Неотложные сердечно-сосудистые состояния 10 страница

C. Так как признаки варьируют и не специфичны, урологические нарушения должны подозреваться у любого пациента в критическом состоянии, так как почти все органы организма могут быть поражены при нарушении функции мочевыводящей системы.

D. Диагностика неотложных урологических состояний проводится комплексно на основании собранной информации, включающей клинические признаки, клинический анамнез, данные физикального исследования, клинико-патологических и визуализирующих процедур.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

A. Катетеризация мочевого пузыря.

1. Показания

a. У всех пациентов, у которых нарушены или могут быть нарушены почечный кровоток или функция почек, необходимо следить за диурезом.

b. Уретральная обструкция.

c. Уретральная травма.

d. Для проведения контрастных исследований уретры или мочевого пузыря.

e. Для получения мочи для анализа.

2. Процедура

a. Уретральный катер устанавливают асептически.

b. Волосы вокруг препуция или вульвы выстригают, а область хирургически обрабатывают.

c. Препуций или преддверие влагалище должны быть промыты разбавленным раствором повидна йодида.

d. Препуций оттягивают и пенис промывают раствором повидона йодида.

e. У самок отверстие уретры должно быть визуализировано с помощью влагалищного зеркала или отоскопа и налобной лампы или фонарика. У самок катетер иногда устанавливают, ведя его по середине вульвы снизу. Пальпация уретрального бугорка рукой в стерильной перчатке (обычно у большинства собак можно воспользоваться указательным пальцем) и проведение катетера вентральней него также помогает установке катетера без прямой визуализации.

f. Используют длинный, мягкий, стерильный катетер. Диаметр следует подбирать в зависимости от размера пациента (собаки: 6-12 Fr, кошки: 3,5 – 5 Fr). У самок используют катетер Фолея.

g. Катетер смазывают стерильным вазелином и вводят до тех пор, пока не появится моча. Слишком сильное проталкивание катетера в мочевой пузырь может травмировать слизистую оболочку, в катетере может образовываться сгусток или он может выйти обратно.

h. После установки катетера на него прикрепляют пластырь в виде бабочки и подшивают к препуцию или половым губам. Если установлен катетер Фолея, баллончик наполняют стерильным солевым раствором, чтобы зафиксировать катетер.

i. Катетер прикрепляют к стерильному мочеприемнику. Вся система должна быть прочно соединена, чтобы не допустить случайного разъединения.

j. Мочеприменик должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря, чтобы моча стекала под силой тяжести и не возникал обратный ток мочи в мочевой пузырь.

k. 3-5 мл 3% перекиси водорода или 0,25 % ускусной кислоты, налитых в мочеприемник, будут предотвращать бактериальный рост.

l. Собирающая трубка должна быть прикреплена к задней ноге (у самок собак или кошек) или животу (у самцов собак), чтобы не допустить натяжения швов. Она должна быть достаточно свободной, чтобы пациент мог свободно двигаться, не задевая систему для сбора мочи, и не вызывая у пациента дискомфорт.

3. Опасения

a. Основное опасение – ятрогенная инфекция мочевыводящей системы.

1) Профилактическое введение антибиотиков нежелательно, так как они могут приводить к появлению устойчивых штаммов бактерий. Также не желательно промывание катетера растворами с антибиотиками.

2) Лучший способ свести к минимуму инфекцию – правильная асептическая установка катетера и правильный уход за ним и системой для сбора мочи, пока они установлены.

3) После удаления катетера проводят культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

b. Травмы или разрыва уретры можно избежать при аккуратной, осторожной технике установки катетера.

B. Контрастная уретрография/цистография

1. Показания

a. Стойкая недиагностированная дизурия, поллакиурия и периодическая хроническая гематурия.

b. Рентгенографические признаки, которые указывают на необходимость контрастной цистографии, включают повышенную или пониженную плотность, которая может быть ассоциирована с мочевым пузырем, мочевым пузырем патологической формы и новообразованиями в заднем отделе брюшной полости, которые могут быть ассоциированы с мочевым пузырем.

c. Наиболее частое показание для проведения контрастной цистографии в неотложной медицине – это оценка целостности (разрыв) мочевого пузыря или уретры.

1) Неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы таза у самцов собак должна наталкивать клинициста на мысль о разрыве мочевого пузыря.

2) Отек задних конечностей с возникновением ямки при надавливании, синяки и изменение цвета кожи предполагают разрыв уретры.

2. Процедура.

a. В идеале животное должно быть выдержано на голодной диете в течение суток или до проведения контрастной цистографии делают очистительную клизму. Это возможно не так важно для первичного обследования целостности мочевого пузыря.

b. Все катетеры, контрастное вещество и оборудование должны быть стерильными, а препуций или преддверие влагалища должны быть подготовлены как при катетеризации уретры.

c. Необходимое оборудование для контрастной цистографии включает уретральный катетер для самцов (соответствующий размерам животного), катетер Фолея с баллончиком (для самок собак), трехходовой кран, адаптер к катетеру для присоединения шприца, катетер tomcat (для кошек) и большой шприц.

1) К отрицательным контрастным веществам относят комнатный воздух, углекислый газ или закись азота.

2) Положительным контрастным веществом может быть любой органический йодид в 20 % растворе йода. Барий НЕ ПОКАЗАН для использования при положительной контрастной цистографии.

d. Всю процедуру проводят на рентгенографическом столе.

e. В уретру вводят катетер, как описано выше (см. Катетеризация мочевого пузыря), и опорожняют мочевой пузырь.

f. Объем контрастного вещества, как правило, составляет 10 мл/кг, но может варьировать от 3,5 до 13.1 мл/кг в зависимости от вида и нижележащего патологического процесса.

1) Введение контрастного вещества следует прекратить, когда мочевой пузырь хорошо прощупывается, но не перерастянут, если контрастное вещество вытекает вокруг катетера или если в шприце чувствуется обратное давление.

2) Мочевой пузырь должен быть достаточно растянут, чтобы выявить вытекания контрастного вещества в брюшную полость из мочевого пузыря, в то же время следят за тем, чтобы не вызвать его разрыв.

g. Двойную контрастную цистографию используют для оценки стенки мочевого пузыря и внутрипросветного дефекта наполнения (до введения контрастного вещества мочевой пузырь должен быть опорожнен).

1) При двойной контрастной цистографии вначале вводят небольшое количество 20 % раствора органического йода.

a)0,5-1,0 мл/кошку.

b)1-3 мл на собаку весом менее 12 кг.

c)3-6 мл на собаку весом более 35 кг.

2) Затем мочевой пузырь расширяют отрицательным контрастным веществом (воздухом, углекислым газом или закисью азота).

h. Для полного обследования мочевого пузыря после введения контрастного вещества получают рентгеновские снимки в четырех проекциях, включая вентродорсальную, боковую, и две косые. При проверке целостности мочевого пузыря многочисленные проекции не нужны.

i. В идеале, если доступна флюороскопия, то при определении целостности мочевого пузыря введение контрастного вещества должно происходить под контролем флюороскопии. Это позволит локализовать место разрыва для оперативного лечения.

3. Осложнения.

a. Газовая эмболия при введении отрицательного контрастного вещества встречается редко, но является серьезным осложнением. Ее можно предотвратить путем использования закиси азота или углекислого газа (эти газы меньше растворимы в плазме) вместо комнатного воздуха. Исследование рекомендуется проводить в левом боковом лежащем положении, чтобы уменьшить вероятность развития фатальной воздушной эмболии. У пациентов, у которых были отмечены эти осложнения, было активное кровотечение из слизистой оболочки мочевого пузыря и считалось, что воздух попал в венозную систему с низким давлением.

b. Могут возникать осложнения схожие с таковыми при введении мочевого катетера.

c. Может возникать разрыв мочевого пузыря вследствие перерастяжения во время введения контрастного вещества.

C. Контрастная уретрография

1. Показания.

a. Схожи с таковыми при контрастной цистографии, а также, для выявления целостности уретры.

