ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ РІЗНИХ ОПЕРАЦІЙНИХ ДОСТУПІВ І ХІРУРГІЧНИХ ЕНЕРГІЙ
У комбінованій терапії генітального ендометріозу провідна роль належить хірургічному лікуванню.
Необхідність хірургічного видалення анатомічного субстрата ендометріозу є незаперечним фактом. Решта всіх методів лікування (гормональна, протизапальна, імуномодулюча терапія тощо) зменшує тільки вираженість симптомів захворювання.
Вибір методу і доступу хірургічного лікування залежить від локалізації і поширеності процесу. Для профілактики рецидиву захворювання після операції доцільне призначення гормональної терапії на 3-6 міс. (Б.И. Железнов, 1985; В.П.Баскаков, 1990; Е.Н. Андреева, 1997; Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; Rock J.A., 1997)
До абсолютних показань щодо хірургічного лікування відносять:
· внутрішній ендометріоз у сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;
· ендометріоз післяопераційного рубця, пупка;
· аденоміоз (дифузна або вузлова форма, що супроводжується гіперплазією ендометрію;
· відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводиться безперервно протягом 6 міс;
· ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);
· залучення в патологічний процес інших органів і систем організму з порушенням їх функції;
· гнійне запалення придатків матки, уражених ендометріозом;
· спайковий процес із залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що є основною причиною безплідності;
· сполучення ендометріозу із деякими аномаліями статевих органів;
· наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.
Через відсутність обґрунтованих можливостей впливати на етіопатогенетичні механізми ендометріозу нехірургічними шляхами основним методом лікування захворювання є максимальне видалення або знищення ендометріоїдних вогнищ. Цей метод показаний при всіх формах ендометріозу, особливо кістах яєчників, а також вираженому больовому синдромі, що не знімається анальгетиками, безплідді, порушенні функції тазових органів (кишечнику, сечовивідних шляхів), менометрорагії, і може бути виконаний трьома основними доступами:
· лапаротомним
· лапароскопічним
· вагінальним
· комбінацією останнього з череворозтином або лапароскопією.
Загальновідомі негативні моменти, пов’язані з череворозтином (значна хірургічна травма, тривала експозиція органів черевної порожнини, болісне загоєння рани передньої черевної стінки, тривале одужання тощо), примушують відмовитися від цього доступу хірургічного лікування ендометріозу, якщо є умови для виконання лапароскопічних операцій. Використання лапаротомії обмежене випадками, коли лапароскопія протипоказана, а також при ураженні ендометріозом сусідніх органів (кишечнику, сечоводів, сечового міхура, якщо хірург-гінеколог або фахівець, що бере участь в операції, не володіє технікою лапароскопічних втручань на цих органах), при великих розмірах ендометріоїдних кіст, при поєднанні ендометріозу з іншими гінекологічними захворюваннями, що вимагають хірургічного лікування з череворозтином (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000)
Вагінальний доступ застосовують для видалення ретроцервікального ендометріозу як самостійний метод або в поєднанні з лапароскопією.
Останніми роками лапароскопія зайняла основне місце в арсеналі хірургічних операцій як метод діагностики, лікування і контролю за ефективністю терапії ендометріозу і в даний час є найбільш адекватним доступом для хірургічного лікування і моніторингу хворих на ендометріоз.
Перевагою лапароскопії є можливість уточнення локалізації і ступеня розповсюдження процесу після підтвердження діагнозу ендометріозу, виявлення супутньої патології, проведення лікувальних маніпуляцій практично в необмеженому об’ємі (розділення спайок, знищення вогнищ ендометріозу, видалення не тільки ендометріоїдних кіст яєчників або додатків, але і ретроцервікального ендометріозу, гістеректомія). При належній кваліфікації акушера-гінеколога або участі відповідного фахівця не виключається можливість одночасного виконання операції на органах сечовиділення і травлення (сечовому міхурі, сечоводах, кишечнику), уражених ендометріозом (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000).
