Клиника РА

РА чаще болеют женщины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.

Суставной синдром – ведущее клиническое проявление РА. Типичным для РА является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания связано с неблагоприятными метеоусловиями, периодами физиологической перестройкой организма. Развитие РА может быть справоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. Часто выявляется продромальный период заболевания: от нескольких недель, месяцев и характеризующаяся хронической усталостью, артралгиями, похудением, снижением аппетита, потливостью, субфебрильной температурой тела, а у 1/3 больных утренней скованностью.

Начало чаще всего подострое, реже – острое или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции. Наиболее характерно для РА поражение суставов кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоночника.

Типичными для РА Считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, придающий пальцам веретенообразную форму и воспаление запястно-пястных суставов. Отчетливая припухлость дистальных межфаланговых суставов для РА не характерна, но болезненность их наблюдается нередко. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястно-запястных и межзапястных суставов. Наряду с артритом мелких суставов следует отметить поражение сухожилий мышц в области кисти. Появление ревматоидных узелков в сухожилиях мышц сгибателей пальцев может вызвать резко болезненное защелкивание пальца.

Одним из ранних симптомов РА (в случае поражения суставов кистей) является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их функциональной активности, гораздо реже – прямым поражением (миозит).

Поражение сухожилий и изменения со стороны мышц играют одну из основных ролей в формировании стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или типа «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются почти исключительно при РА, определяют понятие «ревматоидной кисти» и имеют определенное диагностическое значение.

В области локтевых суставов могут быть найдены такие диагностические признаки, как ревматоидные подкожные или поднадкостничные узелки.

Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника – нередкие жалобы больных РА Характерно отсутствие наклонности к анкилозированию межпозвоночных суставов и развитию синдесмофитов. Редкой особенностью поражения шейного отдела позвоночника при РА является возможность развития подвывихов позвоночников (обычно при большой длительности заболевания), в частности подвывих в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвоночников (чаще С3-С4) могут приводить к раздражению спинного мозга, что проявляется в легких случаях лишь утомляемостью при ходьбе, парастезиями, а в выраженных – нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами, вплоть до тетраплегии.

Поражение грудного и поясничного отделов позвоночника не характерно для РА. Сакроилент может иногда отмечаться при РА, но, как правило, обнаруживается лишь через несколько лет от начала болезни.

Нарушения подвижности и боли в тазобедренном суставе у больного РА иногда связаны с асептическим некрозом головки бедренной кости, развивающимся обычно на фоне длительной кортикостероидной терапии.

При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. У ряда больных явная дефигурация сустава может быть связана не с выпотом в полость сустава, а с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость скапливается преимущественно в задних отделах сустава, развивается Бейкера киста, достигающая подчас больших размеров.

Артрит плюснефаланговых суставов – почти постоянное явление при РА. Иногда он протекает без ярких клинических проявлений. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковидная деформация пальцев, подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев во внешнюю сторону. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus с бурситом в области 1 плюснефалангового сустава. Комплекс указанных изменений принято называть «ревматоидной стопой». Воспаление голеностопных суставов отмечается часто. Стойкий артрит этих суставов может привести к возникновению варусной деформации стопы.

Относительно редко развивается артрит грудино-ключичных и височно-челюстных суставов. Поражение суставов черпаловидных хрящей может приводить к охриплости голоса, а поражение сочленений слуховых косточек – к снижению слуха.

Внесуставные (системные) проявления РА. Системность заболевания, безусловная при морфологическом исследовании практически во всех случаях РА, находит клиническое выражение относительно нечасто. Внесуставные проявления РА, в том числе и поражение внутренних органов, редко бывают яркими, выходящими на первый план в клинической картине болезни, поэтому они требуют целенаправленного поиска. Частота системных признаков увеличивается по мере прогрессирования РА.

Чаще других встречаются подкожные (и субпериостальные) узелки – почти патогномоничный для РА признак – и полинейропатия. Первые наблюдаются примерно у 10-20% больных. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости, реже в области суставов пальцев кистей. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные, небольших размеров.

Полинейропатия – проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей, при осмотре отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных на отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Значительно реже возникают двигательные расстройства.

Как правило, нейропатия отмечается у больных серопозитивным РА одновременно с наличием подкожных узелков.

