Ендометріоз сечового міхура

Пройшов час, коли ендометріоз сечового міхура вважали рідкісним захворюванням і в літературі зустрічалися лише поодинокі повідомлення. Сьогодні публікації з цього питання нараховують сотні спостережень.

Клінічна картина ендометріозу сечового міхура в значній мірі залежить від його генезу, а саме: осередки ураження, що розвинулися в результаті імплантації елементів ендометрія на поверхні сечового міхура, тривалий час залишаються безсимптомними. Вони виявляються випадково під час череворозтинів з приводу захворювань органів тазу і нижнього відділу черевної порожнини фахівцями, що знають цю патологію. Розповсюдження ендометріоза на задню стінку сечового міхура з перешийка або кукси матки супроводжується важкими дізуричними явищами. Природжений ендометріоз сечового міхура, розташований в області гирла сечоводів, також може обумовлювати важку клінічну картину.

Найчастішою скаргою при ендометріозі сечового міхура є відчуття тяжкості внизу живота і в глибині тазу, що посилюється напередодні і під час менструації. Крім того, в цей час сечовипускання стає прискореним, а у деяких пацієнток — і болісним. Ступінь вираженості болів різний — від помірних до дуже сильних і болісних, що позбавляють жінок працездатності. Неодноразові дослідження сечі та урологічне обстеження, включаючи цистоскопію, не виявляють причину страждань хворих, їм ставлять діагноз цисталгії. Симптоматична терапія виявляється недостатньо ефективною. Теплові процедури підсилюють біль. Залежності скарг від менструального циклу не завжди надається належного значення.

Надалі до прискореного і болісного сечовипускання під час менструації приєднується гематурія, ступінь вираженості якої може бути вельми різноманітним. На цьому етапі розвитку захворювання ставиться діагноз рецидивуючого геморагічного циститу. Симптоматична терапія як і раніше залишається не ефективною.

Діагностика захворювання заснована на циклічному характері вказаних скарг, наявності ознак ендометріозу тазових органів і даних урологічного обстеження.

Результати цистоскопії залежать від фази менструального циклу, розмірів ендометріозу і глибини вростання в стінку міхура. Характерним для ендометріозу сечового міхура, який захоплює всі його шари, є наявність пухлино подібного утворення, що злегка підноситься, з темно-синіми, геморагічними і багрово-синюшними дрібними кістами 0,3-0,5 см в діаметрі. Слизова оболонка сечового міхура в цьому місці набрякла, з вираженою ін’єкцією судин. Іноді помітні лише поодинокі голубуваті невеликі кісти або їх гніздове скупчення, набагато рідше спостерігаються поліпоподібні, розростання тканини, що легко кровоточать, нагадують папілому сечового міхура.

Ендометріоз сечоводів

Дана локалізація захворювання по своїй значущості надзвичайно серйозна, оскільки може спричинити за собою стенозування сечоводу, розвиток гідроуретера, гідропієлонефрозу і втрату нирки.

Так само, як і сечовий міхур, сечоводи вражаються ендометріозом майже завжди повторно, найчастіше при ендометріозі яєчників, рідше — при розповсюдженні процесу з зашийкового вогнища і перешийка матки. Крім того, можливо ураження сечоводу в результаті приживлення і розростання елементів ендометрія, що потрапляють з менструальною кров’ю на очеревину малого тазу в зоні проходження сечоводів, у тому числі і в широких маткових зв’язках.

Діагностика починаючого залучення в процес сечоводів важка тим, що початкові симптоми у вигляді прискореного сечовипускання в період посилення болів під час менструації не привертають уваги самих пацієнток, а лікарі забувають про це запитати.

При вираженому утрудненні відтоку сечі у хворих періодично під час менструації з’являються болі в попереку і животі відповідно стороні ураженням або з обох боків. Одночасно з цим можуть з’являтися болі в глибині тазу з іррадіацією в пряму кишку і бічну стінку тазу.