Лапароскопічне видалення ендометріоїдних кіст, ретроцервікального ендометріозу, вогнищ ендометріозу на яєчниках і очеревині малого тазу в даний час є загальновизнаним методом (мал.3,4).
Мета лапароскопічного лікування хворих з поширеними формами ендометріозу — видалення всіх видимих і пальпованих вогнищ і відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин в порожнині тазу. Перевага цього лікування для пацієнтки полягає у виконанні операції під оптичним збільшенням за допомогою спеціального набору інструментів і енергій (лазер, ультразвук, електрокоагуляція, аргонпосилена коагуляція, біоклей), що дозволяє з мінімальною травматичністю виконати практично радикальну операцію.
Результати лапароскопічного хірургічного лікування: значне зменшення вираженості больового синдрому, диспареунії, відновлення репродуктивної функції, можливість уникнути великої порожнинної операції (з відносно тривалим періодом відновлення) і виключення гіпоестрогенного ефекту терапії, направленої на пригнічення функції яєчників, яка перешкоджає настанню вагітності в період її проведення і не в змозі знищити морфологічний субстрат ендометріозу, особливо при глибокому інфільтруючому зростанні..
За останні десятиліття можливості ендоскопічного лікування ендометріозу і спайкового процесу в порожнині малого тазу розширилися. Деякі методики порівняно прості і можуть бути виконані більшістю гінекологів. Проте лапароскопічне лікування поширеного ендометріозу і спайкового процесу вимагає високого рівня знань, значного досвіду і навиків хірурга і асистентів, а також наявності складного устаткування. Тільки за цих умов можливі такі складні операції, як видалення очеревини на значному протязі, дисекція позадуматкового простору і ректовагінальної перетинки, резекція кишечнику, апендектомія, видалення ендометріозу сечоводів, лікування інвазивного ендометріозу яєчників (зокрема видалення ендометріоїдних кіст), оофоректомія, видалення ендометріозу маткових труб і матки, аблація крижово-маткового нерва, пресакральна невректомія, лапароскопічно асистована гістеректомія, тотальна лапароскопічна гістеректомія і адгезіолізис. При вираженому спайковому і інфільтративному процесі для забезпечення оптимальних результатів хірургічного лікування повинні бути враховані показання до нього, хірургічні принципи, правильно вибрана оперативна техніка і оцінені очікувані результати.
Лапароскопічне лікування ендометріозу вимагає від хірурга знань патофізіології цього захворювання, переваг і недоліків різних методів лікування (включаючи спостереження, медикаментозну терапію, хірургічні втручання лапароскопічним доступом або шляхом череворозтину з використанням різних видів енергій) і здатності ефективно поєднувати свої знання з хірургічною ерудицією і технічною освітою.
Таким чином, визначальними чинниками в досягненні бажаних результатів лапароскопічного хірургічного лікування ендометріозу можна вважати поєднання досвіду хірурга, наявність адекватного устаткування і технічного оснащення операційної в цілому, особливостей перебігу захворювання (з урахуванням рецидивуючих форм хвороби).
У питанні про вибір об’єму втручання останніми роками абсолютна більшість авторів солідарна в тому, що навіть при поширених формах ендометріозу необхідно по можливості дотримуватися принципів реконструктивно-пластичної консервативної хірургії і вдаватися до радикальних операцій тільки у випадках, коли вже вичерпані всі інші можливості як хірургічного, так і медикаментозного лікування (В.П. Баскаков, 1990; Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998;). Це особливо важливо для пацієнток репродуктивного віку: зацікавлених в збереженні або відновленні генеративної функції.
При всіх доступах можливо застосування таких технічних засобів, як електрокоагуляція, лазер, кріодеструктор, ультразвуковий скальпель тощо.
В даний час для лікування ендометріозу застосовують лазери декількох типів: СО2-лазер, аргоновий, а також гелій-неоновий, який використовують в СО2-лазерних хірургічних системах для наведення променя СО2-лазера на точку дії. Кожний з цих лазерів має специфічну довжину хвилі випромінювання і, отже, різні характеристики і тканинні ефекти.