2. Процедура

a. Подготовка периуретральной области сходное с таковой при введении мочевого катетера.

b. Кончик уретры вводят в уретру, а затем наружное отверстие уретры сдавливают вокруг мочевого катетера пальцами в стерильных перчатках, чтобы не допустить вытекание контрастного вещества вокруг уретры.

c. Вводят 5 –10 мл 20 % стерильного йодированного положительного контрастного вещества и немедленно получают снимки уретры в конце введения. Одновременная флюороскопия во время введения поможет установить место разрыва уретры. При частичном разрыве уретры, небольшое количество контрастного вещества может попасть в мочевой пузырь, но при полном разрыве, никакого контрастного вещества в мочевой пузырь не попадет.

3. Положительную контрастную уретрографию и цистографию можно сочетать, вначале проводя уретрографию, а затем цистографию.

4. Осложнения

a. Схожи с таковыми при позитивной или негативной контрастной цистографии.

D. Внутривенная урография

1. Показания

a. Для оценки размера, формы и положения почек, мочеточников и мочевого пузыря, когда почки не удается идентифицировать на обзорной рентгенограмме брюшной полости, когда их контуры или строение не возможно полностью определить или если требуется некоторая качественная оценка функции почек.

b. Когда подозревается нарушение целостности мочеточников или возможна обструкция мочеточников.

2. Противопоказания

a. Обезвоженные пациенты.

b. Гиперосмолярный статус.

3. Процедура

a. В идеале, пациент должен быть выдержан на голодной диете в течение суток.

b. За 2 часа до проведения процедуры делают очистительную клизму.

c. Обзорные снимки непосредственно до введения контрастного вещества гарантирует адекватную подготовку пациента.

d. Вводят 800 мг йода/кг веса тела йодированного контрастного вещества через катетер для головной или яремной вены (быстрая болюсная инъекция).

e. Рентгенографию брюшной полости проводят в следующее время после введения вещества:

1) Вентродорсальная проекция: через 5-20 секунд, 5 минут, 20 минут и 40 минут.

2) Боковая проекция: через 5 минут, 40 минут.

3) Косая проекция: через 2-5 минут.

4. Осложнения

a. Измерение относительной плотности мочи в течение суток после введения контрастного вещества может быть не точным, так как оно повышает относительную плотность мочи.

b. Контрастное вещество в моче может влиять на рост патогенных бактерий при культуральном исследовании.

c. У некоторых чувствительных пациентов может возникать гипотензивная реакция на введение.

Необходимо тщательно следить за основными показателями сердечно-сосудистой функции во время и после введения контрастного вещества.

d. После введения контрастного вещества часто наблюдается рвота. Пациент должен быть без намордника.

e. Почечная недостаточность, вызванная введением контрастного вещества отмечена у пациентов с нарушенной функцией почек. После проведения процедуры необходимо назначение форсированного диуреза.

D. Промывание уретры под давлением

1. Показания

a. Для проведения мочевого катетера, когда имеется воспалительная обструкция.

b. Для смещения внутрипросветной уретральной обструкции, например, уролита.

2. Техника

a.Эту процедуру лучше проводить под общей анестезией или седацией. Анестезия также помогает расслабить мышцы уретры, способствуя устранению обструкции или прохождению мочевого катетера.

b. У животных в крайне тяжелом состоянии седация может не потребоваться.

c. Большой полиэтиленовый мочевой катетер подводят к месту обструкции.

d. Шприц на 60 мл наполняют 45 мл стерильного солевого раствора и 15 мл Surgilube и присоединяют к концу установленного мочевого катетера.

e. Затем другой человек ректально вводит палец в печатке и нажимает на уретру, пока катетер проходит над лонным соединением. Иногда при обструкции уретра расширена и легко пальпируется. Уретральные камни могут также пальпироваться, если они скопились от основания кости пениса до мочевого пузыря.

f. Кончик пениса зажимают стерильными марлевыми салфетками большим и указательным пальцем. Катетер удерживают одной рукой, пока другой рукой вводят солевой раствор через 60 мл шприц.