Ступінь вираженості болів різний: від слабких до сильних нападоподібних, таких, що супроводжуються нудотою, блювотою і підвищенням температури. У деяких пацієнток циклічне підвищення температури і погіршення загального стану є провідними симптомами захворювання. Крім того, у хворих може спостерігатися циклічна піурія, значно рідше — гематурія. При локалізації ендометріозу в області гирл сечоводів спостерігається прискорене сечовипускання, що супроводжується різями. Діагностиці ураження сечоводів допомагає виявлення ендометріозу органів тазу.

Поглиблене обстеження хворих ендометріозом з урахуванням скарг, анамнезу захворювання, анатомічних змін і додаткових методів обстеження (вивідної, ретроградної та інфузійної урографії, ізотопної ренографії, хромоцистоскопії) дозволяє розпізнати не тільки запущені форми захворювання, коли встає питання про видалення нирки, але і починаючого залучення в процес сечоводів, їх стенозування і деформацію, коли можна запобігти прогресуванню захворювання і видалення органу. Велику допомогу в діагностиці ендометріозу сечоводів надає трансуретральна фіброендоскопія сечоводів.

Ендометріоз нирок

З органів сечовивідної системи нирки вражаються найрідше. Основним симптомом ендометріозу нирок є рецидивуюча під час менструації гематурія. Проте гематурія може носити і ациклічний характер. Гематурія — вельми характерний, але не обов’язковий симптом захворювання.

Крім того, при ендометріозі нирок можуть мати місце болі, відчуття тяжкості і розпирання у відповідній стороні живота і поперекової області. Болі можуть супроводжуватися підвищенням температури, погіршенням загального стану і також носять циклічний характер. Інтенсивність їх дуже варіабельна — від слабких, тупих, ниючих до сильних, болісних.

Дані об’єктивного обстеження залежать від характеру ураження нирок (форми ендометріозу). При кістозному ендометріозі нирки її збільшення може визначатися пальпаторно і рентгенологічно. Спеціальне урологічне обстеження (вивідна і ретроградна урографія, радіоізотопна діагностика, хромоцистоскопія, цистоскопія, УЗД) дозволяє одержати уявлення про ступінь анатомічних і функціональних порушень ураженої нирки.

Ендометріоз нирок необхідно диференціювати з туберкульозом, неоплазмою і сечокам’яною хворобою. Лікування здійснюється за загальними принципами.

Ендометріоз уретри

Ендометріоз уретриможе бути у формі ізольованного ураженням, яке захоплює тільки стінки уретри, і бути результатом розповсюдження процесу з піхви на уретру. У першому варіанті ендометріоз зустрічається у вигляді поліпоподібного утворення або вузла. Крім того, відомо дифузне ураження ендометріозом стінок уретри. Скарги хворих носять циклічний характер і зводяться до відчуття печіння і різей в області уретри, що посилюються при сечовипусканні, наявності болісного ущільнення (вузлика) в області уретри. Можуть спостерігатися кров’яні і коричневі виділення з уретри. Розміри і болісність вузла ендометріозу збільшуються під час менструації.

ЕНДОМЕТРІОЗ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РУБЦІВ

Ендометріоз в післяопераційних рубцях може бути єдиною локалізацією захворювання у одних жінок і поєднуватися з ендометріозом органів тазу і черевної порожнини — у інших. Останній варіант зустрічається значно частіше після операції на органах малого тазу.

У переважної більшості пацієнток ендометріоз розвивається в результаті імплантації шматочків ендометрія в краї операційної рани під час акушерських і гінекологічних операцій, пов’язаних з розкриттям порожнини матки. Частіше така можливість виникає під час кесарева розтину, вилущування фіброматозних вузлів, операцій з приводу кістозних форм ендометріозу яєчників, вентрофіксації матки, операцій з приводу перфорації матки. Набагато рідше це може мати місце після операцій з приводу інших локалізацій інтраперитонеального ендометріозу (у додатковому розі матки, маткових трубах, кишечнику, зашийкової локалізації і при аденоміозі матки, після операцій з приводу позаматкової вагітності і захворювань маткових труб (піосальпінкс, гідросальпінкс). Ендометріоз в абдомінальних рубцях може виникати в результаті розростання ендометрія по матково-черевностінним норицям після кесарева розтину, з кукси матки і маткових труб, а також з вогнищ ендометріозу тазових органів (частіше — ендометріоїдних кіст яєчників) і черевної порожнини (ендометріоз кишечнику). Ураження вагінальних рубців, найчастіше відбувається в результаті проростання ендометрія з нижнього відділу або перешийка матки по рубцю в матку, а потім — в піхву.