Найбільший інтерес представляє СО2-лазер, випромінювання якого має довжину хвилі 10,6 мкм і добре поглинається твердими речовинами, що невідображають, і рідинами, зокрема водою.
Використовуючи СО2-лазер через канал операційного лапароскопа, видалення виконують при великому збільшенні оскільки «ніж» знаходиться усередині лапароскопа і об’єктив значно наближений до тканин. Цьому наближенню сприяє також те, що фокус лазерного променя відстоїть від кінця лапароскопа на 2 см. Крім того, доступ до ректовагінальної перетинки і особливо до задньої частини вогнища зручніший через лапароскоп, чим через бічні порти. Звичайно при використанні цієї техніки потрібні потужні інсуфлятори для підтримки чіткого огляду і безперервної роботи лазера.
Поверхневі вогнища ендометріозу краще знищувати шляхом вапоризації за допомогою СО2-лазера. Для цього вибирають одиничний або пульсової режим, що запобігає надмірному проникненню лазерного променя в нормальні тканини. При вапоризації вогнищ ендометріозу на поверхні труб і яєчників або близько до петель кишечника потрібно застосовувати титанові стрижні для абсорбції зайвої лазерної енергії і попередження травматизації навколишніх тканин. Стрижні під час роботи не повинні стикатися з тканинами щоб уникнути опіків. Щоб цього не відбулося, їх також зрошують.
Ендометріоїдні гетеротопії уздовж крижово-маткових зв’язок, бічних стінок малого тазу і очеревини сечового міхура можуть бути вапоризовані в безперервному або повторно-пульсовому режимах. В областях, де немає життєво важливих структур, можна безпечно використовувати безперервний режим.
У випадках, коли вогнища ендометріозу розташовані на бічній стінці тазу, застосовують затискачі для утримання труби або яєчника і створення натягнення в цих структурах. Вогнища ендометріозу вапоризують, використовуючи дзеркала для віддзеркалення пучка. Для даної техніки слід вживати режим одиничного пульсу і лише зрідка — режим повторного пульсу. Вогнища ендометріозу очеревини, які розташовані над сечовим міхуром, сечоводом, прямою кишкою або навіть крупними судинами, краще видаляти вапоризацією в режимі одиничного пульсу, що попереджає проникнення лазерного пучка глибше 100-200 мкм.
Альтернативними методами видалення ендометріозу є біполярна коагуляція, діатермія, видалення за допомогою гармонійного скальпеля і гостре видалення. Перші два методи менш адекватні, ніж лазерне випаровування/видалення типових вогнищ, оскільки визначити глибину інфільтрації тільки за допомогою огляду і пальпації утруднено. Утворюється більше некротичних тканин, що веде до розвитку значного числа післяопераційних спайок. Гостре видалення теоретично еквівалентне видаленню за допомогою СО2-лазера (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000).
Кожен хірург застосовує ті методи, в роботі з якими він має найбільший досвід. Лише небагато ендоскопістів мають досвід роботи зі всіма видами технічних засобів.
Останніми роками в різних областях медицини як хірургічний інструмент почали широко застосовувати АПК, що володіє одночасно вираженими ріжучою і гемостатичною властивостями. Перевагою застосування АПК є краще контрольована і більш селективна дія на тканини Подібного ефекту досягають завдяки тому, що аргон — негорючий інертний газ, що витиснює решту газів з рани, внаслідок чого зменшуються утворення диму і глибина краєвого некрозу, розсіваються дим і водяна пара, тобто поліпшується видимість. При вирізуванні і коагуляції в атмосфері аргону збільшується швидкість цих процесів.
Використання аргонпосиленої електрохірургії, особливо при лапароскопічному доступі, забезпечує ряд переваг в ході операції:
• використання нижчих потужностей монополярного струму, внаслідок чого збільшується безпека оперативного втручання;
• відсутність задимлення, завдяки чому також збільшується безпека операції;
• відсутність забруднення робочої поверхні інструменту і його зайвого нагрівання при безконтактній коагуляції;
• швидше досягнення коагулюючого ефекту, ніж при звичайній монополярній коагуляції, але без збільшення глибини коагуляційного некрозу.