Одновременно ассистент пальцем в прямой кишке нажимает вниз на уретру, как она идет по лонному сращению, полностью закрывая ее.

g. Одновременное введение жидкости и уретральная обструкция будет расширять уретру.

h. Периодически палец, перекрывающий уретру следует отпускать, позволяя жидкости проходить в мочевой пузырь, таким образом, (будем надеяться) смещая уретральные камни.

i. Аккуратные возвратно-поступательные движения катетера с одновременным введением смазывающей смеси должны позволить устранить обструкцию.

j. Вышеописанную процедуру можно повторить несколько раз. Следует избегать перерастяжения мочевого пузыря промывающей жидкостью.

k. Если мочевой пузырь сильно растянут, обратное давление можно устранить, опорожнив его путем цистоцентеза. Для этого используют иглу, кран и удлиняющую трубку. После того этого, ретроградное промывание следует повторить.

l. Другой помогающий способ – попытаться провести мочевой катетер, в момент промывания и расширения уретры.

m. Иногда одновременная установка меньшего по размерам мочевого катетера рядом с первым промывающим катетером позволит пройти меньшему катетеру вокруг обструкции и дренировать мочевой пузырь.

n. После того как катетер установлен, его следует оставить на месте, чтобы не допустить повторной обструкции до проведения цистотомии для удаления камней мочевого пузыря.

F. Цистоцентез

1. Показания

a. Для оценки показателей мочи свободной от контаминации в уретре.

1) Помогает выявить гематурию, пиурию или бактериурию.

b. Для сведения к минимуму ятрогенной бактериальной инфекции мочевого пузыря по сравнению с катетеризацией.

c. Для терапевтической декомпрессии растянутого мочевого пузыря вследствие обструкции уретры, когда другие методы устранить обструкцию уретры оказались не эффективными (см. ниже).

1) Стенка сильно растянутого мочевого пузыря может быть нарушена и легко порвана во время пункции.

d. Для устранения растяжения мочевого пузыря мочой до проведения промывания уретры.

2. Противопоказания

a. Абсцесс простаты, пиометра, нарушения свертываемости.

3. Процедура.

a. Оборудование

1) Диагностический цистоцентез: игла 22 размера (1 – 1,5 дюйма длиной), шприц 2,5 –12 мл.

2) Терапевтический цистоцентез: игла 22 размера (1 – 1,5 дюйма длиной), шприц 20 мл, внутривенные удлиняющие трубки.

b. Место пункции выстригают и обрабатывают по всем правилам асептики.

c. Процедура обычно хорошо переносится и, как правило, седация не требуется.

d. Требуется как минимум два человека, один из которых фиксирует животное, а другой проводит цистоцентез.

e. Цистоцентез можно проводить на стоящем животном, лежащем на спине или на боку.

f. Аккуратно определяют местоположение мочевого пузыря и фиксируют одной рукой. Другой рукой вводят иглу через брюшную стенку в мочевой пузырь.

g. Чаще всего цистоцентез проводят через вентральную стенку мочевого пузыря, хотя пункцию также можно проводить через вентролатеральную и дорсальную стенки.

h. По возможности игла должна входить в мочевой пузырь под косым углом.

i. Пока игла и мочевой пузырь зафиксированы, мочу аккуратно аспирируют в шприц.

j. После того как было получено адекватное количество мочи, аспирацию мочи прекращают и иглу вынимают из мочевого пузыря и брюшной стенки.

k. Для терапевтического цистоцентеза:

1) К 20 мл шприцу присоединяют трехходовой кран, который затем подсоединяют к одному концу внутривенной удлиняющей трубки. К другому концу внутривенной удлиняющей трубки присоединяют иглу для цистоцентеза.

2) Установка иглы такая же как при диагностическом цистоцентезе (см. выше), но в идеале, иглу следует устанавливать рядом с местом перехода мочевого пузыря в уретру, так как мочевой пузырь спадается по мере опорожнения.

3) После того как шприц наполнен, фиксируют мочевой пузырь и иглу, пока из шприца выливают мочу в лоток путем манипуляций с трехходовым краном. После того как шприц опорожнен, из мочевого пузыря повторно аспирирут мочу. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока мочевой пузырь не будет пуст.

