Неотложные сердечно-сосудистые состояния 13 страница

e. Экскреторная урография может показать расширение проксиальной части мочеточников и почечных лоханок, притупление дивертикула чашечки почки, сниженное потребление контрастного вещества или удлиненную задержку красителя. Эти изменения не специфичны для острого пиелонефрита и могут оставаться от прошедшей инфекции. Нормальная экскреторная урограмма не исключает пиелонефрит.

f. Пробу мочи для культурального исследования можно получить непосредственно из почечных лоханок при пункции под наблюдением ультразвука или во время операции, если она проводится. Пробу для культурального исследования также можно получить из центра уролита.

g. Биопсия почек может выявить пиелит, интерстициальный нефрит и лейкоцитарные цилиндры в канальцах почек.

7. Лечение

a. Антибиотик подбирают на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности. Аминогликозы следует по возможности избегать, из-за их нефротоксичности. К антибиотикам хорошо проникающим в почки относят ампициллин, амоксициллин – клавулановую кислоту, триметоприм-сульфа, цефалоспорины, хлорамфеникол и фторхинолоны.

1) Курс антибиотикотерапии должен составлять 4-8 недель.

2) Пробу мочи следует направить на культуральное исследование через 5-7 дней после завершения антибиотикотерапии.

3) Если инфекция все еще присутствует, продолжают лечение еще 6-8 недель и проводят повторное культуральное исследование.

4) Культуральное исследование мочи следует проводить каждые 6-8 недель до получения отрицательного результата. Положительные результаты требуют проведения курса лечения еще 6-8 недель.

b. Если в моче имеются цилиндры, животному следует назначить агрессивное лечение острой почечной недостаточности (стр. 235-237) или острой почечной недостаточности на фоне хронической почечной недостаточности (стр.243-244).

c. Иногда наблюдаются рецидивирущие инфекции.

1) Может потребоваться длительная антибиотикотерапия низкими дозами (1/3 дозы вводимой на ночь).

2) Слегка подсоленный корм или добавление бульона в воду может стимулировать животное больше пить.

3) Следят за кровяным давлением. Если имеется гипертензия, соль исключают. Для стимуляции диуреза можно назначить диуретики в низких дозах.

4) Диетотерапия.

a) Ощелачивающие корма для профилактики образования уролитов из кальция оксалата.

b) Подкисляющие корма для профилактики образования уролитов из струвитов.

O. Обструкция мочеточников/гидронефроз

1. Обструкция мочеточников может вызывать прогрессирующее расширение почечной лоханки, приводящее к разрушению паренхимы почек.

a. Чем дольше длится обструкция, тем меньше шансов, что процесс обратимый.

b. К причинам обструкции мочеточников относят: уролиты, опухоли, увеличение простаты, промежностные грыжи, травмы или случайную перевязку во время овариогистерэктомии.

2.Клинические признаки могут включать рвоту и боли в поясничной области. Пальпацией выявляют новообразования в брюшной полости. При односторонней частичной обструкции клинические признаки могут отсутствовать, и азотемия может не развиваться, если противоположная почка функционирует.

3. Лабораторные находки включают изостенурию и прогрессирующую азотемию.

4. Диагноз можно подтвердить при ультразвуковом исследовании или экскреторной урографии. Может наблюдаться разрыв мочеточника, вызывающий скопление жидкости в ретроперитонеальном пространстве.

5. Лечение.

a. Восстановливают водно-электролитный баланс и корректируют гиперкалиемию, ацидоз и обезвоживание.

b. Проводят ультразвуковое исследование или экскреторную урографию, чтобы определить тяжесть поражения и убедиться, что противоположная почка функционирует. Внутривенное введение контрастного вещества следует избегать пока не будет скорректировано обезвоживание, так как оно может обладать нефротоксичностью.

c. Рекомендуется односторонняя нефроэктомия нефункционирующей почки с гидронефрозом, так как она может стать постоянным источником инфекции, если ее оставить. Бактериальная инфекция может приводить к развитию опасного для жизни сепсиса.

d. Если почка еще функционирует, обструкцию следует устранить как можно быстрее. После операции может потребоваться эндопротез мочеточников.

e. Мочу следует направить на культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам, а инфекцию следует агрессивно лечить в течение 4-8 недель.

f. Если обструкция вызвана уролитами, следует провести анализ камня, чтобы можно было назначать соответствующую диету и медикаментозную терапию.

g. Если обструкцию устраняют в течение 1 недели, повреждение почек обратимо; необратимые поражения возникают через 4 недели.

