ПАТОГЕНЕЗ. Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность её инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведёт к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры

И интерстициальных пространств органа. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при нарушении возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с её сморщиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определённое место в патогенезе первичного необструктивного хронического пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно - лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функциональной нагрузке. С этим может быть связан дебют заболевания в детском возрасте, на этапе формирования индивидуальных особенностей эндокринной системы, оказывающих влияние на уродинамику.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следующие:

❖ пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирования мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

❖ аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек, нефроптоз;

❖ факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

❖ дефлорационный цистит, беременность;

❖ сахарный диабет;

❖ болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

❖ обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

❖ радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

❖ операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, их наружное постоянное дренирование.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Наиболее характерные признаки хронического пиелонефрита - рубцы, лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами («тиреоидоподобная» трансформация канальцев); на поздних стадиях отмечают поражение клубочков и кровеносных сосудов; характерно массовое запустение канальцев и их замещение неоформленной соединительной тканью.

Важнейший признак, отделяющий пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почки, — обязательное вовлечение в процесс чашечно - лоханочной системы.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хронический пиелонефрит:

❖ аномалии почек и мочевыводящих путей;

❖ пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

❖ указания на перенесённый цистит, уретрит, почечную колику, отхождение конкрементов;

❖ воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локализации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распространённости патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушающих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клинические проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно - мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря. По мере роста и развития ребёнка подобные проявления могут стать минимальными или исчезнуть. Дети, точнее, девочки, страдающие хроническим необструктивным пиелонефритом, растут обычно бледными, имеют низкую массу тела, быстро устают от физической нагрузки, иногда жалуются на головные боли, преимущественно в лобных и теменных отделах головы. Эпизоды дизурии и ноющей боли в поясничной области могут возникать и на этапе становления менструальной функции.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует обращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периодически возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в поясничной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения мочи (незначительная бактериурия, лейкоцитурия), а также анемия, трудно поддающаяся лечению. Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами ХПН. Скорость прогрессирования ХПН определяется активностью инфекции, её вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонефрита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию ХПН за счёт ангионефросклероза. При отсутствие структурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терминальной стадии отмечают редко.

Физическое обследование

При обьективном обследовании можно отметить бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность или отёчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распирающий характер, возможны признаки интоксикации (повышение концентрации продуктов азотистого обмена в сыворотке крови). У ослабленных, кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, иногда осложнённый паранефритом, клинически может проявляться слабо, или, наоборот, в форме тяжёлой интоксикации и анемии.

Лабораторные исследования

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

❖ общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выраженности, бактериурию (непостоянно, более часта и значительна в период обострения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0 г/сут или отсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

❖ пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение удельной плотности мочи;

❖ общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ;

❖ биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин) как признак развивающейся ХПН; преходящая азотемия может возникать в период обострений заболевания.

Инструментальные исследования

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, уменьшение её размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индекса), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, ГНФ, уретерогидронефроз); выявить уменьшение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжёлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с её помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

MPT применяют при непереносимости йодистых препаратов, а также у больных ХПН, которым введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулёзом почек. Поэтому дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза, а также выявлении асимметричного поражения почек, которое уточняют с помощью УЗИ, динамической нефросцинтиграфии, экскреторной урографии, КТ или МРТ. Большое значение придают исследованиям осадка мочи количественными методами, бактериологическому исследованию мочи, функциональным исследованиям почек (снижение удельной плотности мочи, выявление азотемии).

У пациентов, страдающих высокой или длительно существующей АГ, оправдана ультразвуковая допплерография почечных сосудов для исключения реноваскулярной гипертензии, ИБП.