4. Осложнения

a. Разрыв мочевого пузыря, пенетрация других структур, кровотечение, перитонит, разнос опухолевых клеток по ходу движения иглы, везикулоперитонеальные фистулы, контаминация пробы мочи кровью и спайки.

G. Перитонеальный диализ

1. Показания

a. Острая почечная недостаточность, не отвечающая на обычное лечение (см. почечную недостаточность), острая декомпенсация хронической почечной недостаточности, дооперативная стабилизация при тяжелой уремии вторичной разрывам мочевыводящих путей и лечение определенных интоксикаций.

1) Диализируемые препараты включают этиленгликоль, метанол, ацетилсалициловую кислоту, амфетамин, аминофиллин, аминогликозиды, цефалоспорины и дифенилгидантоин.

b. Другие показания включают лечение некоторых отравлений (например, этиленгликолем), гиперкалиемию, гиперкальциемию, сильную перегрузку жидкостью и застойную сердечную недостаточность.

c. При тяжелых воспалительных заболеваниях брюшины, таких как панкреатит или бактериальный перитонит иногда полезен перитонеальный диализ.

d. В редких случаях сильной гипотермии, перитонеальный диализ можно использовать для быстрого внутреннего согревания.

2. Противопоказания

a. Травма брюшной стенки, сильный асцит, сильное ожирение, сильное растяжение кишечника и большие новообразования в брюшной полости могут мешать установке катетера и поэтому являются относительными противопоказаниями.

b. Перитонеальный диализ дорогой метод и требует больших финансовых затрат владельцем. Также за животными с установленным катетером для перитонеального диализа должен быть круглосуточный уход и они должны находиться в клинике, где работает персонал , имеющий опыт работы с этим оборудованием.

c. Диафрагмальная грыжа.

d. Недавняя операция на органах брюшной полости – вытекание из разреза по средней линии живота может вести к перитониту, замедлению заживления ран и проникновению диализата в подкожные ткани и мышцы.

3. Процедура

a. Катетеры для перитонеального диализа

1) Дренажные дисковые катетеры (Lifecath или Vetacath, Quinton Instrument Company, Seattle, WA) наиболее эффективные и меньше закупориваются из всех катетеров для перитонеального диализа. Эти катетеры трудно достать и они очень дорогие. Их также следует устанавливать оперативным путем, что может быть недостатком у тяжелых пациентов.

2) Прямой диализный катетер, такой как Parker Peritoneal, или катетер Тенкгоффа (Tenckhoff) (Ash Advantage Peritoneal катетеры для диализа, Medigroup, Aurora IL) устанавливают без операции, но они легче закупориваются, чем дисковые дренажные катетеры. Обструкцию можно уменьшить путем вытягивания сальника через небольшой разрез по средней линии и удаления его части во время установки катетера.

b. Установка катетера

1) Установка прямого диализного катетера четко описана в прилагаемой инструкции к катетеру.

a) Установку проводят с соблюдением правил асептики.

b) Место установки – по средней линии в области вокруг пупка или чуть позади него.

c) Катетер должен быть направлен каудо-дорсально и его кончик должен лежать вентрально между мочевым пузырем и вентральной брюшной стенкой.

d) Катетер следует прочно прикрепить к коже как указано к набору трубок, поставляемому для перитонеального диализа (Baxter Health Corporation, Deerfiel, IL). Все соединения должны быть закрыты стерильной марлей, смоченной в растворе бетадина. Место выхода катетера следует закрыть стерильной марлевой салфеткой, которая смочена в растворе бетадина. Катетер в дальнейшем фиксируют с помощью повязки, наложенной вокруг живота. Эта повязка не должна изгибать или пережимать катетер.

c. Диализные растворы

1) Доступны коммерческие диализные растворы (Dianeal, Baxter Health Care Corp., Renal Division, McGraw Park IL 60015; Impersol, Fresenius USA, Inc., Walnut Creek, CA 94598; Dialyte, McGaw, Inc., Irvine, CA 92713).

2) Растворы преимущественно отличаются по содержанию декстрозы (1,5- 4,25 %) и поэтому осмоляльностью.