Ревматоидный васкулит (поражаются главным образом сосуды мелкого и среднего калибра) лежит в основе большинства других, реже встречающихся внесуставных проявлений: точечных участков некроза, расположенных чаще всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных язв, располагающихся обычно на голени; эписклерита; микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, церебральных, коронарных или мезентериальных сосудов.

Клинические признаки ревматоидного поражения внутренних органов (обычно сердца, легких, почек) отмечаются редко. Со стороны сердца, помимо перикардита, могут наблюдаться изменения, обусловленные миокардитом (преимущественно очаговым) и эндокардитом. Известны случаи формирования пороков сердца (почти исключительно в виде изолированной недостаточности митрального или аортального клапана); выраженность пороков сердца обычно небольшая, нарушения гемодинамики возникают редко.

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани (узелки морфологически идентичны подкожным ревматоидным узелкам), легочный васкулит. Серозиты (чаще плеврит, перикардит), как правило, адгезивные, выявляются лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).

Ревматоидное поражение почек (гломерулонефрит) встречается реже, чем амилоидоз и лекарственные нефропатии и характеризуются умеренными протеинурией и микрогематурией.

Сочетание РА с поражением экзокринных желез, в основном слюнных и слезных, наблюдается, по данным различных авторов, у 10-15% больных и носит название с и н д р о м а Ш е г р е н а

Одним из наиболее серьезных осложнений РА является амилоидоз. Он развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни, хотя у отдельных больных – уже в первые годы.

Таблица 2.

«Мальмо-критерии» внесуставных проявлений ревматоидного артрита (по Turesson С. et al., 2000)

Лабораторные измененияпри РА неспецифичны. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови считается наиболее характерным, хотя он может отсутствовать примерно у 20% больных с достоверным РА.

Для выявления РФ (IgM) используются разные методики:

· Волер-Роузе (РФ-диагностически значимый титр в крови равен или более 1:32, в синовии – 1: 16; высокий титр в крови и синовии – 1:512 и более;

· Латекс-теста (ЛТ-1:40, 1:20 и 1:640 соответственно);

· Диагностикума РФ (ДРФ-1:40> 1:20 и 1:640 соответственно).

Ревматоидный фактор – антитело к F_с-фрагменту иммуноглобулина. Назван «ревматоидным», поскольку наиболее часто обнаруживается у больных ревматоидным артритом. «Классический» РФ представляет собой иммуноглобулин IgM. Предполагается, что он синтезируется лишь в тех случаях, когда по каким-то причинам изменяются свойства F_c части молекулы IgG, в том числе в ответ на появление в организме циркулирующих IgG-содержащих иммунных комплексов. Возможность временного возникновения последних не исключается и у клинически здоровых лиц, причем в таких случаях РФ приписывается роль «мусорщика»; связываясь с иммунным комплексом, он изменяет его свойства, в частности делает его менее растворимым, осаждает и способствует захвату фагоцитирующими клетками. Фагоцитоз иммунных комплексов сопровождается выделением провоспалительных ферментов из лизосом этих клеток. У клинически здоровых лиц этот процесс быстро локализуется и прекращается, а у больных – может в какой-то мере способствовать продолжению воспаления. В последних случаях физиологический компенсаторный процесс образования РФ меняет свое качество, становясь патологическим.

Эта потенциальная двойственность функции РФ проявляется и при ревматоидном артрите. С одной стороны, известно, что течение и прогноз «серопозитивного» РА (т.е. РА с наличием РФ) более неблагоприятны, чем «серонегативного» РА, высокий титр РФ в сыворотке больных РА обычно ассоциируется с более выраженными клиническими проявлениями болезни. Однако, с другой стороны, доказана и защитная роль РФ при РА: РФ может конкурировать с комплементом и тромбоцитами за присоединение к F_с-фрагменту и тем самым предотвращать активацию системы комплемента и агрегацию тромбоцитов и, следовательно, - усиление воспаления.

Обнаружение РФ имеет лишь относительное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение РФ может встречаться как у клинически здоровых лиц пожилого возраста (обычно в титре, не превышающем 1:64), так и при различных заболеваниях: инфекциях (острых – мононуклеоз, гепатит; хронических – инфекционный эндокардит, сифилис, туберкулез и др.), опухолях и гемопатиях (особенно часто при макроглобулинемии Вальденстрема), ДБСТ, хроническом агрессивном гепатите, синдроме Шегрена (в особенно высоких титрах), синдроме Хаммена – Рича, некоторых пневмокониозах.