Аргонпосилену електрохірургію можна оцінювати як безпечніший і ефективніший метод монополярної електрохірургії, що вживається при лапароскопії під час виконання реконструктивних операцій.
Завдяки сучасним технічним розробкам в арсеналі хірургів з’явився новий інструмент, призначений для розтину тканин з супутньою коагуляцією, — гармонійний (ультразвуковий) скальпель, принцип дії якого заснований на використанні енергії ультразвука. Зона розповсюдження ультразвукових коливань не перевищує 80 мкм, що забезпечує значне зменшення ступеня вторинного пошкодження тканин в місці дії інструменту і практично виключає ризик поранення сусідніх органів.
Застосування гармонійного скальпеля має ряд переваг:
• відсутність обвуглювання тканин в точці дотику і термічного ефекту;
• відсутність налипання тканин на інструмент;
• відсутність димоутворення;
• можливість розтину і коагуляції тканин без зміни інструменту;
• відсутність некрозу тканин.
Застосування гармонійного скальпеля забезпечує безпечніший розтин тканин з супутнім надійним гемостазом; зменшує тривалість оперативного втручання; супроводжується мінімальними вторинними пошкодженнями навколишніх тканин, що, певно, надалі сприяє збереженню репродуктивної функції жінок.
Особливості хірургічної тактиці в залежності від локалізації вогнищ ендометріозу.
Оптимальне загальноприйняте лікування ендометріозу шийки матки полягає у видаленні його ділянок з подальшою кріодеструкцією (експозиція 3 хв + 3 хв) або випаровуванням СО2-лазером.
При ендометріоїдних кістах яєчників проводять резекцію в межах здорових тканин з повним вилущуванням капсули ендометріоїдної кісти і додатковою обробкою ложа кісти біполярним коагулятором. Тканину яєчника при лапароскопії зашивають тільки за такими показаннями: кровотеча, великі розміри поверхні де була проведена резекція. Видалення придатків матки можливо у ряді ситуацій – при неодноразовому рецидивуванні ендометріоїдної кісти, у пацієнток в перименопаузальном періоді.
При ендометріозі очеревини і крижово-маткових зв’язок вогнище видаляють, по можливості гострим шляхом, використовуючи всі викладені вище види енергії з подальшою обробкою ложа біполярним коагулятором або СО2-лазером.
Об’єм операції при ретроцервікальному ендометріозі залежить від ступеня розповсюдження і вираженості інфільтрації тканин, залучення в процес стінки прямої, сигмоподібної кишки, сечоводів, а також віку пацієнтки. До операції видалення вогнищ ретроцервікального ендометріозу у хворих обов’язково обстежують сечову систему (екскреторна урографія, УЗД), виконують іригоскопію, ректороманоскопію. Хворих готують, як перед операцією на кишечнику у зв'язку з високим ризиком його поранення. При видаленні ендометріозу вагінальним доступом з метою уточнення ступеня розповсюдження ендометріозу, розділення спайок, максимального видалення вогнищ, контролю і/або асистенції проводять лапароскопію. При I і II стадіях розповсюдження, коли ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальної клітковини і «проростають» в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст, як правило, вдається вагінальним доступом під контролем лапароскопії видалити вогнище ендометріозу в межах здорових тканин. Для видалення і знищення вогнищ використовують СО2-лазер, гармонійний скальпель, електрокоагуляцію і кріодеструкцію. При залученні в процес крижово-маткових зв’язок і серозного покриву прямої кишки виконують задню кольпотомію, видаляють вогнище ендометріозу, зокрема крижово-маткові зв’язки і серозний покрив прямої кишки, з додатковою обробкою зони операції під контролем лапароскопії. Одночасно проводять ревізію органів малого тазу: яєчників, маткових труб, матки, очеревини ректально-маткового поглиблення. При важкому ретроцервікальному ендометріозі, тобто при залученні в процес слизової оболонки прямої кишки з інфільтрацією, що доходить до стінок тазу, у хворих молодого віку видаляють вогнище ендометріозу, по можливості не зачіпаючи область прямої кишки, з метою гістологічного дослідження для уточнення діагнозу і зменшення об’єму ендометріоїдного інфільтрату. При вираженій клінічній симптоматиці і відсутності ефекту консервативної терапії проводять резекцію прямої або сигмоподібної кишки. Максимально радикальним об’ємом втручання є тотальна гістеректомія з видаленням придатків в єдиному блоці з вогнищами ендометріозу.
