирую­щий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и заживления раны.

В серозно-инфильтративной стадии фурункула показано консервативное лечение, при успехе которого может быть обратное развитие воспалительного процесса (абортивное течение заболевания). Для этого назначают антибиотики, как правило, полусинтетические пенициллины, в сочетании с сульфаниламида­ми или другими антисептиками. Местно, наряду с обеспечением покоя, фурун­кул целесообразно обрабатывать 70-градусным спиртом, 3% спиртовым рас­твором йода, повязки с антисептиками, спирт-гипертоническим раствором, об­калывать очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5% р-р новокаина с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадии фурункул подлежит вскрытию, удале­нию гнойно-некротического стержня с последующим применением повязок с -лротеолитическими Ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гид­рофильной основе (лёвомйколь*, диоксиколь, репарэф-1 и др.). Оперативное вмешательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фурун­кулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении при­чины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции.

Большого внимания заслуживает фурункул лица, особенно располагаю­щийся над линией, соединяющей уголки рта, а именно: верхняя губа, носогуб-ная складка, нос, подглазничная область, от которых крово- и лимфоток на­правлены в сторону мозга, что несет в себе риск внутричерепных гнойных ос­ложнений, таких как тромбоз кавернозного синуса, менинго-энцефалит, абсцесс ' мозга и другие. Риск этих осложнений особенно возрастает при выдавливании фурункула, что способствует мобилизации гнойно-септических тромбов и ми-i рации их в кюрину мил л.

В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, как правило, амбулаторному лечению, больные с фурункулом лица нуждаются в госпитали­зации в стационар, где подлежат постельному режиму, щадящей диете в виде темостного стола, парентеральному назначению антибиотиков в максимальных терапевтических дозах, консервативному лечению местного очага воспаления, а для ускорения отторжения некротических масс применяются кератолитические средства (10% салициловая мазь, присыпка из салициловой кислоты) и протео-литические ферменты. В случае абсцедирования гнойно-некротический стер­жень удаляется под общим обезболиванием с помощью максимально нежных манипуляций.

видна, и в этих случаях довольно часто прибегают к пункции абсцесса толстой иглой с целью получения гноя или исключения абсцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание его может быть значительно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследова­ния, таких как рентгеноскопия и рентгенография без или с контрастированием, УЗИ, компьютерная томография, термография и другие.

Лечение в серозно-инфильтративной стадиипри отсутствии абсцеди­рования назначается антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикация организма. В показанных случаях можно прибегнуть к корот­кому новокаиновому блоку с антибиотиками. Однако, введение раствора ново­каина с антибиотиками в воспалительный очаг недопустимо, так как это неиз­бежно ведет к повышению внутритканевого давления, сдавлению мелких сосу­дов, нарушению питания тканей и их некрозу, то есть достижению эффекта, об­ратного желаемому. Основная задача лечения в этой стадии — достичь абор­тивного течения заболевания.

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под об­щим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.

Операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампонадой с дегидратирующими растворами или мазями. Для этой же цели весьма перспек­тивно использование расфокусированного излучения СО2-лазера для испарения гнойно-некротических тканей и уничтожения микрофлоры в полости абсцесса, что открывает лучшие перспективы лечения данной патологии. При небольших поверхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и полостей перспек­тивно новое направление лечения данной патологии с помощью прицельной пункции под УЗИ или компьютерным контролем, которое позволяет эвакуиро­вать гной, санировать полость, в случае необходимости катетеризировать од-ии™ tUin n^wjibNHMH категерами гнойный очаг и в конечном итоге добиться малыми технико-хирургическими средствами и приемами излечения больного.

Во второй фазе гнойной раны — фазе дегидратации и регенерации целесо­образно применение биостимуляторов в виде мазей, метаболитов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также использование ранних или поздних вторичных швов.

Флегмона—

воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогеннаяТсапсула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем пути. Этиоло­гия, патогенез и причины, способствующие развитию флегмоны, такие же как и при абсцессе.

В зависимости от глубины поражения, флегмоны мягких тканей могут быть поверхностными (надфасциальными), глубокими (подфасциальными) и межмышечными. Флегмоны других клетчаточных пространств могут иметь специфические названия.

Например, воспаление клетчатки средостения называется медиастини-щом, заглоточного пространства — заглоточной флегмоной, вокруг слепой кишки — паратифлит, вокруг толстой кишки — параколярная флегмона, за-брюшинного пространства — забрюшинная флегмона, вокруг прямой кишки — парапроктит и т.д.

На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссу-дативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распро­странения и злокачественность течения процесса альтерации жировой клетчат­ки не позволяет формированию ограничивающего барьера в виде пиогенной капсулы.