3) Диализный раствор также можно приготовить самим, добавив декстрозу к раствору Рингера-лактата; 30 мл 50 % декстрозы добавляют к 1 л раствору Рингера-лактата, в результате чего получают 1,5 % раствор.

a) При использовании этого раствора внимательно следят за уровнем магния в сыворотке, так как он не содержит магний. Его можно добавить в диализный раствор в дозе 20 мг/л.

b) Коммерческие растворы всегда предпочтительней приготовленным самостоятельно из-за возможности инфицирования при неправильной работе во время смешения.

4) Растворы, содержащие 1,5 % декстрозу, как правило, используют для диализа растворенных веществ, тогда как растворы с более высокой концентрацией декстрозы оставляют для диализа пациентов с объемной перегрузкой.

5) В растворы можно добавлять различные электролиты (например, натрий, калий) в зависимости от потребностей пациента.

6) В 2 л диализного раствора дополнительно вводят 1000 единиц гепарина, чтобы предотвратить закупорку отверстий катетера.

7) До введения растворы подогревают до 40 ⁰С.

8) Вводимый объем на одну процедуру обычно составляет 30 – 40 мл/кг.

Расширение живота, комфорт пациента и респираторный статус следует отслеживать и соответственно корректировать объем вводимой жидкости. Этот объем вводят капельно под действием силы тяжести как можно быстрее.

9) Время нахождения раствора в брюшной полости приблизительно 30 минут. Затем его постепенно удаляют.

10) Замена диализата вначале должна происходить постоянно (обычно общая инфузия и время дренирования вместе составляют приблизительно 1 час).

a) Необходимо постоянно вести записи объема введенной и полученной жидкости, так же как и фиксировать вес тела, чтобы избежать гипергидратации или обезвоживания.

b) Если объем полученной жидкости значительно ниже, чем объем введенной жидкости, тогда

i) У животного может быть обезвоживание.

ii) Следует поменять положение животного.

iii) Необходимо промыть катетер.

iv) Может потребоваться увеличить осмоляльность диализата.

11) После того как содержание мочевины и креатинина снижено до приемлемых концентраций (мочевина – 60 – 100, креатинин – 4 - 6, нормальные уровни калия, бикарбоната и фосфора) частоту замены диализата можно уменьшить (обычно до каждых 4 - 6 часов).

12) Следят за гематокритом, общим сухим остатком, глюкозой крови, кислотно-основным балансом и уровнем электролитов в сыворотке, включая натрий, калий, магний и ионизированный кальций. Частоту мониторинга следует корректировать в зависимости от динамики процесса у пациента, но рекомендуется проводить его как минимум один раз в день.

13) Цитологическое исследование получаемого диализного раствора следует проводить ежедневно или через день, для отслеживания инфекций. При наличии инфекции раствор будет мутным.

14) Другие параметры отслеживают в зависимости от цели перитонеального диализа. Например, определяют уровень мочевины и креатинина при лечении уремии; концентрацию этиленгликоля; центральное венозное давление, вес тела и статус гидратации у пациентов с гипергидратацией.

15) Место установки катетера и область вокруг него следует осматривать ежедневно, также как и менять повязки.

16) При работе с диализными растворами или аппаратом необходимо строгое соблюдение правил асептики.

17) Осложнения

a) Закупорка катетера – наиболее часто осложнение

i) Промывают 20 мл гепаринизированного солевого раствора.

ii) Поправляют положение катетера или меняют положение пациента для улучшения дренажа.

iii) Может потребоваться установка нового катетера.

iv) Может потребоваться удаление сальника.

v) В диализный раствор добавляют гепарин в дозе 100-500 Ед/л, чтобы не допустить закупорки катетера фибрином.

b) Разрыв кишечника, мочевого пузыря или сосудов во время установки катетера.

i) До установки диализного катетера опорожняют мочевой пузырь.

c) Вытекание диализата подкожно

i) Коммерческие катетеры имеют дакроновую манжету, которая помогает предотвратить вытекание диализата в перитонеальную полость.