Главным же образом наиболее стойко и в наиболее высоких титрах РФ наблюдается при РА.

Помимо «классического» типа IgM, существуют и другие типы РФ: IgG и IgA. РФ типа IgG входит в состав иммунных комплексов и в свободном виде обычно не циркулирует в сыворотке. По общему мнению, РФ типа IgG обладает цитотоксическими свойствами; именно с иммунными комплексами, включающими РФ типа IgG, связывается происхождение васкулитов при РА. РФ типа IgА обнаруживается в секретах эндокринных желез.

Другим высокоспецифичным и чувствительным иммунологическим маркером РА являются АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Они относятся к гетерогенной группе аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Их выявление имеет большое значение для диагностики РА, особенно ранней стадии, при этом они обнаруживаются у 90-98% больных. Немаловажное значение имеет выявление АЦЦП для распознавания серонегативного РА. Эти аутоантитела являются независимым фатором риска ускоренной рентгенологической прогрессии.

Однако недавние исследования показали, что АЦЦП также выявляются при системном склерозе (16%), системной красной волчанке (15%), синдроме Шегрена (14%), дерматомиозите (23%), аутоиммунном гепатите (9%). У здоровых лиц бывают только 0-2%.

Неибольшую диагностическую значимость при установлении РА имеет выявление у одного пациентв и РА и АЦЦП.

Для РА типичны гипохромная анемия, увеличение СОЭ и повышение острофазовых показателей воспаления (фибриноген, С-реактивный белок, α₂-глобулины и др.). Примерно у каждого четвертого больного РА выявляются гипохромная анемия, обычно умеренная (уровень гемоглобина составляет 100-110 г/л, не менее 80 г/л); степень выраженности ее параллельна выраженности активности болезни. Главной причиной анемии при РА считают повышенный захват железа клетками ретикулоэндотелиальной системы. Хотя уровень железа в крови понижен, но истинного его дефицита нет, железосвязывающая способность сыворотки крови (уровень трансферрина) нормальна, и лечение препаратами железа чаще всего неэффективно. Меньшее значение среди причин анемии при РА имеют избыточные потери железа с калом в результате ревматоидного поражения желудочно-кишечного тракта (васкулита) или его повреждения лекарственными средствами, а также гемолиз. Уровень СОЭ является одним из наиболее точных и чувствительных показателей активности РА, хотя иногда наблюдается разительное несоответствие. В частности, при возникновении амилоидоза отмечается значительное увеличение СОЭ (а также стойкое повышение уровня α-глобулинов и С-реактивного белка), не адекватное выраженности клинических проявлений РА.

Число лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови при РА обычно нормально, может быть слегка повышен уровень эозинофилов. В случае высокой лихорадки (как проявления РА) или при лечении глюкокортикостероидами, может наблюдаться лейкоцитоз, иногда достигающий 20-30 . 10⁹/л. Лейкопения наблюдается при синдроме Фелти и как редкое осложнение лекарственной терапии. У больных РА нередко развивается умеренный тромбоцитоз 400-500 . 10⁹/л, соответственно активности заболевания.

В редких случаях, как правило, при наличии внесуставных проявлений у больных РА можно обнаружить LE-клетки (в небольшом количестве) и антинуклеарный фактор, антитела же к нативной ДНК обнаруживаются крайне редко. Уровень общего гемолитического комплемента в сыворотке крови при РА не изменен.

Характерные изменения могут быть в синовиальной жидкости.

Более точное представление о сущности процесса, его динамике, характере ответа на проводимую терапию, прогнозе можно получить при исследовании РФ и в крови и в синовиальной жидкости, с выделением РФ-позитивного и РФ-негативного вариантов болезни, что сказывается на выборе базисных препаратов.

К сожалению, приведенные выше критерии не подходят для диагностики раннего РА.

Подозрение на ранний РА:

1. Поражение 3 и более воспаленных суставов.

2. Поражение мелких суставов кистей и стоп, положительный тест «сжатия» плюсне-и пястнофаланговых суставов.

3. Утренняя скованность > 30 мин.