Клинически общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтро-филов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явле­ниями септического шока. Среди местных проявлений флегмоны характерна пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны пораже­ния. Флегмона довольно часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

Больные флегмоной подлежат стационарному лечению и в первую очередь вследствие тяжелого инфекционного токсикоза подлежат интенсивной инфузи-онной терапии в качестве предоперационной подготовки и последующего по­слеоперационного лечения. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием и заключаться в широких адекватных разрезах на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне — широкой фаспио-томии. В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно-геморрагическое или гнойно-геморрагическое, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие границы между жизнеспособной тканью и очагом некроза. Операция заканчивается адекватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклостридиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением некротизированных тканей, необходимо обеспечить широкое раскрытие краев раны частые перевязки и орошение ран кислородосодержащими антисептиками (3% Н₂О₂ 0,1% р-р пер-манганата калия и др.) и оксибаротерапию.

Проведение интенсивной детоксикационной терапии, адекватной антибио­тике- и иммунотерапии позволяет в большинстве случаев добиться положи­тельного исхода заболевания, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности меди­цинской науки.

Гидраденит— это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызываемся стафилококком..

Факторы, способствующие развитию гидраденита — загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, по­вышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апок­риновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 ем, сопровождается нек­розом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойни­ка, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными бо­лями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появле­нием болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидраденита. Особенность заболевания — процесс редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецидивирующим течением. По причине внешнего сходства при наличии не­скольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют "сучьевымя".

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лече­ние, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикоте-рапия, повязка с антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение конта­минации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 70° спир­том, хлоргексидином, формалином, УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболива­нием, заключается во вскрытии гнойника, промывании раны 3% Н₂Ог, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия должны быть направле­ны на повышение защитных сил организма (витаминотерапия, пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобулин и др.), место может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Ино­гда при безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей под­мышечной области прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вме­сте с потовыми железами и аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на сосудистых связях.

Паротит — это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора мо­жет выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или ассоциации различных микробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна об"ладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном про­токе, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфициро­вание околоушной железы может произойти лимфо- или гематогенным путем.

Предопределяющие факторы к развитию паротита общего порядка — тя­желое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, ли­хорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией. Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в предоперационном периоде.

Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путридной приро­ды, имеет 2 стадии — серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Последняя, в зависимости от распространенности процесса, подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы.

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токси­коза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его фор­мах. Больных беспокоят боли в области пораженной железы, затруднение же­вания, ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение ротовой стомы в здоро­вую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспале­ния за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и про­цесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.

В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативно­му лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофу-раны, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация рото­вой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др.). Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически. Оперативное вмеша­тельство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва и распро­страненности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда пора­жена лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже моч­ки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки Уха до крыла носа. Для профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного в его полость. При распростра­ненных формах паротита (флегмонозный и гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов с учетом топографии n Facialis, с про­ведением перфорированных ниппельных дренажей или резиновых полосок для Дренирования и санации. В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточ-ньк пространств шеи, медиастинитом, которые могут наблюдаться в ряде слу-чаев, производится дополнительное вскрытие соответствующих клетчаточньц пространств.

Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде, необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это — до. операционная санация ротовой полости и носоглотки, послеоперационный туа­лет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение резистентности ор­ганизма.

Мастит — это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактаци­онным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не лактационный — у пожилых со сниженной рези-стентностью организма.

Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, на­блюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Снижение защитных сил сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки серд­ца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии беременных и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань мо­лочной железы может попасть протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделя­ют серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интра-мамморныи), флегмонозный, гипгркпозпый и маститы.

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или сред­ней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умерен­ной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита, кроме более тяжелого состояния, харак­терно на фоне увеличенной молочной железы наличие болезненных инфильт­ратов в ткани, фебрильная температура (38-3 8,5 °С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоци­тоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болез­ненностью подмышечных лимфоузлов.

флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, ги­перлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гипере-ыирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника со­ответствует септическому состоянию.

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабо болезненных или безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления, отсутствуют. Лим­фоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы, или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применение местно компрессов с антисептиками в большинстве слу­чаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтратив­ного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретро-мамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками позво­ляет предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные хирургическому которое должно выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где допустима местная анестезия.

Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным од­ним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромам-морный — полуовальным разрезом по нижней переходной складке; суборео­лярный — разрезом, параллельно и отступив 0,5 см от ореолы, рассекается ко­жа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего за­жима вскрывается абсцесс на подобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно неза­живающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя не-крэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно принципов изложенных в начале главы.

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее прово­дится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показано иссечение некро­тических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и дру­гие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно вы­полнить аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

Хронический инфильтративный мастит при длительном существова­нии и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данны­ми маммографии, УЗИ или компьютерной томографии и гистологического ис­следования биопсийного материала подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секто­ральная резекция) с обязательной экспресс-биопсией.

Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты масти­та и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродо­вом периоде. Среди них ключевые позиции занимают диспансеризация всех бе­ременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии бе­ременности и их своевременном лечении. При сниженных защитных силах ор­ганизма показано применение анаболических гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.), биостимуляторов (метилуразил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих фак­торов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание из­бытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.