Комбинированная терапия базисными противовоспалительными препаратами

При РА нередко проводится комбинированная терапия БПВП. Эффективность такой терапии доказана как при развернутой, так и при ранней стадии этого заболевания. Обоснованием целесообразности проведения комбинированной базисной терапии РА являются наличие резистентного к стандартной терапии течения заболевания, суммация положительных эффектов базисных препаратов, особенности действия отдельных иммунотропных средств, применение низких доз болезнь-модицированных препаратов, а также возможность сочетания препаратов с разными побочными эффектами. В крупном метаанализе, в котором изучалась эффективность БПВП на протяжении 10 лет, было показано, что низкая эффективность препаратов этой группы чаще всего присуща препаратам золота (37%), ССЗ (36%), антималярикам (25%) и, существенно реже (всего в 9%), МТ,

При проведении комбинированной терапии основным препаратом является МТ. Его комбинируют или с Леф, или, в меньшей степени, с ССЗ, или с гидроксихлорихином и, конечно, с ГК, для которых также доказано не только противовоспалительное, но и достоверное болезнь-модифицирующее действие Данные рандомизированных контролированных исследований свидетельствуют о том, что комбинация синтетических БПВП с ГК более эффективна, чем монотерапия этими БПВП, при этом ГК применяют в низких дозах (10 мг/день и ниже). Более быстрое улучшение может быть достигнуто добавлением на короткое время ГК в средних дозах.

Применение ССЗ, МТ и гидроксихлорохина приводит к более яркому положи­тельному эффекту, чем применение только ССЗ или МТ, или ССЗ и гидроксихло­рохина. Показано, что 56-недельная комбинированная терапия с включением ССЗ, МТ и преднизолона задерживает рентгенологическое прогрессирование раннего РА по сравнению с изолированным применением ССЗ или ССЗ с МТ. ССЗ комбинируют и с другими БПВП. В отдельных наблюдениях отмечена относительно высокая эффективность комбинации ССЗ с Леф. В то же время в 3-х двойных слепых плацебо-контролированных исследованиях эффективность комбинации МТ с ССЗ была не выше, чем монотерапия этими препаратами (Dougados M. etal., 1999).

Комбинированная терапия МТ или Леф с генно-инженерными биологическими препаратами весьма эффективна и, как правило, является облигатной. Такая комбинация хорошо переносится и может быть рекомендована пациентам, не отвечающим на монотерапию БПВП, или пациентам с быстрым прогрессированием костной деструкции.

Несмотря на значительные успехи в лечении РА традиционными (синтетическими) БПВП как в режиме монотерапии, так и в их комбинации, они имеют определенные недостатки и ограничения.

Недостатки и ограничения терапии базисными противовоспалительными препаратами (Насонов Е.Л., 2009)

■ Через 5 лет от начала терапии МТ только 60% пациентов продолжают принимать этот препарат — наиболее эффективный из стандартных БПВП.

■ Эрозии в суставах развиваются в течение первого года лечения у 30% пациентов и в течение второго года — у 70%.

■ Умеренный клинический эффект (ACR50) достигается только у половины пациентов, а выраженный (ACR70) — менее чем у трети.

■ Длительная ремиссия наблюдается редко (<2%).

■ Деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение воспалительной активности и развитие клинической ремиссии.

■ Эффективность и токсичность трудно прогнозировать.

■ Часто развивается вторичная резистентность к отдельным БПВП.

■ Могут развиваться тяжелые нежелательные реакции.