ЕНДОМЕТРІОЗ ЯЄЧНИКІВ І ЕНДОМЕТРІОЇДНІ КІСТИ ЯЄЧНИКІВ

Серед всіх локалізацій зовнішнього ендометріозу ураження яєчників (одностороннє або двостороннє) займає перше місце. Ендометріоз і(або) ендометріоїдні кісти яєчників нерідко поєднуються з ендометріозом інших органів і тканин. Рідше ендометріоз яєчників спостерігається переважно в поєднанні з ендометріозом маткових труб, а ендометріоз і ендометріоїдні кісти яєчників — з внутрішнім ендометріозом тіла матки. Серед всіх локалізацій ендометріозу (зовнішнього і внутрішнього) ендометріоз і ендометріоїдні кісти яєчників займають третє місце після внутрішнього ендометріозу тіла матки і ендометріозу шийки матки.

Ендометріоз яєчників за відсутності кіст спостерігається дещо частіше, ніж в поєднанні з ними. Найбільш високою є частота ендометріоїдних кіст яєчників, що свідчить про невчасну діагностику ендометріозу яєчників (кажучи про своєчасну діагностику, необхідно мати на увазі перш за все його «малі» форми). Одностороннє ураження ендометріозом і ендометріоїдними кістами спостерігається частіше.

Ендометріоїдні кісти яєчників при тривалому існуванні мають вельми характерний вигляд (рис. 3, 4). Діаметр в основному варіює від 0,6 до 10 см. Кісти діаметром більше 10 см зустрічаються значно рідше. Для них характерні товста капсула (від 0,2 до 1,5 см), нерідко численними, переважно щільними, спайками на зовнішній поверхні, і геморагічний вміст що по вигляду нагадує шоколад, у зв’язку з чим у минулому їх іменували «шоколадними кістами».

Описана картина властива кістам середнього і крупного розміру. Дрібні ендометріоїдні кісти (поодинокі і множинні) і ендометріоїдні гетеротопії без кіст виявляють головним чином на розрізі яєчників переважно в корковому шарі. З білковою оболонкою і покривним епітелієм яєчника вони найчастіше не пов’язані.

Зовнішня поверхня крупніших ендометріоїдних кіст частіше нерівна, біляста, покрита, крім спайок, геморагічними накладеннями. На їх внутрішній поверхні (після спорожнення вмісту) виявляють геморагічні накладення, а в частині випадків (при тривалому захворюванні) і залишки перетинок колишніх кіст. Товщина стінок кіст нерівномірна, до їх складу місцями входить тканина яєчника з функціонуючими елементами фолікулів, іноді з наявністю жовтого тіла. У хворих з ендометріоїдними кістами на серозному покриві і в субсерозному шарі маткових труб і матки можуть виявлятися ендометріоїдні імплантати. Дуже рідко визначаються вогнища ендометріозу і на капсулі ендометріоїдної кісти.

Клінічна картина ендометріозу яєчників дуже різноманітна. Ведучим є больовий синдром різної інтенсивності. Хворі скаржаться на постійні, такі, що періодично посилюються, ниючі болі з іррадіацією в пряму кишку, поперек, що досягають максимуму напередодні або під час менструації. Різкі болі спостерігаються в тих випадках, коли відбуваються мікроперфорації стінки кісти і вміст виливається в черевну порожнину.

При інтенсивному больовому синдромі хворих госпіталізують в стаціонар зазвичай з діагнозом гострого апендициту, позаматкової вагітності, перекрута ніжки пухлини яєчника, гострого пельвіоперитоніту. Синдром гострого живота спостерігається у 26% жінок.

У цих же хворих спостерігається прогресуюча альгоменорея, що часто супроводжується блювотою, запамороченням, похолодінням кінцівок і загальною слабкістю, що веде до зниження працездатності. Ендометріоїдні кісти яєчників завжди супроводжуються розвитком спайкового процесу в малому тазі, який приводить до порушення функції кишечника і сечового міхура (запор, дизуричні явища). Часто спостерігаються мізерні перед- і постменструальні кров’яні виділення із статевих шляхів.

За наявності ендометріоїдних кіст яєчників у жінок можуть спостерігатися субфебрильна температура, озноб, збільшення ШОЕ, підвищений лейкоцитоз.

При вагінальному дослідженні в області придатків матки визначаються болісні пухлиноподібні утворення овоїдної форми, тугоеластичної консистенції, обмежено рухомі, спаяні з маткою і очеревиною ректально-маткового простору.

У клінічній діагностиці ендометріозу важливе значення має лапароскопія. Ендометріоїдні кісти середнього і крупного розміру (більше 3 см в діаметрі) при лапароскопічному дослідженні мають вигляд пухлиноподібних утворень, з щільною білястою капсулою темно-синього кольору, місцями з ділянками синьо-багрового кольору. Капсула інтимно спаяна із задньою поверхнею матки, очеревиною ректально-маткового простору, серозним покривом прямої кишки, матковими трубами.

