КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ

Розпізнавання екстрагенітального ендометріозу засноване на залежності клінічних проявів і даних об’єктивного обстеження від менструального циклу. У плані діагностики екстрагенітальних форм захворювання важливе значення має диференціювання ряду локалізацій (кишечник, легені, сечовий міхур) з пухлинним процесом.

ЕНДОМЕТРІОЗ КИШЕЧНИКУ

Серед всіх ділянок кишечнику ендометріоз найчастіше (у 70-80 %) вражає пряму і сигмоподібную кишку, потім порожнисту, рідше — сліпу і ще рідше — червоподібний відросток.

На відміну від карциноми ендометріоз вражає стінку кишки з боку серозної оболонки або зовнішньої частини м'язового шару, коли до процесу залучається заочеревинний відділ товстої кишки. Ендометріоз кишки може локалізуватися в одній ділянці (при вростанні з ендометріоїдної кісти, зашийкового вузла або з перешийка матки) або в декількох місцях. Останнє спостерігається при перфорації ендометріоїдних кіст або ретроградному закиданні менструальної крові по маткових трубах. На поверхні кишки ендометріоїдні включення мають вигляд дрібних плям і смужок синього кольору. Поступово вони перетворюються на вузлики і бляшки, навколо яких з’являються радіально розташовані рубці. Надалі вростання ендометріозу в товщу кишки може відбуватися в радіальному напрямі або починається обхват кишки по колу. Обидва різновиди зростання супроводжуються потовщенням стінки кишки, утворенням вузла або пухлиноподібного розростання до 3-5-8 см в діаметрі і звуженням її просвіту. У випадках проростання всієї товщі кишки на її слизовій оболонці можуть утворюватися поліпоподібні розростання. Вузли ендометріозу в кишці не мають сполучнотканинної капсули і поступово переходять спочатку в інфільтровану і потім — в незмінену частину стінки кишки. Основна частина вузлів або дифузних розростань, коли відбувається циркулярний обхват кишки, складається з рубцюватої, частиною гіалінізованої, сполучної тканини, дрібноклітинної інфільтрації і гіперплазованих м’язових волокон. У цій тканині є гніздові включення (осередки), наповнені коричневою або геморагічною рідиною.

Скарги хворих на ендометріоз кишечнику обумовлені циклічними перетвореннями ектопічного ендометрія і залежать від глибини ураженням стінки кишки і локалізації ендометріозу впродовж кишечнику.

При поверхневому ендометріозі, який захоплює серозний і зовнішній м’язовий шари, пацієнтки скаржаться на тупі ниючі болі в животі, що супроводжуються станом легкої нудоти. Болі з’являються напередодні і під час менструації і можуть носити розлитий характер без певної локалізації (при ураженні тонкої кишки до втрати її рухливості) або зосереджені у визначеному місці. Так, при ураженні прямої кишки болі локалізуються в ній і в глибині тазу, при ендометріозі сигмоподібної кишки — в нижньому відділі живота зліва. Болі можуть супроводжуватися підвищеною моторикою кишечнику, рідше — проносами або метеоризмом. На цій стадії захворювання до операції практично або не діагностується, або розпізнається випадково під час лапаротомії за іншими свідченнями. Широке застосування лапароскопії поліпшило діагностику початкової стадії ендометріозу.

При вростанні ендометріозу в глибший м’язовий шар і слизову оболонку кишки посилюються болі в животі, з’являються запори, затримка відходження газів, здуття живота та інші ознаки стенозування кишки. Після закінчення менструації вказані явища поступово проходять. Проте прогресування захворювання приводить до посилення вираженості симптомів звуження просвіту кишки. Проростання ендометріозом всієї товщі стінки кишки приводить до появи слизу і крові в калових масах. Кал стає стрічкоподібним, посилюються запори, потім виділяється тільки слиз з кров’ю з прямої кишки. Все це супроводжується тенезмами і болями. Можуть бути проноси з кров’ю. Колір крові, що виділяється з прямої кишки, залежить від локалізації ураженням. При ендометріозі товстої кишки кров яскраво-червона, тонкої кишки – темна.

Істотне значення в диференціальній діагностиці мають ректороманоскопія, колоноскопія і рентгенологічне обстеження. Результати обстеження вказаними методами залежать від фази менструального циклу. При ректороманоскопії і колопоскопії напередодні і під час менструації можна спостерігати появу багрово-синюшних і геморагічних дрібнокістозних утворень або поліпозних розростань, що легко кровоточать, в слизовій оболонці кишки. У міжменструальний період колір їх блідне, розмір зменшується. Гістологічне дослідження біоптованого матеріалу може внести ясність. Проте елементи ендометріозу не завжди вдається виявити. Але відсутність пухлинних клітин з урахуванням циклічності захворювання та інших його особливостей дозволяє відхилити діагноз карциноми.

При рентгенологічному обстеженні звуження просвіту кишки і її деформація краще виявляються напередодні і під час менструації. Проте така залежність спостерігається лише до тих пір, поки збережена еластичність кишки. У міру розповсюдження ендометріозу в стінці кишки в циркулярному напрямі (обхват кишки по колу) і розвитку супутніх інфільтративно-рубцюватих змін еластичність кишки в цьому місці втрачається і відновлення просвіту кишки не наступає.

Наступною характерною для ендометріозу особливістю рентгенологічного обстеження є збереження рельєфу слизової оболонки кишки, не дивлячись на звуження просвіту та її деформацію. Дефекти наповнення, що обумовлені ендометріозом, мають чіткі і рівні краї. При карциномі кишки відмічені особливості не спостерігаються.

Рентгенологічне дослідження хворих з ендометріозом кишечнику супроводжується біллю. Іноді звертають увагу на наявність декількох ділянок змін в кишечнику, більше властивих ендометріозу.

Значення всіх додаткових методів обстеження хворих значно зросте, якщо будуть враховані і уважно проаналізовані скарги і клініка захворювання, особливо залежність їх від менструального циклу.