P. Уретральная обструкция/уролитизас (собаки)

1. Наиболее частыми уролитами у собак являются

a. Струвитные (магния аммония фосфат) камни:

1) Они часто ассоциированы с инфекцией мочевыводящего тракта уреазопродуцирующими бактериями, которые приводят к ощелачиванию мочи, таким образом, образованию кристаллов. Чаще всего выявляют Staphylococcus и Protease spp..

2) Стувиты рентгеноплотные.

3) Диеты с высоким содержанием белка, магния и фосфора приводят к повышенному насыщению мочи, особенно когда она концентрированная, поэтому способствуют образованию уролитов. Такие диеты следует избегать.

4) Породная предрасположенность: миниатюрные шнауцеры, ши-тцу, лхаский апсо и миниатюрный пудель. Экзогенное введение стероидов повышает риск.

5) Струвитные кристаллы при микроскопическом исследовании осадка мочи имеют вид призм, похожих на гробики.

6) На струвитные уролиты приходится 50 % камней в нижних отделах мочевыводящих путей и 33 % камней в верхних отделах мочевыводящих путей.

b. Уролиты из кальция оксалата

1) На эти камни приходится 30-35 % камней, удаляемых из нижних отделов мочевыводящих путей и 45 % - верхних отделов мочевыводящих путей. Также часто встречаются у кошек.

2) Породная предрасположенность: йоркширский терьер, миниатюрный шнауцер и лхаский апсо. Чаще встречаются у самцов собак.

3) Предрасполагающими факторами являются введение глюкокортикоидов, диета с высоким содержанием кальция или диеты, приводящие к образованию кислой мочи.

4) Эти камни нельзя растворить с помощью диеты.

5) Камни из кальция оксалата рентгеноплотные.

c. Цистиновые уролиты

1) Эти камни образуется в результате врожденного нарушения метаболизма, который вызывает цистинурию у пораженных животных.

2) Наблюдается у молодых собак среднего возраста. Чаще всего наблюдаются у такс, английских бульдогов, ньюфаундлендов, велш корги и стаффордширских терьеров.

3) Эти камни не такие реттгеноплотные как струвиты или оксалаты, но более рентгеноплотные, чем уратные камни.

d. Уратные уролиты

1) Эти камни ретгенопрозрачные.

2) У далматинов и у некоторых английских бульдогов имеется породная предрасположенность к образованию уратных камней.

3) У других пород собак (особенно йоркширских терьеров) могут образовываться уратные камни в результате портосистемного шунта, вызывающего нарушение метаболизма мочевой кислоты и аммиака.

4) На эти камни приходится 5-8 % уролитов, удаляемых у собак.

e. Уролиты кальция фосфата

1) Встречаются редко и обычно вторичны гиперкальциемии – первичный гиперпаратиреоз, избыточное содержание кальция в диете или потребление витамина D.

f. Силикатные уролиты

1) Наблюдаются преимущественно у больших собак, особенно у немецких овчарок, золотистых ретриверов и лабрадоров ретриверов.

2) Предрасполагающим фактором может быть скармливание диеты с высоким содержанием глютена зерна и соевой шелухи.

2. Клинические признаки уролитиазиса включают странгурию, дизурию, недержание мочи и гематурию.

a. При возникновении уретральной обструкции, клинические признаки включают рвоту, угнетение, абдоминальную боль и увеличение живота.

3. Уретральная обструкция также может вызываться стриктурой и опухолями. Наиболее частой причиной уретральной обструкции у самок собак является трансмиссивная венерическая саркома, прорастающая мочевой пузырь и уретру.

4. Лечение

a. Уретральную обструкцию обязательно устраняют.

1) У самцов собак чаще всего она возникает на уровне кости пениса.