Следует принимать во внимание, что быстро прогрессирующее поражение суставов более вероятно при наличии высоких титров РФ, увеличении СОЭ и СРБ. Однако, поскольку эти показатели на очень ранней стадии болезни часто находятся в пределах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноз РА. РФ-плохой метод для ранней диагностики РА. Но как метод оценки тяжести или прогноза болезни является великолепным. Эти пациенты чрезвычайно опасны в отношении кардиоваскулярной патологии. Раннее развитие ИМ, инсультов, которые наблюдаются у пациентов с РА, четко ассоциируются с высокими титрами РФ, особенно когда они выявляются в дебюте заболевания.

Рентгенография суставов.Основными рентгенологическими изменениями со стороны суставов при РА являются: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение щели сустава и развитие краевых эрозий (узур).

Более ранний рентгенологический признак РА, чем остеопороз, атрофия субхондральной пограничной пластинки. У 25-30% больных подобную атрофию выявляют на первом году болезни. На ранней стадии обнаруживают уплотнение и утолщение мягких периартикулярных тканей. При выпоте в сустав его контуры и структура становятся завуалированными.

Кистозная перестройка костной ткани эпифизов может наблюдаться при артритах, а микрокисты диаметром менее 2 мм встречаются у 10% здоровых людей. Редкие кисты с нечеткими контурами, локализующиеся в основаниях фаланг, могут быть проявлением остеопороза, а кисты с четкими контурами более 2 мм в диаметре являются ранним признаком РА.

Эрозирование суставных поверхностей, что является результатом разрушения хряща паннусом – характерный рентгенологический признак РА. В первую очередь образуются краевые узуры, откуда «наползает» паннус. Узуры имеют рваные нечеткие края, чем отличаются от кист, вскрывшихся на суставной поверхности у больных артрозом и имеющих ободок склерозированной костной ткани. Узурация начинается чаще всего с плюснефаланговых суставов, особенно головки V плюсневой кости. Далее эрозии появляются в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах. Не характерно появление эрозий в крупных суставах первых пальцев кистей и стоп. Редко выявляются эрозии в крупных суставах. Отсюда следует принципиальное требование к обследованию больных РА: обязательное рентгенологическое и, при возможности, денситометрическое и сцинтиграфическое исследование в динамике именно мелких суставов кистей и стоп с захватом лучезапястных и голеностопных суставов и скрупулезным подсчетом эрозий.

Прогрессирование РА ведет к исчезновению суставной щели и развитию анкилозов. Наиболее рано анкилозы развиваются в мелких суставах запястья. Последние сливаются в единый костный блок.

Реже отмечают полное исчезновение головок пястных и плюсневых костей (мутилирующая или остеолитическая форма РА).

Однако рентгенологический метод часто не позволяет выявить минимальные изменения в суставах и окружающих мягких тканях у больных ранним РА и недифференцированным артритом, включая изменения в синовиальной оболочке, хряще, связках, сухожилиях, костном мозге, как и пресказать дальнейшее развитие РА при ранней стадии заболевания.

Для этой цели используются другие методы лучевой диагностики поражения опорно-двигательного аппарата, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), ультрасонографию, сцинтиграфию костей и суставов с использованием радиоактивных изотопов.

МРТ более чувствительна в диагностике раннего РА, чем рентгенологический метод. Она позволяет выявить минимальные доэрозивные изменения в суставах и окружающих мягких тканях задолго до их появления на обзорных рентгенограммах костей и суставов. Этот метод позволяет визуализировать выпот в суставах, воспаление синовиальной оболочки, изменения суставного хряща, кистовидную перестройку эпифизов и поверхностные эрозии костной ткани, тендиниты и теносиновиты. Особенно большое значение придается отеку костного мозга (остеиту), а также субхондрально расположенным кистам. Эти стигматы могут быть единственными прогностическими признаками дальнейшего развития деструкции костной ткани и, соответственно, способствовать выбору оптимальной терапевтической стратегии.

КТ позволяет выявить больше костных эрозий, чем при использовании МРТ, особенно в пястных суставах.

Дополнительную информацию может дать допплеровская сонография, которая также может выявить синовит, костные эрозии, поражение связок и сухожилий. Применение этого метода позволяет следить за динамикой патологического процесса и выступает в качестве объективного показателя эффективности проводимой терапии.