d) Перитонит

i) Поводят культуральные исследования и определение чувствительности к антибиотикам, если жидкость мутная и содержит большое количество нейтрофилов ± бактерии при цитологическом исследовании.

ii) В диализат можно добавить антибиотики– цефалотин 1 г/л и тобрамицин 100 мг/л.

e) Нарушения электролитного баланса

i) В диализную жидкость можно добавить калий, кальций, магний или бикарбонат, если необходимо.

f) Гипергидратация

i) Могут отмечаться повышенное центральное венозное давление, отек, при надавливании которого образуется ямка, плевральный выпот и отек легких.

ii) Используют диализат, содержащий 4,5 % декстрозы, так как гиперосмолярный раствор будет оттягивать свободную жидкость из интерстиция в перитонеальную полость.

g) Гипоальбуминемия

i) Потери альбумина могут возникать при диализе и увеличиваются при перитоните.

ii) Может потребоваться введение плазмы или коллоидных растворов, если уровень альбумина в сыворотке падает ниже 1,5 г/дл.

H. Биопсия почек

1. Показания.

a. Для постановки специфического диагноза и определения прогноза заболевания.

b. Патологическая форма почек.

c. Не диагностированная протеинурия или почечная недостаточность после того как неинвазивные методы диагностики были исчерпаны.

d. Для предсказания возможного течения болезни почек до проведения дорогой и длительной терапии (например, перитонеального диализа).

2. Противопоказания

a. Наличие нарушений свертываемости.

b. Абсцесс почек, когда биопсия может привести к контаминиции брюшной полости.

3. Процедура

a. Тонкоигольная пункция

1) Обычно делают через кожу, особенно у кошек с подозрением на лимфому почек.

2) Тонкоигольная пункция под наблюдением ультразвука безопасней и гарантирует точность установки иглы. Ультразвуковое исследование брюшной полости после пункции позволяет выявить серьезные осложнения, такие как кровотечение или вытекание мочи.

3) Рекомендуется небольшая седация, хотя у некоторых послушных кошек биопсию можно провести без нее.

4) Материалы и инструменты необходимые для пункции включают шприц 10 – 12 мл и иглу 22 размера (1 дюйм длиной= 2,5 см).

5) Исследуемую почку(и) необходимо пропальпировать и зафиксировать непосредственно под брюшной стенкой ближайшей к почке.

6) Шерсть в месте преполагаемой пункции выстригают и обрабатывают по правилам асептики.

7) По возможности иглу следует вводить под углом через кору почек.

8) Насасывание шприцом проводят как при пункции любой плотной структуры (например, лимфатических узлов, новообразований кожи).

9) Делают мазки на предметном стекле и отправляют на цитологический анализ.

10) Этот метод особенно полезен при подозрении на наличие лимфомы почек.

b. Чрескожная биопсия иглой Tru-Cut.

1) Для этой процедуры требуется седация.

2) Обычно ее проводят чрескожно у кошек и маленьких собак, как при тонкоигольной пункции, если почки легко пальпируются и фиксируются.

3) Биопсия иглой Tru-Cut под наблюдением ультразвука безопасней, гарантирует точность установки аспирационной иглы, а также позволяет отслеживать осложнения после проведения биопсии.

4) Альтернативный метод – делают небольшой разрез кожи чуть позади последнего ребра. Затем фиксируют почки и проводят биопсию иглой Tru-Cut.

5) Аспирационную иглу вводят в кору почек под углом, избегая повреждеия почечной артерии и вены.

6) Определенные противопоказания для проведения биопсии иглой Tru-Cut включают пиелонефрит, гидронефроз и сильную азотемию, а также склонность к кровотечениям.

c. Оперативная биопсия почек

1) Наиболее инвазивный, но наиболее продуктивный метод получения тканей почек для биопсии – диагностическая лапаротомия и небольшой клин почечной ткани, полученный оперативным путем. Это позволяет клиницистам провести точную биопсию и получить адекватное количество тканей для гистопатологического исследования.

2) Недостатки – инвазивность и необходимость общей анестезии.

d. Осложнения при биопсии почек

1) Серьезные осложнения встречаются редко.