Ендометріоз в рубцях після епізіотомії і перінеотомії не важко пояснити імплантацією ендометрія під час пологів (особливо при операції накладення акушерських щипців, при ручному відокремленні посліду, інструментальної або ручної ревізії порожнини матки) або в ранньому післяпологовому періоді.

Значно рідше ендометріоз в рубцях розвивається після операцій, не пов’язаних із статевими органами. Так, відомі спостереження ендометріозу в рубцях після апендектомії, холецистектомії, резекції шлунку, накладення надлобкової нориці та інших операцій. Іноді спостерігається розвиток ендометріозу в рубці після видалення фіброаденоми молочної залози і після косметичної операції на обличчі.

Найбільш вірогідним в подібних ситуаціях представляється гематогенне або лімфогенне занесення елементів ендометрія в області післяопераційних рубців. Відторгненню шматочків ендометрія і попаданню їх в струм лімфи і крові можуть сприяти аборти, діагностичне вишкрібання матки, гідротубація, пологи і менструація.

Здавалося б, діагностика ендометріозу післяопераційних рубців не повинна викликати утруднень. Проте захворювання нерідко приймають за запальний інфільтрат, і тривалий час проводять відповідне лікування, включаючи теплові процедури, від яких болі посилюються. У деяких хворих нападоподібні болі, що виникають в результаті залучення в процес очеревини, помилково приймають за ущемлену вентральну грижу.

Як правило, пацієнтки скаржаться на болі, що періодично з’являються, в області післяопераційного рубця напередодні і під час менструації. Болі можуть бути різними по інтенсивності: від тупих ниючих до нестерпних «смикаючих». Іноді болі приймають нападоподібний характер і можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Клінічна картина нагадує ущемлену грижу і спостерігається, коли ендометріоз захоплює всю товщу черевної стінки, у тому числі і очеревину. Після закінчення менструації болі затихають. Окрім болів, багато пацієнток відзначають появу темно-коричневих або кров’яних виділень з рубця під час менструації; виділення бруднять білизну. Чим інтенсивніші виділення, тим слабкіші болі, і навпаки.

В період посилення болів в області рубця пальпаторно виявляють щільні болісні вузлики або кістозні утворення розміром від горошини до вишні і крупніше. Колір цих утворень міняється від синього до коричневого. Особливо добре вони помітні під час менструації. У цей період з точкових отворів виділяється кров або коричнева рідина. Шкіра і рубцювата тканина навколо отворів і над вузлами можуть бути пігментовані (коричневого кольору).

Окрім вказаних скарг, деякі хворі відзначають появу локального свербіння в області рубця. Досить часто спостерігається підвищена вологість шкіри в області вузлів ендометріозу в рубцях.

ЕНДОМЕТРІОЗ ПУПКА

Ендометріоз пупка зустрічається рідше, ніж ендометріоз післяопераційних рубців, частота його варіює від 0,42 до 4% по відношенню до всіх локалізацій.

Виникнення ендометріозу пупка пояснюється занесенням шматочків ендометрія з матки, яєчників або інших вогнищ по лімфатичних шляхах. До речі, так само розповсюджуються метастази пухлини з матки і яєчників в пупок. У плані диференційної діагностики таку можливість потрібно враховувати. Крім того, ендометріоз пупка доводиться диференціювати з пупковою грижею, у тому числі і ущемленою, коли питання розв’язується в період нападоподібних болів під час менструації. Скарги, клініка захворювання і дані об’єктивного обстеження повністю відповідають таким при ендометріозі післяопераційних рубців.