При поширених формах захворювання, невпевненості в повному видаленні вогнища або високому ризику рецидивування захворювання лікування хворих ендометріозом полягає в комбінації хірургічного методу і гормономодулюючої терапії.
Необхідно враховувати часте поєднання ендометріозу із спайковим процесом в порожнині малого тазу, особливо у пацієнток репродуктивного віку. Існує безліч теорій патогенезу генітального ендометріозу, згідно яким він тісно пов'язаний з утворенням спайок. Дані про зв’язок цієї патології із спайковим процесом, ґрунтуються на результатах аналізу макроскопічних і гістологічних знахідок. При цьому у всіх класифікаціях і описах ендометріоз розглядається спільно з супутнім спайковим процесом в малому тазі.
При III стадії ретроцервікального ендометріозу, коли в процес залучені крижово-маткові зв’язки і серозний покрив прямої кишки, проводять задню кольпотомію, видалення вогнищ ендометріозу, зокрема на крижово-маткових зв’язках і серозному покриві прямої кишки, з додатковою кріодеструкцією і лазерною обробкою області крижово-маткових зв’язок під контролем і за допомогою лапароскопії. Одночасно проводять ревізію органів малого тазу: яєчників, маткових труб, матки, очеревини ректально-маткового поглиблення.
При IV стадії ретроцервікального ендометріозу, тобто при залученні слизової оболонки прямої кишки проводять, наскільки це можливо, видалення вогнища ендометріозу з метою проведення гістологічного дослідження для уточнення діагнозу і зменшення об’єму ендометріоїдного інфільтрату. Надалі призначають масивну гормональну терапію антигонадотропінами або агоністами гонадотропін-рилізінг гормонів.
Для визначення ступеня часткової або повної облітерації ректально-маткового поглиблення у заднє зведення піхви вводять тампон, що утримується вікончастим затискачем. Облітерація ректально-маткового поглиблення вважається повною, якщо через лапароскоп не видно контурів заднього склепіння піхви. Для визначення меж ураження кишечнику доцільно одночасно ввести тампон в пряму кишку. Часткову облітерацію констатують у тому випадку, коли видно натягнення прямої кишки, а випинання тампона через заднє зведення піхви визначається між прямою кишкою і крижово-матковими зв’язками.
Якщо поверхневий фіброзний геморагічний ендометріоз очеревини поєднується з облітерацією ректально-маткового поглиблення, то вогнища ендометріозу і прилеглу до неї очеревину необхідно видаляти променем вуглекислого лазера потужністю 35-40 Вт в режимі суперпульсу або голковим монополярним електродом з потужністю ріжучого струму 40 Вт або ножицями. Незмінену очеревину навколо вогнища розтинають еліптичним розрізом, її краї підводять і вогнище відшаровують аквадисекцією. При цьому пряма кишка і життєво важливі анатомічні структури відтісняються і таким чином полегшується видалення тільки ураженої ділянки.
Після видалення очеревини необхідно оглянути передню стінку прямої кишки і у разі виявлення поверхневих вогнищ ендометріозу в цій області видалити їх висіканням або випаровуванням.
При глибокому фіброзному вузлуватому ендометріозі, що вражає ректально-маткове поглиблення, на думку Н. Reiсh (1991), потрібне видалення вузлів фіброзної тканини із задньої стінки піхви, прямої кишки, задньої поверхні шийки матки і крижово-маткових зв’язок. Перш за все необхідно повністю виділити передню стінку прямої кишки з ураженої області до появи вільної рихлої сполучної тканини ректально-вагінального простору. Тканини слід розділяти обережно тупим шляхом з використанням аквадисектора. Гостре розділення спайок необхідно здійснювати лазером, електрохірургічним інструментом або ножицями до повного звільнення прямої кишки нижче ураженої ділянки. Спробу видалення фіброзного вогнища ендометріозу можна робити тільки після остаточного виділення прямої кишки.
