ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Нефротический синдром чаще развивается у больных с хроническими заболеваниями почек и проявляется нарастанием отёков. Реже возникает внезапно, без видимой причины. Нефротический синдром может быть первым проявлением следующих заболеваний — постстрептококкового гломерулонефрита, диабетической нефропатии, диспротеинемии, системного васкулита, лекарственного и токсического поражения почек, инволютивных нарушений. Подозревать нефротический синдром следует у всех пациентов с отёками. Назначают исследования, позволяющие диагностировать синдром.

Анамнез

Необходимо выявить возможные причины нефротического синдрома.

• Диабетическая нефропатия — одна из частых причин нефротического синдрома у пожилых.

• У каждого больного необходимо исследовать уровень сахара в крови для исключения сахарного диабета.

• Системный амилоидоз может быть причиной необъяснимого нефротического синдрома, ассоциированного с сердечной недостаточностью, нейропатией, увеличением паренхиматозных органов у пациентов старших возрастных групп.

• При указании в анамнезе на гнойные заболевания, туберкулёз, глистные инвазии, ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева исключают амилоидоз почек как причину нефротического синдрома.

• Необходимо исключить вирусные гепатиты.

• При нефротическом синдроме у пожилых людей надо искать новообразования.

• Причиной нефротического синдрома может быть ХГН (коллабирующий ФСГС) у пациентов со злокачественными опухолями, высокими лечебными дозами памидроната, а также семейные формы ФСГС и ВН.

Физическое обследование

При обследовании уточняют распространённость отёков (нижние конечности, лицо, спина, живот, полости). Выявляют возможные причины (см. «Этиология») и клинические проявления, осложнения нефротического синдрома (асимметричные отёки и изменение цвета кожи при тромбофлебитах, лихорадка и локальные проявления инфекционных заболеваний, падение АД и эритема на брюшной стенке при нефротическом кризе, нарушения сознания при отёке мозга, признаки отёка лёгких и др.). Необходимо обследование простаты, кишечника, грудной клетки, а также измерение АД. У детей часто развиваются ортостатическая артериальная гипотензия и шок.

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование позволяет установить факт нефротического синдрома, степень тяжести и клиническую форму, провести дифференциальный диагноз с нефритическим синдромом, исключить отёки непочечного происхождения [застойную сердечную недостаточность, констриктивный перикардит, микседему, лимфедему, болезни печени, энтеропатии с потерей белка, синдром мальабсорбции, голодание, предменструальные отёки и отёки беременных, медикаментозные (антагонисты кальция миноксидил, гидралазин), дисгормональные отёки).

Общий анализ мочи: суточная протеинурия (>3,5 г/сут), цилиндры - гиановые, жировые, восковидные и эпителиальные, эритроцитурия, липидурия.

Общий анализ крови при нефротическом синдроме — повышена СОЭ, анемия, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови

• Общий белок и протеинограмма (гипоальбуминемия, снижение концентрации ᵧ-глобулинов).

• Глюкоза крови (гипергликемия при сахарном диабете), тест на толерантность к глюкозе, гликозилированный гемоглобин.

• Нарушения электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия).

• Холестерин крови или липидограмма (гиперлипидемия), гиперкоагуляция снижение концентрации железа, кобальта, цинка.

• Креатинин крови (повышен при ОПН, ХПН);

• Иммунный статус, LE-клетки и антинуклеарные антитела (СКВ), антитела к ДНК (СЗСТ).

При неуточнённой причине продолжают обследование.

• Функциональные пробы печени, HCV-антитела, HBsAg и ВИЧ-скрининг (вирусные гепатиты, цирроз).

• Скрининг опухолей — моноклональные лёгкие цепи в моче (белок Бенс- Джонса).

• Анализ крови и кала на гельминтозы. Инструментальные исследования

• УЗИ почек для выявления структурных нарушений почек и мочевых путей (уточнение размеров, эхогенность, симметричность изменений).

• Нефробиопсия при гломерулонефритах, неясном диагнозе, прогрессирующем течении заболеваний почек.

• Обзорная урография почек, рентгенография грудной клетки.

• Биопсия почек при неясном диагнозе или подозрении на ХГН.

• Выявление диабетической ретинопатии (осмотр глазного дна).

Показания к консультациям других специалистов

• Офтальмолог. При нефротическом синдроме у больных сахарным диабетом — выявление и лечение ретинопатии.

• Ревматолог. Подозрение на системное заболевание (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), при наличии экстраренальных поражений.

• Гепатолог. Обнаружение вирусных гепатитов. Назначение антивирусной терапии.

• Онколог. Подозрение на онкологические заболевания.

• Хирург. Острая сосудистая патология.

• Гематолог. Подозрение на заболевания крови.