При локалізації дрібніших кіст (менше 3 см в діаметрі) на поверхні яєчника (частіше вони розташовуються в корковому шарі, під білковою оболонкою) лапароскопічна картина та сама, проте стінка кістозного утворення тонша.

При дрібних ендометріоїдних гетеротопіях (не більше 0,5 см), тобто «малих» формах, розташованих на поверхні яєчників, при лапароскопії видно утворення, зокрема точкового типу, або плями синюшно-багрового кольору, так звані «ендометріоїдні очки». Оточуючі їх тканини можуть бути набряклі, з крововиливами (останні ще не свідчать про ендометріоз), спайками і рубцюватими змінами. Нерідко ці зміни відсутні. При підозрі на «малі» форми ендометріозу проводять біопсію з подальшою електрокоагуляцією ранової поверхні.

При поширеному процесі подібні утворення і «ендометріоїдні очки» можуть спостерігатися також на крижово-маткових зв'язках (часто), очеревині ректально-маткового поглиблення, міхурово-матковій складці, серозному покриві прямої кишки, круглих зв’язках і маткових трубах (рис. 5).

Під час лапароскопії яєчники ретельно оглядають, звертаючи увагу на фолікули, на наявність або відсутність жовтого тіла в постовуляторному періоді. Одним з об’єктивних методів діагностики ендометріоїдних кіст яєчників є газова рентгенопельвіографія. За допомогою цього методу ендометріоїдні кісти можуть бути виявлені раніше і частіше, ніж при бімануальному дослідженні. У подібних випадках на рентгенограмі видно тіні одного або двох утворень яєчників округлої або овальної форми, розташовані позаду і (або) збоку від тіні матки, що тісно примикають до неї внаслідок спайкового процесу. Залежно від тривалості захворювання і поширеності патологічного процесу рентгенологічна картина відповідно змінюється.

При ендометріоїдних кістах яєчників, спостерігається спайковий процес, в який іноді залучається товста кишка. У подібних випадках для виключення можливого проростання ендометріоїдною тканиною стінки товстої кишки рекомендується рентгенологічне дослідження останньої. З цією метою застосовують метод контрастної клізми (іригоскопія). Як контрастну речовину використовують барієву суспензію, приготовану з розрахунку 1000 г барію сульфату на 800 мл води. Для дослідження кишечника звичайно достатньо 1-1,5 л суспензії з температурою 38°С. Дослідження проводять звичайно на 4-5-й день менструального циклу.

Напередодні дня дослідження хвора приймає в основному рідку їжу, увечері не їсть. За 2 дні до дослідження з харчового раціону виключають фрукти, овочі, сире молоко і чорний хліб. Очисну клізму ставлять напередодні увечері і вранці, але не пізніше ніж за 2-3 год. до дослідження.

Під час заповнення товстого кишечнику хвора знаходиться в положенні на спині. Після тугого заповнення просвіту кишечнику барієм проводять оглядовий знімок; решту знімків виконують по мірі необхідності.

Для отримання більш рельєфного зображення патологічних утворень в товстій кишці застосовується методика подвійного контрастування (пневморельєф). Після спорожнення кишечника додатково вводять близько 300 мл барієвої суспензії, через гумову трубку з наконечником — повітря.

Дана методика дозволяє оцінити стан контурів кишки і еластичність її стінок, що враховується при підозрі на проростання ендометріозу. Найбільш характерною рентгенологічною ознакою ендометріозу кишечника є стенозування сигмоподібної кишки на ділянці протяжністю 2-4 см із звуженням її просвіту до 1-2 см. Стінка кишки в місці стенозування буває ригідною і при додатковому роздуванні повітрям просвіт її звичайно не збільшується. Заслуговує уваги той факт, що при поширеному ендометріозі з проростанням стінки кишечника обширний спайковий процес спостерігається у всіх хворих. Ураження кишечника, що виявляється при рентгенологічному дослідженні, свідчить про велику тривалість захворювання і поширеность ендометріозу. Для діагностики ендометріоїдних кіст яєчників широко використовують УЗД (абдомінальним, вагінальним, ректальним датчиком). При його проведенні виявляється кістозне утворення (при односторонному ураженні яєчника) з потовщеними, що іноді мають нечіткий контур стінками. Найбільш характерною УЗД-ознакою ендометріоїдної кісти служить гетерогенність внутрішньої ехоструктури з численними внутрішніми ехосигналами. При огляді хворих впродовж всього менструального циклу виявляється збільшення кіст перед менструацією, що також є патогномонічною ознакою ендометріоїдних утворень. Характерним є фіксація збільшених додатків у задньому склепінні, наявність утворення круглої форми із чіткою капсулою, слабо-ехогенною внутрішньою структурою, ознаки перифокального спайкового процесу.

Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія дозволяють виявити утворення круглявої форми із достатньо щільною капсулою, зрощення з іншими структурами.

При підозрі на ендометріоз яєчників необхідно визначення онкомаркерів (СА-125).

Дані клінічного обстеження хворих із застосуванням спеціальних методик істотно доповнюють результати гістологічного дослідження.