При глибокій інфільтрації і поразці всієї товщі стінки піхви розтин тканин необхідно здійснювати так, щоб видалити всі видимі вогнища ендометріозу. Вогнища ендометріозу, які вражають стінку піхви у всю товщу, потрібно відсікти цілком (єдиним блоком) від очеревини ректально-маткового поглиблення до задньої стінки піхви, при цьому для підтримки пневмоперитонеума в піхву необхідно ввести гумову рукавичку, туго заповнену тампонами. Дефект задньої стінки піхви відновлюють лапароскопічним або вагінальним доступом.
Вузли ендометріозу, що інфільтрують м'язовий шар передньої стінки прямої кишки, звичайно відсікають під контролем пальця хірурга або асистента, введеного в пряму кишку до ураженої ділянки. При вищому розташуванні вузла відшарування проводять під контролем тампона, вставленого в пряму кишку. У деяких випадках передню стінку прямої кишки перитонізують по середній лінії за рахунок крижово-маткових зв’язок і очеревини бічної стінки прямої кишки. Вузли на лігатурах зав’язують екстраперитонеально, а потім занурюють в черевну порожнину. Глибокі дефекти м’язового шару прямої кишки завжди закривають за допомогою швів.
В кінці кожної операції необхідно проводити інтенсивне промивання черевної порожнини, «підводний» контроль гемостаза для виявлення ділянок, що кровоточать, які слід коагулювати за допомогою мікробіполярних щипців. Н. Reiсh (1991) залишають в черевній порожнині як мінімум 2 л розчину Рінгера для розділення свіжих раневих поверхонь на період загоєння. Проте деякі автори вважають більш за доцільне повну евакуацію рідини з метою профілактики її інфікування і утворення матково-кишкових абсцесів.
У разі встановлення хірургічного діагнозу внутрішнього ендометріозу пацієнткам, не зацікавленим в збереженні репродуктивної функції, проводять гістеректомію. У хворих з вузлуватою формою ендометріозу, що зацікавлені у вагітності і категорично відмовляються від видалення матки, відсікають уражені ділянки стінки матки з її реконструкцією. При цьому здійснюють інтраопераційний ультразвуковий контроль, а перед операцією — комп’ютерну магнітно-резонансну томографію. Л .В. Адамян (1993) і Р. Koninckx (1994) при глибокому інфільтративному ендометріозі рекомендують виконувати гістеректомію в єдиному блоці з ураженими ендометріозом тканинами, що оточують матку.
I.А. Brosens (1997) вважає, що логічним підходом до лікування типової ендометріоїдної кісти є виконання на першому етапі хірургічного розділення спайок, розтини фіброзних тканин в місці інвагінації і виворіт інвагінованого коркового шару. Це втручання схоже із сальпінгостомією. Недивно, що пункція, незалежно від того, застосовують після неї агоністи GnRH чи ні, не надає вираженої лікувальної дії на ендометріоїдну кісту. Другим підходом є руйнування активних вогнищ ендометріозу.
D. Martin (1996) рекомендує вогнища поверхневого ендометріозу коагулювати або випаровувати; при ендометріоїдній кісті розміром більше 5 мм — проводити біопсію з подальшим випаровуванням; при розмірі кісти від 5 до 20 мм — тактику оперативного втручання визначати інтраопераційно; при утворенні розміром 20-50 мм — вилущувати капсулу кісти.
Практично всі операції виконують з використанням електрохірургічної (моно-, біполярної), лазерної і ультразвукової (гармонійний скальпель) енергій. Для уточнення діагнозу проводять термінове інтраопераційне гістологічне дослідження.