2) Проводят ретроградное промывание уретры, чтобы попытаться вымыть уролит(ы) обратно в мочевой пузырь.

3) До проведения ретроградного промывания под давлением для опорожнения мочевого пузыря и снижения обратного давления можно провести цистоцентез с использованием стоп-крана и удлиняющих трубок.

4) Хорошо смазанный мочевой катетер вводят до места обструкции и проводят аккуратные «толкания» и промывание. Дистальная часть уретры может быть закрыта на кончике пениса вокруг катетера, чтобы вызвать расширение уретры. Расширения уретры также можно достичь, если ассистент пережимает уретру через прямую кишку, пока ее наполняют солевым раствором под давлением. Давление падает, когда ассистент ослабляет нажим, поднимая палец, и обструкция должна быть вымыта в мочевой пузырь. Эту процедуру может потребоваться повторить несколько раз, чтобы устранить обструкцию.

b. Мочевой катетер можно оставить на месте, если остается много осадка после промывания мочевого пузыря или подозревается атония детрузора.

c. Если удалить обструкцию не удается, требуется проведение операции.

1)Надлобоквая уретротомия. Можно провести для удаления камня, застрявшего рядом с костью пениса. Разрезом по средней линии препуция через пещеристое тело пениса обнажают уретру, а затем вскрывают ее. Может потребоваться одновременное проведение цистотомии, чтобы устранить камень в верхних отделах уретры.

2)Стойкая уретротомия, при которой слизистая оболочка уретры подшивается к коже, рекомендована у животных с рецидивирующим образованием уролитов или стриктурами уретры. Можно провести мошоночную или надлобковую уретротомию (см. описание операции).

d. Камни всегда следует отправлять на анализ, и проводить культуральное исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

e. Медикаментозное лечение зависит от вида уролита.

1) Струвитные уролиты можно растворить медикаментозно или удалить оперативным путем.

a) Если имеется сопутствующая инфекция мочевыделительного тракта, необходимо назначить антибиотики до полного растворения камней (обычно 2-3 месяца).

b) Специальные диеты (например, Hill’s s/d) следует продолжать скармливать еще 30 дней, после того как на снимках будут отсутствовать камни.

2) Камни из кальция оксалата нельзя растворить. Рекомендовано оперативное их удаление, если только маленькие камни нельзя сместить путем промывания уретры под давлением.

a) Доступны диеты, разработанные для лечения оксалатных камней. Они должны помочь в профилактике образования или замедления образования дополнительных камней. Эти диеты должны содержать цитрат и должны приводить к образованию щелочной мочи.

b) Если моча остается кислой, можно дополнительно назначить калия цитрат (75 г/кг каждые 12 часов).

c) Витамин В6 (2-4 мг/кг один раз в сутки) помогает снизить экскрецию оксалатов с мочой.

3) Уратный уролитиазис

a) Необходимо проводить диагностические исследования, чтобы исключить или подтвердить наличие портосистемных шунтов.

b) Аллопуринол (15 мг/кг внутрь каждые 12 часов) назначают далматинам, чтобы снизить продукцию мочевой кислоты.

c) Рекомендована диета с низким содержанием пурина (либо Hill’s u/d, либо изготовленная в домашних условиях).

d) Рекомендовано вводить калия цитрат (40-75 мг/кг внутрь каждые 12 часов), чтобы поддержать pH мочи 7 - 7,5.

e) Очень важна эрадикация уреазопродуцирующих бактерий при наличии инфекции.

4) Цистиновые уролиты

a) Следует избегать подкисления мочи (то есть, скармливать Hill’s u/d).

b) 2-Меркапропропионил глицин (2-МПГ) в дозе 15-25 мг/кг каждые 12 часов в сочетании с диетотерапией может растворять камни в течение 1-3 месяцев.

5) Камни из кальция фосфата

a) Должна корректироваться нижележащая проблема – гиперкальциемия.

6) Силикатные уролиты

a) Медикаментозное растворение невозможно.

b) Избегают диеты с высоким содержанием растительного белка (глютена и сои).

c) Стимулируют потребление воды, чтобы усилить диурез и избежать концентрирования мочи.