Під час операцій прагнуть максимально видаляти імплантати і спайки, але в той же час використовують всі можливості анатомічної реконструкції і збереження менструальної і репродуктивної функцій. У всіх випадках діагноз підтверджують гістологічно. Під час операції лапаротомним доступом застосовують СО2-лазерну хірургічну установку з безперервним режимом роботи.
Методика інтраопераційного застосування СО2-лазера при різних локалізаціях і поширеності генітального ендометріозу.
Видалення ендометріоїдних кіст яєчників з використанням СО2-лазера.
Під ендотрахеальним наркозом після ревізії органів малого тазу гострим або тупим шляхом роз’єднують спайки. У хворих з вираженими порушеннями анатомо-топографічних взаємовідносин для оберігання навколишніх тканин створюють «подушку», вводячи стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду або 0,25% розчин новокаїну в прилеглі тканини. Для захисту ректосигмоїдного відділу і прямої кишки також вводять рідину в ректально-маткове поглиблення.
Сфокусованим лазерним променем з потужністю 20 Вт розтинють тканини яєчника лінійним або овальним розрізом (залежно від розмірів ендометріоїдної кісти) і проводять розкриття ендометріоми. Через отвір, що утворився, в просвіт кісти вводять нижню екрануючу браншу лазерного затискача і створюють легку компресію в зоні розтину, потім через проріз у верхній бранші інструменту на стінку кісти направляють сфокусований промінь лазера і розтинають тканини в межах цього прорізу. Після розкриття ендометріоїдної кісти її вміст видаляють за допомогою електровідсмоктування і порожнину промивають ізотонічним розчином натрію хлориду. Внутрішню капсулу кісти вилущують гострим чи тупим шляхом або лазерним променем, направленим на межу капсули і здорової тканини. Після видалення капсули ложе кісти обробляють в цілях абластики і додаткового гемостаза розфокусованим лазерним променем з потужністю 12-20 Вт. За наявності крупних судин, що кровоточать, в області воріт яєчника видаляють внутрішню капсулу шляхом випаровування її цілком зфокусованим променем лазера потужністю 16-20 Вт. Яєчник зашивають за загальноприйнятою методикою нитками, що розсмоктуються.
Випаровування ендометріоїдних вогнищ на очеревині малого тазу і крижово-маткових зв’язках.Ендометріоїдні вогнища на серозному покриві матки, крижово-маткових зв’язках, круглих маткових зв’язках, стінках тазу далеко від судин і життєво важливих органів випаровують цілком зфокусованим лазерним променем з потужністю 16-20 Вт (ПМ 8 000-10 000Вт/см2). Це відбувається абсолютно безкровно і не вимагає додаткового гемостаза. При випаровуванні ендометріоїдних вогнищ на очеревині сечового міхура, маткових трубах і задньому листку широкої маткової зв’язки поблизу проходження сечоводу, а також на очеревині ректально-маткового поглиблення поблизу кишки використовують зфокусований лазерний промінь з потужністю 8-12 Вт (ПМ 4000-6000 Вт/см2).
Ендометріоїдні вогнища, які розташовані на власних зв’язках яєчника, лійкотазових зв’язках і стінках тазу поблизу проходження крупних судин, вапоризують розфокусованим до 1,5-2 мм променем лазера з потужністю 12 Вт (ПМ 400-700Вт/см2).
Слід зазначити, що органозберігаючі ендоскопічні методики, які застосовують останніми роками для лікування хворих на аденоміоз,мають різний рівень ефективності. Так, при поверхневих формах аденоміоза (I стадія за гістероскопічною класифікацією) можлива резекція (абляція) ендометрія, ефективність якої складає 37-67%. При поверхневих формах ефективна також кріоабляція ендометрія. Клінічний ефект інтерстиціальної лазерної термотерапії досягає 88%. Емболізація маткових артерій при аденоміозі ефективна у 60-90% хворих (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000).
Критеріями ефективності комбінованого лікування генітального ендометріозу є зменшення або зникнення больового синдрому, нормалізація менструальної і репродуктивної функції, відсутність рецидивів захворювання.
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 794;